雙后側入路膝關節鏡手術與傳統開放手術在腘窩囊腫治療中的療效對比

（高州市人民醫院 骨科，廣東 高州 525200）

腘窩囊腫是臨床常見的膝關節周圍囊性病變，多來源于半膜肌-腓腸肌內側頭滑囊，最早由Baker 報道，故又稱為Baker's 囊腫。腘窩囊腫臨床主要表現為膝關節疼痛、腫脹等不適感，在行走或下蹲后癥狀明顯，嚴重時可能影響膝關節功能[1]。根據腘窩囊腫大小的不同，可選擇保守治療或手術治療，既往已有研究[2]報道證實，膝關節開放手術治療可有效治療腘窩囊腫，但仍存在手術切口長、術中出血量多和術后患者疼痛明顯等問題。

近年來，隨著微創內鏡技術的不斷發展，膝關節鏡手術已廣泛應用于半月板損傷、交叉韌帶斷裂等多種膝關節疾病的臨床治療中，不僅取得了良好的治療效果，同時也避免了開放手術帶來的患者創傷大、恢復緩慢等問題[3]。本研究中，筆者將雙后側入路膝關節鏡手術運用于腘窩囊腫的臨床治療中，并與傳統開放手術進行對比，以探討膝關節鏡在腘窩囊腫臨床治療中的應用價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月－2019年1月在本院進行治療的30例腘窩囊腫患者作為研究對象。按照隨機數字表法進行分組，分為實驗組與對照組，每組各15例。納入標準：①年齡18～70歲；②經膝關節磁共振成像確診為腘窩囊腫，且Rauschning-Lindgren分級標準為Ⅱ級或以上；③符合膝關節鏡手術指征。排除標準：①存在半月板損傷、交叉韌帶損傷、骨折和感染等其他膝關節病變者；②存在嚴重心肺功能障礙，或存在其他系統性疾病者；③既往已有膝關節手術史者；④需要急診手術，或病情危重需要搶救的患者；⑤存在精神、認知障礙，不能配合本研究者。本研究獲醫院倫理委員會批準，所有患者均知情，并已簽署知情同意書。如表1 所示，兩組患者性別、年齡、體質指數（body mass index，BMI）、病變部位和Rauschning-Lindgren分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

1.2 方法

1.2.1 術前準備 所有患者入院后均行常規術前檢查，兩組患者術前檢測均未發現手術禁忌證。所有患者均行腰硬聯合麻醉，麻醉后劃線標記重要解剖結構，并于大腿根部采用氣囊止血帶包扎。

1.2.2 實驗組 實驗組患者采用雙后側入路膝關節鏡手術治療。患者取平臥位，常規消毒、鋪巾。常規建立前內、外側入路，置入關節鏡系統，探查膝關節內滑膜、半月板和交叉韌帶等結構。通過前外側入路經過股骨髁間窩，從后交叉韌帶、股骨內側髁和內側半月板后角之間的間隙進入后內側間室，可見后內側關節囊皺襞，通過光源進行定位，以建立后內側觀察入路。然后，從觀察入路置入刨刀，清理關節囊皺襞，顯露腓腸肌內側頭與半膜肌間空隙，可見腘窩囊腫交通孔。將交通棒從后內側入路進入膝關節后內側室，并通過交通孔進入腘窩囊腫內。再置入鏡頭，在直視下建立操作入路，通過操作入路對整個腘窩囊腫的囊壁進行徹底刨除。置入等離子消融刀頭，對出血點進行電凝止血，徹底沖洗、清理關節腔后縫合術口，并用彈性繃帶加壓包扎。

1.2.3 對照組 對照組予以傳統開放手術治療。患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾。腘窩取S 形切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜，顯露囊腫。鈍性分離囊腫壁與周圍組織，探查囊腫蒂部，并用血管鉗予以鉗夾蒂部，用電刀從鉗夾處基底部予以完整切除囊腫，再對殘端進行縫合，結扎徹底，封閉交通孔。徹底沖洗、止血后予以縫合術口，并用彈性繃帶加壓包扎。

1.3 評價指標

①臨床指標：分別記錄兩組患者的手術時間、切口長度、下床活動時間、住院總時間，并利用視覺模擬評分（visual analogues scale，VAS）在術后24 h對患者進行疼痛評分，以評估兩種手術方式的差異；②膝關節功能評分：利用Lysholm評分，在術前1 d及術后7 d 對兩組患者進行膝關節功能評價，從疼痛、穩定度、閉鎖感、腫脹度和跛行情況五個維度出發，評估兩種手術方式對膝關節功能的改善情況；③Rauschning-Lindgren分級：0級為無腫脹、疼痛或活動受限；Ⅰ級為輕度腫脹，劇烈活動后腘窩有緊束感，伴輕度活動受限；Ⅱ級為正常活動后疼痛、腫脹，膝關節活動受限小于20°；Ⅲ級為靜息狀態時存在疼痛、腫脹，或膝關節活動受限大于20°。術后對兩組患者進行Rauschning-Lindgren分級：Ⅰ級或以下則認為治療有效，記錄有效率為0級與Ⅰ級病例數占總病例數的百分比；④復發情況：術后隨訪1年，評估兩組患者腘窩囊腫復發情況。

1.4 統計學方法

用SPSS 17.0 統計軟件對數據進行分析，計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床指標比較

對照組患者手術時間為（67.97±11.62）min，實驗組患者手術時間為（48.24±7.21）min，實驗組手術時間較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05）。在切口長度方面，實驗組患者切口長度為（6.27±0.90）cm，明顯優于對照組患者切口長度（9.23±1.17）cm（P＜0.05）。此外，實驗組患者下床活動時間為（1.04±0.21）d，住院總時間為（4.63± 1.23）d，對照組下床活動時間為（2.86±0.86）d，住院總時間為（7.30±2.51）d，實驗組明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。實驗組患者疼痛VAS評分較對照組明顯降低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table2 Comparison of clinical index between the two groups （±s）

表2 兩組患者臨床指標比較 （±s）Table2 Comparison of clinical index between the two groups （±s）

組別 手術時間/min 切口長度/cm 下床活動時間/d 住院總時間/d VAS評分/分實驗組（n =15） 48.24±7.21 6.27±0.90 1.04±0.21 4.63±1.23 3.27±1.21對照組（n =15） 67.97±11.62 9.23±1.17 2.86±0.86 7.30±2.51 6.72±2.18 t值3.27 2.87 3.56 3.78 3.28 P值0.011 0.022 0.013 0.014 0.010

2.2 兩組患者膝關節功能評分比較

術前兩組患者Lysholm評分差異無統計學意義（P＞0.05）；術后7 d，兩組患者Lysholm評分均較術前明顯升高，實驗組患者Lysholm評分為（88.23±4.27）分，明顯高于對照組（79.27±4.07）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of Lysholm score between the two groups （score，±s）

表3 兩組患者Lysholm評分比較 （分，±s）Table3 Comparison of Lysholm score between the two groups （score，±s）

組別術前術后實驗組（n =15） 54.82±12.65 88.23±4.27對照組（n =15） 52.91±10.86 79.27±4.07 t值0.48 3.25 P值0.791 0.014

2.3 兩組患者Rauschning-Lindgren分級改善情況

術前實驗組患者Rauschning-Lindgren分級Ⅱ級6例、Ⅲ例9例，對照組Ⅱ級5例、Ⅲ例10例，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，實驗組患者Rauschning-Lindgren分級為0級12例、Ⅰ級2例、Ⅱ級1例，有效率為93.3%，對照組患者0級6例、Ⅰ級3例、Ⅱ級6例，有效率為60.0%，實驗組有效率明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療有效率比較Table4 Comparison of effective rate between the two groups

2.4 兩組患者復發情況

術后對兩組患者隨訪1年，隨訪率均為100.0%。通過隨訪，筆者發現實驗組復發1例，對照組復發2例。雖然對照組患者復發例數較實驗組多，但兩者差異無統計學意義（χ2=0.37，P=0.543）。

3 討論

腘窩囊腫又稱為Baker's 囊腫，是臨床常見的膝關節良性疾患，主要由半膜肌-腓腸肌內側頭滑囊膨脹形成，包括原發性和繼發性兩類[2]。腘窩囊腫發病機制較為復雜，當前主要認為是由膝關節內“單向閥門機制”所引起，與膝關節損傷等多種因素密切相關。腘窩囊腫臨床主要表現為腘窩部位腫塊，可合并膝關節疼痛、腫脹等不適感，且在活動后癥狀明顯，嚴重時可影響膝關節活動范圍與功能。腘窩囊腫的治療方法主要根據囊腫大小及其對膝關節功能的影響進行選擇，若囊腫較小且不影響膝關節功能，則主要采用保守治療；若保守治療無效或囊腫較大影響膝關節功能，則需要手術治療。傳統的開放手術雖在腘窩囊腫治療中有較好效果，但需在腘窩處做S 形切口，手術創傷大、術中出血多，導致患者術后恢復時間長，且部分患者術后切口局部發生瘢痕粘連，不僅影響了患者的腿部美觀，還影響了膝關節的屈伸功能[4]。因此，臨床急需對腘窩囊腫的治療做進一步探索，以求更加微創、有效的臨床治療方法。

隨著外科技術的發展與微創技術的進步，創傷小、康復快不僅是醫生追求的目標，也是患者的需求[5]。近年來，內鏡技術已成為外科手術中不可或缺的重要技術，而關節鏡則是其中最具有代表性的重要技術之一。關節鏡現已應用于膝關節、肩關節和踝關節等骨科疾病的臨床診療中，取得了良好的臨床效果，其中以膝關節鏡的開展與應用最為廣泛[6-8]。目前，已有學者將膝關節鏡手術應用于腘窩囊腫的治療中。胡通洲等[9]應用雙后內側入路膝關節鏡手術治療102例腘窩囊腫患者，擴大腘窩囊腫與膝關節腔之間的交通孔，并切除囊腫內壁，取得了良好的治療效果，然而該報道并未將傳統開放手術與關節鏡手術進行對比。關節鏡手術治療腘窩囊腫的臨床效果是否優于傳統開放手術治療，現在仍有爭議。

為了對比傳統開放手術與雙后側入路膝關節鏡手術在腘窩囊腫中的治療效果，筆者在本研究中納入30例腘窩囊腫患者來進行研究。本研究中，采用雙后側入路膝關節鏡手術的實驗組患者，手術時間較采用傳統開放手術的對照組明顯縮短。此外，實驗組患者的切口長度、術后下地活動時間和住院總時間均明顯優于對照組。提示雙后側入路膝關節鏡手術的創傷明顯減小、患者術后恢復明顯加快，符合當前外科術后快速康復的理念。疼痛程度也是評估患者術后康復的重要指標，筆者發現，實驗組患者術后疼痛評分也較對照組明顯降低，進一步提示：雙后側入路膝關節鏡手術在腘窩囊腫治療中具有創傷小、減輕術后疼痛的等優勢。

除了手術創傷與患者恢復速度，治療效果與復發率也是評估手術方式是否有效的重要指標。Lysholm評分是評估膝關節功能的重要指標[10]。筆者對兩組患者術前與術后的Lysholm評分進行比較，發現兩種手術方式均能改善患者的膝關節功能，但雙后側入路膝關節鏡手術對膝關節功能改善的程度明顯優于傳統開放手術，提示雙后側入路膝關節鏡手術對腘窩囊腫的臨床療效明顯優于傳統開放手術。Rauschning-Lindgren分級是腘窩囊腫的重要分級標準，Ⅱ級或Ⅲ級腘窩囊腫則認為是較為嚴重的腘窩囊腫[11]。本研究中，術前兩組患者均為Ⅱ級或以上，經過治療后，實驗組改善為0級或Ⅰ級的有效率明顯優于對照組，這與Lysholm評分一致，進一步證實：雙后側入路膝關節鏡手術可有效應用于腘窩囊腫患者的臨床治療。此外，術后隨訪1年發現，雖然實驗組患者復發例數少于對照組，但兩組差異無統計學意義，這可能與本研究納入病例數較少有關。雙后側入路膝關節鏡手術是否有助于減少腘窩囊腫的復發率，仍需在未來的研究中進一步證實。

膝關節鏡的手術方式有多種入路，本研究選擇后側入路建立觀察通道與操作通道，主要是由于前方入路需通過狹窄的髁間窩進入膝關節后內側間室，該入路存在視野盲區，無法完整看到囊壁與囊底，且操作空間受限，會增加血管、神經的損傷風險。而通過后側入路進行手術，可以直接進入腘窩囊腫內進行觀察，并徹底切除囊腫壁，還可對囊腫內口處的活瓣進行切除，從而提高腘窩囊腫的治療效果，減少復發率與手術并發癥發生率[12]。

筆者認為，雙后側入路膝關節鏡手術治療腘窩囊腫需對手術要點進行關注。首先，術者需準確定位單向閥門活瓣的位置，并對其切除，對腘窩囊腫的致病因素進行徹底治療；其次，在觀察通路直視下，需對囊腫壁完整刨除，特別是有分隔的囊腫更應徹底切除，以減少復發率；第三，后側入路由于血管神經束存在，所有操作需在觀察通道的直視下進行，以防止血管神經損傷。

綜上所述，雙后側入路膝關節鏡手術可用于腘窩囊腫的臨床治療，具有手術創傷小、患者恢復快和臨床療效好等特點。然而，雙后側入路膝關節鏡手術是否能減少腘窩囊腫的復發率、前方入路與后方入路在腘窩囊腫治療中孰優孰劣等問題，仍需要在未來的研究中進一步證實。