經臍部單一切口腹腔鏡聯合疝氣針治療精索靜脈曲張的臨床療效觀察

（河北大學附屬醫院 泌尿外科，河北 保定 071000）

精索靜脈曲張是常見的泌尿生殖系統先天性畸形，好發于青壯年，主要引起患者活動時局部墜脹疼痛以及不育癥。臨床治療方法主要采用精索靜脈高位結扎術，隨著微創技術的發展及人們審美觀念的日益提升，在療效肯定的前提下，要求體表切開越來越小，甚至無切口。筆者采用經臍部單一切口聯合疝氣針行腹腔鏡精索靜脈高位結扎，手術效果滿意，術后臍部切口瘢痕被臍環掩蓋，疝氣針穿刺部位無明顯瘢痕，美觀實用。現將該技術報道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共200例患者，年齡15～38歲，平均26.5歲；左側170例，雙側30例；病史3～18個月，平均9個月。局部癥狀明顯者118例，包括陰囊下墜感，站立行走時加重，平臥休息后減輕。82例患者以不育癥或精液質量差、精子成活率低或精子活動力A+B級明顯降低而行精索靜脈超聲發現，無局部癥狀。體檢陰囊內可觸及成串、成團或蚯蚓樣扭曲擴張的蔓狀精索靜脈叢。曲張程度：Ⅰ度37例，Ⅱ度73例，Ⅲ度49例，Ⅳ度41例。彩色多普勒檢查，均顯示精索靜脈擴張，反流時間大于2 s。

1.2 術前準備

患者術前均行血尿常規、血生化及凝血檢查，行精索靜脈超聲檢查明確診斷。以不育癥就診患者行精液常規檢查，了解精子活力及畸形情況。

1.3 手術方法

患者在全身麻醉下進行。取平臥位，經臍左右側緣分別建立1個5 mm Trocar通道，建立氣腹（壓力10 mmHg）；然后置入腹腔器械，透過腹膜辨認藍色精索靜脈（附圖A）、輸精管于內環口稍上方行向內下前列腺后方精囊處。于左側內環口體表投影處作一小切口，穿刺置入帶4 號絲線的穿刺針進入腹腔（附圖B），與分離鉗協作于內環口上方約6 cm處穿刺進入腹膜。再鈍性分離左側精索（附圖C），牽拉左側睪丸，證實左側精索無誤。將其游離，遠離輸精管反折4 號絲線雙重結扎精索靜脈（附圖D），查無其余曲張靜脈殘留，切口內無活動性出血（附圖E），核對器械、紗布無誤，退出穿刺針，關閉氣腹，排氣后退出腹腔鏡及Trocar，4-0 可吸收線間斷縫合皮下組織，生物膠粘合皮緣，外敷輔料。術畢腹壁外觀見附圖F。

附圖 經臍部單切口聯合疝氣針行腹腔鏡精索靜脈高位結扎Attached fig.Laparoscopic single-incision combined with hernia needle in the treatment of varicocele

2 結果

所有患者均Ⅰ期手術成功，手術時間（20± 5）min，出血量（10±2）ml，術后第2天出院，平均住院時間2 d。術后無明顯疼痛、發熱發生。術后1個月復查，隨訪6～12個月，無明顯手術并發癥發生，局部疼痛墜脹不適患者緩解率97.0%；不育癥精液質量差患者，畸形率手術前后改善24.0%，精子活力提升20.0%，精子密度提升12.0%。

3 討論

精索靜脈曲張是男性常見的先天性畸形，是男性常見不育原因，15～19歲患者中大約有15%的發病率[1]，其中85%患者能夠做父親[2]。手術治療精索靜脈的主要目的是減輕疼痛癥狀和防治睪丸營養性萎縮[3]。精液分析是評估生育能力的生物學因素[4]。精索靜脈曲張對精液質量及成年男性不育癥具有顯著的影響[5]，但尚不明對青春期男性患者的治療是否能夠改善精液質量及促進生育。

在無癥狀青少年、無隱睪病史及雙側睪丸體積正常的精液質量差的患者中，82%行精索靜脈高位結扎后可使精液質量得到改善[6]。另有報道[3]指出，精索靜脈高位結扎可使55%精液質量差的無癥狀患者精液質量正常化。

但是，對于同時有隱睪病史的患者，暫無明顯的治療效果。這證實：在青少年期實施精索靜脈高位結扎可改善不育癥的潛在危險因素。

精索靜脈高位結扎、改善精液質量和生育的關系尚存在爭議。有系統評價、綜述以及Meta分析等對精索靜脈結扎的治療效果產生懷疑[7]。但也有研究[8]認為，該手術對于改善精液質量和妊娠率具有明顯的優勢。曹志彬等[9]認為，腹腔鏡精索靜脈高位結扎具有創傷小、恢復快和結扎徹底等優勢。

精索靜脈高位結扎手術經歷了開放手術、顯微鏡手術和腹腔鏡手術的改進過程。開放手術及腹腔鏡手術均為集束結扎。顯微鏡手術在開放手術基礎之上，將精索暴露于切口外后，利用顯微鏡技術將曲張的精索靜脈結扎，保留了淋巴管、正常的精索及睪丸動脈。其長期效果與集束結扎手術類似，但顯微鏡手術學習曲線長，儀器昂貴，術后局部瘢痕明顯，影響美觀。開放手術和顯微鏡手術的結扎部位一般位于腹股溝區，蔓狀靜脈叢越接近睪丸分支越多[10]，故漏扎概率增加。

腹腔鏡精索靜脈高位結扎術的結扎部位一般位于輸精管反折以上，分支少，漏扎概率較低。傳統的腹腔鏡手術包括三孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎及經臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結扎，各有優缺點：三孔腹腔鏡手術簡單，操作便利，對于肥胖患者也能夠輕松勝任，但手術瘢痕多，外觀不美觀；經臍單孔腹腔鏡術后僅遺留臍部瘢痕，外觀美觀，但因為單孔器械杠桿作用，使操作費力，手術時間長，臍部手術切口大，術后愈合慢。

疝氣針是一種末端帶孔的針型器械，主要設計應用于小兒疝氣的手術治療。筆者將其利用于精索靜脈曲張的腹腔鏡手術治療中，取得了不錯的效果。此手術方式的優點在于：在臍部切口置入鏡體及分離鉗，因置入器械少，臍部切口小，術后愈合快，無明顯瘢痕，疝氣針置入部位位于內環口體表投影處，疝氣針纖細，術后不留瘢痕，因疝氣針置入位置遠離臍部Trocar，故術中分離、打結等操作干擾較小，手術簡單、靈活。

對于此術式，筆者體會如下：①更加微創，僅于臍部小切口放置腹腔鏡及分離鉗，避免了單孔腹腔鏡建立通道對臍部的損傷，日后臍部滲出、感染概率明顯降低；②于下腹部應用疝氣針替代Trocar，針孔更小，損傷小，術后無明顯瘢痕，更符合微創理念；③結扎部位遠離輸精管反折部位，以免損傷輸精管，造成不育。

綜上所述，經臍部單一切口腹腔鏡聯合疝氣針治療精索靜脈曲張，手術操作簡單，手術時間短，并發癥少，術后恢復快，無明顯體表手術瘢痕，更加符合微創的手術理念，是一種較為理想的治療方式。