早期近端胃癌行腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通路吻合術的短期手術療效觀察*

（麗水市中心醫院 胃腸外科，浙江 麗水 323000）

我國癌癥登記中心的最新統計數據顯示，每年有約41萬的新發胃癌病例，而每年的死亡病例數約為29萬[1]。因人們健康意識的提高、消化道內鏡檢查的廣泛普及以及醫療診斷技術的不斷進步，早期胃癌的檢出率在逐年上升。而對于早期胃癌的治療，醫患雙方都希望尋求一個既能徹底切除腫瘤又能減少手術創傷、減輕術后并發癥、最大程度地保留胃的消化及分泌胃激素的功能、并能加速患者術后康復的手術方式，從而更好地改善患者的生活質量。傳統上，臨床習慣于采用全胃切除術對早期胃癌患者進行治療，但早期胃癌往往病灶局限，全胃切除雖然能夠有效抑制病灶擴大，但同時也破壞了患者正常的消化道解剖結構及遠端胃的正常生理功能，十分不利于患者術后生活質量的提高。而對于大部分早期胃癌患者，根治性手術具有良好的治療效果，其5年生存率在90%以上。因此，如何在達到腫瘤根治的前提下，盡可能多地保留患者胃的正常生理功能來提高患者術后的生活質量，成為了臨床研究的重點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月－2018年5月麗水市中心醫院胃腸外科收治的經胃鏡檢查、病理確診為早期近端胃癌的患者29例。同時選取29例本院自2015年6月以來，行全胃切除Roux-en-Y消化道重建術的早期近端胃癌患者做為對照組。對照組患者的年齡、性別、合并癥、體質指數（body mass index，BMI）、腫瘤大小、腫瘤類型、腫瘤位置和TNM分期，均符合實驗組病例。首先，腫瘤的位置、大小及TNM分期相匹配，其次，腫瘤類型與合并癥相匹配，并且選擇最適合于實驗組患者的人口統計學信息。收集患者臨床病理特征資料及圍術期相關的數據，患者胃癌病理分期按照美國癌癥聯合委員會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）及國際抗癌聯盟（Union for International Cancer Control，UICC）第8次修訂的TNM分期標準[2]。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較Table1 Comparison of preoperative data between the two groups

1.2 納入和排除標準

①納入標準：結合臨床、CT檢查報告，臨床分期為Ⅰ期的食管胃結合部癌及胃體高位癌者，食管胃結合部癌內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）后殘留或可疑殘留患者；②排除標準：伴有高齡、嚴重心、肺、肝和腎功能障礙等禁忌證的患者。與患者溝通并取得患者同意后，予以行腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合術，患者家屬均簽署知情同意書。

1.3 外科手術

1.3.1 術前準備 本組手術均由同一組手術醫師完成。兩組患者行常規圍術期準備。患者全身麻醉后平臥體位，雙腿分開。術者站在患者左側，一助站在患者右側，扶鏡手站在患者兩腿之間。建立氣腹并維持壓力（13 mmHg），3 孔法置入Trocar進行腹腔鏡探查。在肉眼確定無播散轉移之后，采用5 孔法進行腹腔鏡手術。

1.3.2 近端胃切除雙通道吻合術 提起大網膜，切開胃結腸韌帶，向左至脾曲，離斷結扎胃網膜左血管，向右至肝曲，保留胃網膜右血管，弓外結扎至預計切除線，剝離橫結腸系膜前頁至胰腺下緣，保護橫結腸中血管，剝離胰腺包膜到向上緣。切開胰腺上緣，顯露脾動脈，直到脾窩，繼續向上切斷脾胃韌帶，根部離斷結扎胃短血管。暴露賁門，沿肝下緣切開小網膜，保留迷走神經肝支，向上切開食道賁門右側腹膜，再切開左側腹膜，清掃第2組淋巴結，切斷迷走神經，離斷結扎左膈下血管胃分支，游離食道下段。提起胃體，在胰腺上緣分離暴露胃左動、靜脈，在血管根部清掃第7、8組淋巴結，根部離斷結扎胃左動靜脈，近心端用可吸收夾，向上清掃1、3組淋巴結。游離遠側胃小彎至預計切除線，保留胃右血管。至此，近端胃已完全游離。予以切割閉合器離斷預計切除近端胃大部，保留遠端30%～40%胃。放氣后，取劍突下正中切口6 cm進腹，在賁門上3 cm用氣管鉗和荷包鉗，切斷食道，移除標本。吻合器抵針座置入食道，收緊荷包。將空腸提起，距屈氏韌帶20 cm處予以腸鉗切斷，遠端空腸用25 號吻合器行空腸食道吻合，檢查吻合滿意，空腸殘端用切割閉合器切斷關閉，外加漿肌層縫合包埋。將空腸近側斷端與遠端空腸（距食道空腸吻合口40 cm處）用3-0 薇橋可吸收線連續縫合，行端側吻合，外加漿肌層間斷縫合，近端空腸（距食道空腸吻合口15 cm處）與殘胃大彎用3-0 薇喬線行側側吻合，外加漿肌層縫合，關閉系膜裂孔。

1.3.3 全胃切除Roux-en-Y消化道重建術 提起大網膜，超聲刀切開胃結腸韌帶，向左至脾曲，不吸收夾夾閉離斷胃網膜左血管，向右至肝曲，剝離橫結腸系膜前葉至胰腺下緣。繼續剝離胰腺包膜至其上緣，提起胃體，離斷結扎胃網膜右血管，清掃第5、6組淋巴結，游離十二指腸球部，繼續向上游離十二指腸后壁，沿肝固有動脈清掃第12a組淋巴結，顯露肝總動脈下緣，分離周圍脂肪組織，顯露胃左血管及腹腔干，分別清掃周圍第7、8、9組淋巴結，根部不吸收夾夾閉離斷胃左動靜脈。將胃下拉，近肝下緣無血管區切開小網膜，向下沿肝十二指腸韌帶清掃12組淋巴結。在幽門下3 cm 離斷十二指腸。超聲刀分離切斷脾胃韌帶，沿左肝下緣剪開小網膜，切口至賁門前腹膜，離斷迷走神經前后支，游離食道下段5 cm。取劍突下正中切口8 cm進腹，在賁門上4 cm處予以荷包鉗，在賁門上3 cm處予以氣管鉗，切斷，移去標本。碘伏消毒斷端，斷端穿過荷包線，鼠齒鉗提起食管下緣，將吻合器的抵針座置入食管，收緊荷包、打結。在屈氏韌帶下15 cm處切開腸系膜，切斷結扎相應血管弓，切斷空腸。遠端碘伏消毒，在遠端空腸置入吻合器約4 cm，在對系膜側旋出中心桿，與食管抵針座銜接，旋緊，檢查吻合處光滑，關閉斷端腸管并荷包包埋。在吻合口下40 cm處切開空腸3 cm，與近端空腸行端側吻合，用3-0 薇喬可吸收線連續縫合，外加漿肌層間斷縫合，檢查吻合滿意，關閉系膜裂孔。

1.4 觀察指標

患者的臨床病理特征包括：年齡、性別、BMI、合并癥、TNM分期、腫瘤大小。手術結果的參數包括：手術時間、術中失血量、清掃到的淋巴結數目、并發癥、首次排氣時間、首次進食時間和術后住院時間。術后并發癥根據Clavien-Dindo 手術并發癥分級系統定義和分級。對術前、術后1、4和7 d的白細胞計數、中性粒細胞計數、C 反應蛋白（c-reactive protien，CRP）水平，以及患者術后1、2和3個月的血紅蛋白和白蛋白等實驗室指標進行分析，對比患者術后1、2和3個月體重與術前體重變化的情況，比較兩組患者術后炎癥反應及營養情況。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料采用百分率表示，統計分析采用t檢驗、χ2檢驗或Fisher 確切概率檢驗法，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

兩組患者手術時間[（231.47±34.38）和（193.43± 39.73）min，P=0.463]、術中出血量[（83.13±34.03）和（95.53±53.41）ml，P=0.464]比較，差異無統計學意義。淋巴結清掃量雙通道組（16.73±5.68）枚少于全胃切除組（21.43±4.09）枚，差異有統計學意義（P=0.023）；術后肛門首次排氣時間、首次進食時間及術后住院時間比較，兩組差異均無統計學意義；兩組患者均無中轉開腹例數和術中并發癥。見表2。

2.2 兩組患者術后并發癥發生率和圍術期炎癥反應比較

兩組患者均無吻合口瘺、吻合口出血、反流性食管炎、切口感染和淋巴瘺的記錄；術后總體并發癥發生率和圍術期炎癥反應參數方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表3和4。

2.3 兩組患者術后隨訪情況比較

兩組患者術后體重均較術前下降，其中全胃切除組患者術后體重下降較雙通道組患者下降更高，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者血紅蛋白術前及術后1個月比較，差異無統計學意義；術后2和3個月雙通道組血紅蛋白量較全胃切除組高，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；術前、術后1和2個月，兩組患者的血清白蛋白量比較，差異無統計學意義；術后3個月雙通道組患者的血清白蛋白量（41.45±3.68）g/L 比全胃切除組（38.45± 4.96）g/L 明顯高，兩組比較，差異有統計學意義（P=0.035）。見表5。

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術情況比較 （±s）Table2 Comparison of surgical conditions between the two groups （±s）

組別 手術時間/min術中出血量/ml 淋巴結清掃量/枚 肛門首次排氣時間/d 首次進食時間/d術后住院時間/d雙通道組（n =29） 231.47±34.38 83.13±34.03 16.73±5.68 2.78±0.54 2.37±0.43 14.83±4.73全胃組（n =29） 193.43±39.73 95.53±53.41 21.43±4.09 3.07±0.98 3.43±0.93 10.58±3.78 t值4.33 0.66 0.44 0.23 0.52 2.48 P值0.463 0.464 0.023 0.543 0.431 0.548

表3 兩組患者術后并發癥情況比較例Table3 Comparison of surgical complications between the two groups n

表4 兩組患者圍手術期炎癥標志物比較 （±s）Table4 Comparison of perioperative inflammatory markers between the two groups （±s）

表4 兩組患者圍手術期炎癥標志物比較 （±s）Table4 Comparison of perioperative inflammatory markers between the two groups （±s）

組別白細胞計數/（109/L）術前術后1 d術后4 d術后7 d雙通道組（n =29） 6.33±1.45 14.60±3.42 11.38±3.37 7.40±1.86全胃組（n =29） 6.71±1.58 15.08±3.45 14.23±3.15 7.63±3.00 t值0.37 1.33 4.33 0.88 P值0.856 0.624 0.317 0.673組別中性粒細胞計數/%術前術后1 d術后4 d術后7 d雙通道組（n =29） 57.73±9.98 88.80±5.91 74.03±9.48 58.56±11.34全胃組（n =29） 56.68±11.47 87.73±5.63 74.77±9.48 65.18±13.63 t值3.98 8.77 2.36 7.73 P值0.690 0.463 0.735 0.387組別CRP/（mg/L）術前術后1 d術后4 d術后7 d雙通道組（n =29） 5.73±3.54 146.83±48.84 54.37±30.06 15.57±7.49全胃組（n =29） 4.78±1.56 137.35±56.85 58.32±32.83 14.20±9.24 t值0.88 1.33 3.00 0.60 P值0.238 0.136 0.613 0.315

表5 兩組患者術后隨訪情況比較 （±s）Table5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups （±s）

表5 兩組患者術后隨訪情況比較 （±s）Table5 Comparison of postoperative follow-up between the two groups （±s）

組別血紅蛋白/（g/L）術前術后1個月術后2個月術后3個月雙通道組（n =29） 133.03±15.58 113.67±13.78 113.58±12.97 108.58±13.65全胃組（n =29） 132.25±13.95 109.50±14.00 106.35±6.70 104.65±7.75 t值16.33 9.07 4.22 0.99 P值0.348 0.397 0.031 0.004組別白蛋白/（g/L）術前術后1個月術后2個月術后3個月雙通道組（n =29） 42.45±6.58 36.43±3.26 41.76±3.34 41.45±3.68全胃組（n =29） 45.35±6.83 36.35±3.78 39.65±3.87 38.45±4.96 t值0.77 3.99 4.78 1.07 P值0.740 0.158 0.152 0.035組別體重較術前減少情況/%術后1個月術后2個月術后3個月雙通道組（n =29） 8.73±3.61 7.03±2.26 7.35±3.57全胃組（n =29） 12.74±2.90 14.57±4.65 13.40±3.63 t值0.53 1.89 1.00 P值0.009 0.003 0.001

3 討論

在臨床工作中，外科醫生對于早期近端胃癌的手術方式往往面臨兩難的選擇，這也是當下研究的熱點，近端胃切除、食管殘胃吻合術，優點是操作簡單，符合人的正常生理，但因該術式破壞了下段食管括約肌和賁門結構，術后易出現反酸、燒心等反流性食管炎癥狀，將嚴重影響患者的生活質量，使得該術式在臨床工作中應用較少。而全胃切除、食管空腸Roux-en-Y 吻合術，因其完全切除整個胃，失去了胃的內分泌功能，導致術后易出現慢性營養不良和貧血等并發癥。早期胃癌患者，病變往往較局限，術中除局部的淋巴結清掃外，切除腫瘤邊緣近、遠端3 cm 即可達到根治性切除的目的，行全胃切除破壞了遠端胃的正常生理功能，術后往往并發體重下降、嚴重貧血及營養吸收障礙，嚴重影響患者的生活質量，且患者本身也大多希望能保留部分胃組織。日本的JCOG 1401 研究結果證實：對于臨床Ⅰ期的近端胃癌患者，腹腔鏡輔助全胃或近端胃切除手術均是安全可行的[3]。

AIKOU等[4]在1988年首先報道了在近端胃切除后消化道重建中應用雙通路吻合的方式，并取得了良好效果。顧名思義，雙通路吻合保留了食管空腸通路和十二指腸通路，較全胃切除、食管空腸Roux-en-Y吻合更接近消化道的正常生理結構，保留的遠端殘胃可以增加患者術后的進食量，減少貧血及營養不良的發生；保留胃竇的間置空腸雙通路術式，因殘胃有一定儲袋作用，且進食具備雙通道路徑，能較好地預防反流性食管炎和傾倒綜合征；保留十二指腸路徑，能有效刺激膽汁分泌，降低膽結石的發生率；保留胃竇的殘胃，就保留了大部分胃內分泌及消化液分泌功能，降低了貧血、缺鈣等遠期并發癥發生，改善患者的生活質量，而且手術重建術式結構簡單，操作難度小，是胃上部癌根治術較為理想的消化道重建方式。NOMURA等[5]的研究顯示，雙通路吻合術式的患者餐后血糖及胰島素分泌更加平穩，提示糖耐量異常的患者更加適合雙通路術式，可以為伴有糖耐量異常的胃癌患者提供更加個體化的選擇。NAKAMURA等[6]的研究表明，近端胃切除雙通路手術與傳統的近端胃切除食管殘胃吻合術相比，可大大減少術后反流性食管炎的發生率。近年來，隨著技術的發展，越來越多日本和韓國專家報道了近端胃切除雙通道重建手術，且對術式進行改良，使得該手術方式更加簡單易行，有效地降低了并發癥的發生率，相關的臨床研究也在開展中[7-8]。

本研究選取一組年齡、性別、腫瘤特征和TNM分期與雙通道組一致的全胃切除Roux-en-Y消化道重建術患者隊列作為對照組，盡量減少預先處理因素的影響。因此，兩組患者的基線特征差異無統計學意義。筆者認為，這種統計方法提高了根據手術方式對短期結果進行比較的準確性。

本研究中，兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門首次排氣時間、術后首次進食時間及術后住院時間兩組比較，差異均無統計學意義，而淋巴結清掃量雙通道組少于全胃切除組，兩組比較，差異有統計學意義，而雙通道組淋巴結清掃量較少的原因是：保留遠端胃的術式，未進行第5組和第6組淋巴結的清掃。有研究[9]表明，早期近端胃癌中未發現第5組和第6組淋巴結轉移，說明早期近端胃癌第5組和第6組淋巴結轉移率極低。故筆者考慮，雙通道術式不會增加遠期腫瘤復發的概率，同時也需要在后續的研究工作中進一步的觀察及證實。

雙通道術式的吻合口較全胃切除、食管空腸Roux-en-Y 吻合術多一個，理論上增加了吻合口相關并發癥的風險。本研究中，雙通道組有1例吻合口狹窄患者，但該狹窄吻合口為食道空腸吻合口，考慮與雙通道吻合無相關性，且兩組患者均無吻合口出血及吻合口瘺的發生，這可能與現今吻合器械及吻合技術的進步有關。雙通道組有1例患者發生胃癱，這與保留殘胃有相關性，但因雙通道術式同時存在食管空腸路徑，胃癱時食物仍可通過空腸通路，對患者術后進食影響較小，且胃癱的遠期療效均較為理想。同時，兩組患者均無反流性食管炎、切口感染及淋巴瘺的發生。兩組患者術后總體并發癥的發生率比較，差異無統計學意義。這說明近端胃切除雙通道吻合術式并不增加術后總體并發癥的發生率。比較兩組患者圍術期白細胞、中性粒細胞及CRP的變化情況，差異無統計學意義，說明兩種術式對患者圍術期炎癥反應的影響無明顯差異。

而在術后的隨訪過程中，筆者發現，近端胃切除雙通道吻合術患者近期生活滿意度比全胃切除 Roux-en-Y消化道重建術患者更高，術后體重下降也比全胃切除組較少，與AHN等[10]報道的雙通道組術后6個月的體重減輕5.9%，而全胃切除術的患者體重下降高達16.0%的結果一致。這可能與保留胃竇的間置空腸雙通路術式有關，因殘胃有一定儲袋作用，致使患者的單次進食量增加，且保留的空腸殘胃通路更接近人體正常的生理通道，同時，保留遠端胃的事實可能對于術后患者的生活也存在積極的心理暗示。隨訪還發現，在術前、術后1 及2個月，兩組患者的血清白蛋白量比較，差異無統計學意義；術后3個月雙通道組患者的血清白蛋白量比全胃切除組高。兩組患者血紅蛋白情況，在術前及術后1個月差異無統計學意義，術后2和術后3個月隨訪結果顯示，雙通道組血紅蛋白量比全胃切除組高；說明保留遠端胃的近端胃切除雙通道吻合術較全胃切除術對于減少患者貧血及營養不良的發生確有作用。

綜上所述，早期近端胃癌行腹腔鏡輔助下近端胃切除雙通道吻合術有較好的可行性和安全性，近期療效滿意，與全胃切除組對比，雙通路術式在并不增加圍術期并發癥發生率的前提下，為早期近端胃癌患者提供了一個集微創與改善術后生活質量于一體的方法，使患者術后營養狀況更好，術后體重下降率更低，這與我國其他幾位學者[11-13]的研究結果一致。本研究有一定的局限性：這是一個回顧性研究，兩組比較采用的資料有限；研究規模較小且時間較短。但本文是由一個匹配的隊列設計的，選擇的患者年齡、性別、BMI、合并癥和腫瘤特征均相匹配，筆者希望這種選擇能因指標差異小而有所補償。同時，對于該術式的進一步效果觀察，將在今后的工作中加大樣本量，并繼續對患者進行更加長期的隨訪，以獲得更加準確且有力的證據，來了解近端胃切除雙通路吻合術在臨床中的可行性及安全性。在我國的早期胃癌診斷率逐步上升的趨勢下，必須盡早去了解、學習和開展這些相關技術，用來更好地造福患者。