婦幼感染中金黃色葡萄球菌的耐藥性與抗菌藥物相關性分析*

屠銀芳，付 燕，朱 燕，袁 勇，王衛(wèi)華，李心怡

（云南省昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細菌的耐藥性問題愈加嚴峻，細菌耐藥速度遠超新抗菌藥物的研發(fā)速度，若不采取有效措施，人類將無抗菌藥物可用［1］。嬰幼兒和孕產婦為特殊人群，抗菌藥物的選擇范圍也相對較小，其合理用藥顯得尤為重要。金黃色葡萄球菌是院內感染和社區(qū)感染的常見病菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和產β-內酰胺酶（產β-Lac）金黃色葡萄球菌，也在婦幼感染的耐藥菌中占較大比例。本研究中分析了金黃色葡萄球菌的分布和耐藥情況，結合同期抗菌藥物的使用進行分析，探討抗菌藥物使用對耐藥性的影響，為抗菌藥物合理使用和抗感染治療提供參考。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象：收集醫(yī)院2015 年至2018 年兒科、新生兒科、婦科、產科的感染病例中檢出耐金黃色葡萄球菌的耐藥菌報告和藥物敏感性試驗（簡稱藥敏試驗）結果，同一患者重復送檢以第一次陽性結果為準。

判定標準：藥敏試驗結果判定標準參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）M100-S26（2016）藥敏試驗指南。MRSA 判定依據(jù)為，對于金黃色葡萄球菌，頭孢西丁最低抑菌濃度（MIC）≥8 mg / L 或苯唑西林MIC≥4 mg/L。

1.2 方法

臨床醫(yī)護人員按規(guī)范操作采集試驗標本，及時密封并送至醫(yī)院微生物實驗室進行檢測，標準菌株金黃色葡萄球菌（ATCC29213）為質控菌株，按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，以VITEK 全自動微生物分析儀藥敏試驗卡結合紙片擴散法進行藥敏試驗。

1.3 抗菌藥物的使用強度

按世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的劑量確定限定日劑量（DDD），用藥頻度（DDDs）=某藥品的年消耗總量/相應DDD 值，其值越大，說明使用頻率越高，臨床用藥選擇的傾向性越強。抗菌藥物類別按《新編藥物學》（第16 版）中分類標準，按季度統(tǒng)計各類抗菌藥物的總DDDs。數(shù)據(jù)取自醫(yī)院信息系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析。對細菌耐藥率與DDDs 進行Pearson 相關性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義，即細菌的耐藥率與抗菌藥物的使用強度相關。

2 結果

2.1 耐藥菌株來源分布

結果見表1。2015年至2018 年檢出金黃色葡萄球菌264 株，占葡萄球菌屬耐藥菌總檢出數(shù)的51.97%。其中，產β-Lac 株238 株，占比為90.15%；MRSA 26 株，占比為9.85%。

表1 葡萄球菌屬耐藥菌株在各標本中的分布［株（% ）］

2.2 耐藥菌株科室分布

重點監(jiān)測的MRSA 共檢出26 株，其中84.62%分布于新生兒科和兒科。詳見表2。

2.3 耐藥率與抗菌藥物DDDs 的相關性分析

耐藥性分析：2016 年至2018 年檢出的金黃色葡萄球菌，無對美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉和萬古霉素耐藥的菌株，碳青霉烯類和糖肽類對金黃色葡萄球菌的敏感度保持較高水平。對頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基苷類、利福霉素類的耐藥率均低于20%，對大環(huán)內酯類、林可酰胺類的耐藥率維持在40%～65%，對青霉素類的苯唑西林、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等的耐藥率為0～50%，而對青霉素的耐藥率居高不下（＞75%）。

表2 各科室耐藥菌株的分布（株）

單個抗菌藥物與耐藥率的相關性：金黃色葡萄球菌對阿奇霉素的耐藥率與阿奇霉素DDDs 具有顯著相關性（r=0.841，P＜0.01），對克林霉素的耐藥率與克林霉素的DDDs 具有顯著相關性（r=0.586，P＜0.05），對其他藥物兩指標間差異均無統(tǒng)計學意義。組間相關性分析，金黃色葡萄球菌對阿奇霉素的耐藥率與對克拉霉素DDDs 具有顯著相關性（r=0.730，P＜0.05），克林霉素的耐藥率與阿奇霉素、克拉霉素DDDs 具有顯著相關性（r=0.659、P＜0.05，r=0.635、P＜0.05）。詳見表3。

表3 金黃色葡萄球菌耐藥率與單個抗菌藥物DDDs 的相關性分析

表4 金黃色葡萄球菌耐藥率與各類抗菌藥物DDDs 的相關性分析

各類抗菌藥物與耐藥率的相關性：金黃色葡萄球菌對頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類和氨基苷類的耐藥率與相應的DDDs 無顯著相關性，對林可酰胺類的耐藥率與林可酰胺類的DDDs 具有顯著相關性（r=0.587，P＜0.05），對大環(huán)內酯類耐藥率與大環(huán)內酯類的DDDs具有顯著相關性（r=0.804，P＜0.01）。組間相關性分析，頭孢菌素類總DDDs 與林可酰胺類、大環(huán)內酯類的耐 藥 率 具 有 顯 著 相 關 性（r=0.725、P＜0.01，r=0.828、P＜0.01），青霉素類總DDDs 與大環(huán)內酯類、林克酰胺類的耐藥率均有顯著相關性（r=0.831、P＜0.01，r=0.606、P＜0.05），大環(huán)內酯類總DDDs 與林可酰胺類耐藥率具有顯著相關性（r=0.636，P＜0.05）。詳見表4。其中耐藥率以抗菌藥物大類為單位，耐藥率取該類抗菌藥物耐藥率平均值。

3 討論

3.1 耐藥菌的分布

金黃色葡萄球菌包括MRSA 和產β-Lac 耐藥菌株，婦幼感染中主要是產β-Lac 耐藥菌株。產β-Lac金黃色葡萄球菌的耐藥菌株主要源于兒科和新生兒科的痰液、咽拭子等呼吸道標本，嬰幼兒抵抗力低下，呼吸道是金黃色葡萄球菌感染和定植的主要部位，其次是婦產科的宮頸分泌物和少量咽拭子，婦女中宮頸及女性生殖道是金黃色葡萄球菌感染和定植的主要部位。重點監(jiān)測菌MRSA，主要分布于新生兒科，其重癥監(jiān)護病房是耐藥菌株產生的高發(fā)地。新生兒的免疫力還未健全，感染發(fā)病較復雜，抗菌藥物治療時間長、氣管插管和早產兒均是耐藥菌感染的高危因素，臨床應嚴格控制抗菌藥物的適應證，根據(jù)病情的進展調整用藥，做好醫(yī)院感染控制措施，加強對耐藥菌的監(jiān)測，結合科室實際情況，重點監(jiān)控本科室的各項高危因素［2-3］。

3.2 耐藥性分析

金黃色葡萄球菌對青霉素存在普遍耐藥問題［4］，臨床經(jīng)驗治療不宜選擇青霉素，紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥率也達到40%～50%，根據(jù)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，臨床需謹慎經(jīng)驗用藥，應結合臨床實際情況，參照藥敏試驗結果用藥。

3.3 抗菌藥物對耐藥性的影響

抗菌藥物的直接影響：金黃色葡萄球菌對阿奇霉素、克林霉素的耐藥率與相應抗菌藥物使用強度呈正相關；對大環(huán)內酯類、林可酰胺類的耐藥率與相應抗菌藥物類的使用強度呈正相關。

同類抗菌藥物的相互影響：金黃色葡萄球菌對阿奇霉素的耐藥率與克拉霉素DDDs 均顯著相關。

不同類抗菌藥物的相互影響：金黃色葡萄球菌對大環(huán)內酯類的耐藥率分別與頭孢菌素類、青霉素類的使用強度呈顯著正相關，對克林霉素的耐藥率分別與頭孢菌素類、大環(huán)內酯類、青霉素類的使用強度顯著相關。

相關性分析結果：對某抗菌藥物的耐藥性不僅受該抗菌藥物使用強度的影響，還受其他多種抗菌藥物的影響。不同種類抗菌藥物的使用對耐藥率的影響錯綜復雜，用量較大的抗菌藥物，如頭孢菌素類和青霉素類，對細菌的耐藥性會產生更廣泛和深遠的影響，因此，耐藥菌控制策略應針對整體抗菌藥物的使用進行制訂。

3.4 耐藥菌控制-抗菌藥物的合理使用

2011 年以來全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，監(jiān)測的幾類抗菌藥物總DDDs 呈逐年下降趨勢［5］。金黃色葡萄球菌的耐藥菌檢出率和耐藥率均呈下降趨勢，住院患者抗菌藥物DDDs 最大的為頭孢菌素類，其次為大環(huán)內酯類和青霉素類，這幾類抗菌藥物對金黃色葡萄球菌的耐藥率影響較大。頭孢菌素類主要是用于圍術期預防性使用和一般感染的治療［5］，應減少頭孢菌素預防性使用率和使用時長，加強感染致病微生物區(qū)分，通過金黃色葡萄球菌定植和感染部位的特點，針對性選擇抗菌藥物。

本研究中通過對抗菌藥物DDDs 與細菌耐藥率的相關性分析發(fā)現(xiàn)，某類抗菌藥物的使用增加，不僅可能導致細菌對該類抗菌藥物耐藥性的增加，并且會影響細菌對其他抗菌藥物的耐藥性，這種相互影響在使用量大的抗菌藥物上表現(xiàn)更突出。

綜上所述，控制耐藥菌出現(xiàn)的關鍵措施是減少抗菌藥物使用，并以規(guī)范使用抗菌藥物為基礎，加強耐藥菌監(jiān)測與感染控制管理，對患者及其家屬普及抗菌藥物知識，多措并舉、各部門齊抓共管，有效遏制細菌耐藥［6-7］。