2005 年至2018 年某腫瘤醫院行政干預前后抗菌藥物使用強度分析*

杜 娟，郝志英，嚴虹霞，柴麗敏，楊 靜

（山西省腫瘤醫院，山西 太原 030013）

對于惡性腫瘤患者和接受造血干細胞移植患者，進行積極的支持治療尤其是抗癌治療，很大程度上能改善其預后［1］，但治療同時也會導致患者免疫功能降低或抑制，特別是中性粒細胞減少。另外，腫瘤患者廣泛使用可植入醫療設備，也增加了嚴重感染的風險［1］。近年來，隨著耐藥菌的不斷涌現，腫瘤患者致病菌的病原學特點也在發生變化，抗感染治療更加復雜和困難。抗菌藥物耐藥日益嚴重，導致患者發病率、死亡率和醫療成本不斷增加［2］。同時，臨床對腫瘤患者的抗菌藥物選擇也有其特殊性。因此，醫院抗菌藥物使用的管理同樣是解決腫瘤患者醫療環境中抗菌藥物耐藥性問題的重要方法。

為促進抗菌藥物的合理使用，遏制抗菌藥物耐藥，國家衛健委自2011 年開始在全國范圍內開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，之后這項工作成為醫院的常規管理。2016年從國家層面實施綜合治理策略和措施，對抗菌藥物的研發、生產、流通、應用、環境保護等各個環節加強監管。2018年，國家衛健委發布的《關于印發碳青霉烯類抗菌藥物臨床應用專家共識等3 個技術文件的通知》（國衛辦醫函〔2018〕822 號）指出，抗菌藥物使用強度（AUD）由2011 年的85.1 降至2017 年的49.7，多數類別抗菌藥物（包括第3 代頭孢菌素類、喹諾酮類）的AUD 呈下降趨勢。但并不能揭示腫瘤專科醫院抗菌藥物使用的特點，尤其腫瘤專科醫院抗菌藥物的品種限制在35 種之內，與綜合醫院有很大差異，這也可能導致腫瘤患者耐藥情況與一般患者存在差異。我院是山西省內唯一一家三級甲等腫瘤專科醫院，現分析其2005 年至2018 年腫瘤患者抗菌藥物使用情況，以探討抗菌藥物專項整治后抗菌藥物行政干預的效果和腫瘤患者抗菌藥物使用特點，為相關機構制訂腫瘤患者抗菌藥物相應政策和措施提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

通過醫院信息系統檢索2005 年至2018 年各年住院患者抗菌藥物處方使用量，并檢索藥品通用名、劑型、規格、包裝單位、藥品單位、藥品數量等。住院天數和平均住院時長通過醫院病案室信息系統檢索獲得。

1.2 統計指標及行政干預措施

統計指標：根據世界衛生組織藥物統計方法合作中心2018 年版的ATC/DDD 分類，抗菌藥物消耗情況以AUD 表示，AUD=用藥頻度（DDDs）/同期收治患者人天數×100。DDDs 計算方法為該藥的總消耗量除以相應藥品的限定日劑量（DDD）。

行政干預措施（開始時間為2011 年）：1）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制，院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確年度抗菌藥物合理應用控制指標，抗菌藥物臨床應用情況納入科室綜合績效考核指標體系。2）對院、科兩級抗菌藥物使用量、使用金額排名，DDDs、AUD、Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率等開展調查。3）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系，感染醫師、微生物檢驗師和感染臨床藥師負責個例會診與數據發布，醫院感染管理科每季度發布感染管理情況匯總分析。4）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度，利用信息系統管理各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。5）建立抗菌藥物遴選和定期評估制度，加強抗菌藥物購用管理。6）利用信息化手段每月開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。7）落實抗菌藥物處方點評制度，組織醫師、藥師等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，因違反規定取消醫師處方權和藥師藥物調劑資格的相關人員，6 個月內不得恢復資格。8）建立抗菌藥物臨床應用情況通報，對不合理和合理使用抗菌藥物前10 名醫師進行全院公示，點評結果作為科室和醫務人員晉升職稱、績效考核依據。9）建立誡勉談話制度，嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況，對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改；問題嚴重者，撤銷科室主任行政職務，同時給予相應質控考核和經濟處罰。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0 統計學軟件分析，采用線性回歸評價抗菌藥物的AUD 趨勢。P＜0.05 為差異有統計學意義。

圖1 2005 年至2018 年我院不同種類抗菌藥物AUD

圖2 2005 年至2018 年我院抗菌藥物總體使用情況

2 結果

結果見圖1 和圖2。可見，總DDDs 在2011 年前呈明顯上升趨勢，2009 年最高，2012 年最低，之后有所上升，但幅度不明顯。住院患者人天數基本呈逐年上升趨勢。AUD 從2005 年的37.7 降至2012 年的11.5，之后基本保持平穩，2018 年為13.7。抗菌藥物整治前，AUD較高的是加酶抑制劑復合制劑和氟喹諾酮類，整治后大幅下降；第2 代頭孢菌素類藥物與之相反，呈上升趨勢。同時，青霉素類和第1 代頭孢菌素類抗菌藥物使用率也逐年降低，AUD 分別為0.5 和0。而第3 代、4 代頭孢菌素類抗菌藥物AUD 雖偶有上升，但基本偏低，2018年第3 代頭孢菌素類藥物的AUD 僅為0.6。而我院碳青霉烯類抗菌藥物AUD 相對較穩定，變化幅度不大。

3 討論

3.1 分析

腫瘤患者抗菌藥物使用品種相對集中，這使得腫瘤專科醫院的抗菌藥物使用情況具有不同特點。我院抗菌藥物品種在2005 年至2018 年發生了較明顯的變化，由最多時的71 種減少至35 種。尤其是自2011 年抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展以來，抗菌藥物使用發生了重大變化。管理過程中嚴格控制醫院抗菌藥物使用強度和Ⅰ類切口手術患者圍術期預防使用抗菌藥物，除非有用藥指征，不得使用抗菌藥物等。以上措施均促使我院抗菌藥物的品種和AUD 發生了巨大變化，取得了明顯效果。

本調查結果顯示，AUD 由2005 年的37.7 降至2012 年的11.5，下降幅度明顯，之后基本保持平穩，且遠低于國家對腫瘤專科醫院的要求（30）。喹諾酮類藥物下降幅度明顯，原因是我院按國家要求嚴格控制其使用，加大對無指征用藥的懲處力度。降幅較大的還有第1 代頭孢菌素類、青霉素類和第4 代頭孢菌素類藥物。至2018 年，青霉素類與第1 代頭孢菌素類使用率接近于零。原因一是很多相應類別藥物采購困難，二是臨床使用量相對較少，尤其是頭孢唑林的使用很少，這與實際需求不相符，需后續進行積極地管理干預和調整。

加酶抑制劑復合制劑的AUD 下降較明顯，最低時僅1.1，但近幾年有增長趨勢，這可能與腫瘤患者感染病原菌的特點有關。腫瘤患者尤其是粒細胞缺乏癥患者主要致病菌為革蘭陰性菌中的腸桿科細菌［3］，而這些細菌常為多重耐藥菌，臨床通常會首選加酶抑制劑復合制劑開始經驗治療，導致該類藥物的使用量降至一定程度后，可能還會有上升趨勢。

由于多重耐藥菌尤其是耐碳青霉烯類革蘭陰性菌的產生［4］，碳青霉烯類抗菌藥物是目前國家重點監控管理藥物。特殊使用級抗菌藥物碳青霉烯類抗菌處方數量穩定且相對較少，原因是我國的限制政策、市場價格高、細菌易感性高，同時按國家衛健委《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理遏制細菌耐藥的通知》（國衛辦醫發［2017］10 號）的要求，醫院也加強了碳青霉烯類抗菌藥物的會診和專檔管理工作。

3.2 建議

抗菌藥物的行政干預已進行了8 年，國家不斷調整政策，以促進臨床更加合理有效使用抗菌藥物，減少耐藥菌的產生。但現階段，單純的行政干預對促進抗菌藥物的合理使用效果有限。GUO 等［5］認為，我國嚴格的國家抗菌藥物管理政策在抗菌藥物使用方面取得了顯著進展，但在逆轉衛生保健機構革蘭陰性菌耐藥方面成效有限。建議下一步采取以下措施：1）針對我院抗菌藥物品種中臨床切實需要但實際短缺或未列入的品種，如頭孢唑林和青霉素，完善目錄及采購措施，保障臨床需求；2）對我院抗菌藥物及細菌耐藥相關性進行研究，根據二者的相關性，進一步調整抗菌藥物管理政策；3）結合醫院院內感染情況進行分析，健全感染預防和控制方案，以減少耐藥病原體在醫院的傳播；4）根據國家衛健委要求，逐步加強抗菌藥物臨床應用管理技術支撐體系建設，完善抗菌藥物治療會診團隊，為患者提供專業、有效的服務。通過以上措施，可以提高我院相關人員合理使用抗菌藥物的技術能力和管理能力，讓更多腫瘤患者得到有效、安全的專業治療。