藥學服務對腫瘤患者癌痛規范化治療知信行及疼痛控制的影響*

肖志軍，周 婷，劉秀鳳，徐 峰，陸賽花

（上海交通大學附屬第六人民醫院南院藥劑科，上海 201499）

疼痛是癌癥患者的常見癥狀，嚴重影響患者的身心健康和生活質量。初診癌癥患者的疼痛發生率約為25%，而終末期癌癥患者的疼痛發生率可達60%～80%，且其中1/3 的患者為中重度疼痛［1］。雖然疼痛治療方法越來越多，醫務人員和患者對癌痛規范化管理的重視程度均有明顯提升，但有研究認為，患者對阿片類藥物的錯誤認知及對其不良反應的恐懼是癌痛規范化治療的主要阻礙因素［2］。應提升患者對阿片類藥物的認知度，增強其疼痛控制信念及對藥物的依從性，以提高疼痛控制效果［3］。知識-信念-行為（KAP）理論起源于健康行為學。該理論認為，知、信、行三者間存在辯證關系，知識是行為改變的基礎，而信念是行為改變的動力。研究發現，臨床藥師給予藥學服務干預，能提高癌癥患者化療KAP 水平、增強化療效果，改善患者生活質量［4］。本研究中利用課題組自行設計的癌痛KAP 量表和多維度癌痛評價量表—— 簡明疼痛量表（BPI），研究藥學服務對腫瘤患者癌痛KAP 和疼痛控制的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院腫瘤內科2017 年1 月至2018 年12 月收治的癌痛患者80 例。納入標準：經影像學、細胞或（和）病理學確診為癌癥；年齡18～80 歲，意識清楚；入院疼痛數字評分不低于4 分，需服用阿片類鎮痛藥；預計生存期不短于3 個月。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為干預組和對照組，各40 例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=40）

1.2 方法

兩組患者均在入院時完成一般情況調查表、癌痛KAP 量表和BPI 量表，并在治療過程中均接受常規宣教。干預組患者同時額外接受臨床藥師提供的以癌痛控制為核心的藥學服務，具體措施如下：1）向患者發放課題組制作的癌痛教育小冊子；2）當面講解癌痛相關知識、癌痛自我評估方法、世界衛生組織（WHO）三階梯鎮痛方案、阿片類藥物的作用機制、癌痛治療的常見誤區、藥品不良反應的預防和處理等；3）患者或其家屬與臨床藥師互加微信，可隨時對癌痛治療用藥的相關問題進行咨詢和溝通。4 周后，要求患者再次填寫KAP 量表和BPI 量表。對已出院患者，采用“問卷星”小程序制作在線調查問卷。最后匯總所有量表，統計、分析兩組評分情況。

課題組在調研相關文獻并進行充分討論后自行設計癌痛KAP 量表，內容包括知識、信念、行為3 個維度，其中知識部分包含疼痛的描述、阿片類藥物的用法用量和不良反應等8 個條目；信念部分包含患者看待癌痛、阿片類藥物等8 個條目；行為部分包含患者是否按醫囑要求服藥、是否隨意改變藥物劑量等4 個條目。每個條目計1～5 分，量表滿分為100 分，60 分為及格，80～89分為良好，90 分以上為優秀。

BPI 量表用于評價患者的疼痛強度及疼痛對患者生活、情緒、行走能力、日常工作、與他人關系、睡眠和生活興趣的影響。疼痛強度計0～10 分，得分越高表明疼痛越劇烈。

1.3 統計學處理

2 結果

結果見圖1 及表2 至表4。

圖1 兩組患者癌痛KAP 評分比較

3 討論

癌痛規范化治療是腫瘤治療過程的重要內容之一，阿片類藥物是中重度癌痛的首選藥物。有效癌痛管理的障礙因素來源于多方面，涉及人群包括醫務人員、患者及其家屬和藥物管理法規制訂者［5］。其中，不知道或不主動報告疼痛、擔心阿片類藥物成癮和不良反應是主要障礙因素［6］。我國的一項調查顯示，在缺乏規范化癌痛治療的患者中，分別有49.6%和47.1%的患者擔心藥品不良反應和害怕藥物成癮，表明大部分患者對阿片類藥物缺乏正確認識［7］。根據知信行理論，患者獲取癌痛藥物相關知識后，需經積極思考將其轉化為正確信念，最終才會主動采取積極的行動應對癌痛。基于該理論推測，提高患者對癌痛的認知，最終能有效改善癌痛治療不規范的現狀。

研究表明，藥學服務能提高患者對癌痛治療相關認知度［8］。臨床藥師參與癌癥治療對患者化療效果、疼痛強度和生活質量等方面能產生積極影響［9-10］。在癌痛規范化治療示范病房創建標準中，也明確要求臨床藥師參與并負責癌痛藥物用藥指導［11］。

表2 兩組患者KAP 量表及格率比較［例（%），n=40］

表3 兩組患者BIP 量表疼痛程度評分比較（±s，分，n=40）

表3 兩組患者BIP 量表疼痛程度評分比較（±s，分，n=40）

注：WP 為過去24 h 內疼痛最劇烈的程度；LP 為過去24 h 內疼痛最輕微的程度；AP 為平均疼痛程度；PN 為目前疼痛程度。與對照組干預后比較，*P＜0.05，**P＜0.01。表4 同。

疼痛程度干預組 對照組干預前5.68±1.25 3.48±1.15 4.13±0.99 3.78±1.19干預后4.75±1.08*2.80±0.69 2.85±0.83**3.05±1.06 P 值P 值WP LP AP PN 0.001 0.002＜0.001 0.005干預前5.75±1.24 3.05±1.06 4.53±1.06 3.38±1.21干預后5.33±1.02 3.15±0.95 3.45±0.75 3.35±1.14 0.098 0.658＜0.001 0.925

表4 兩組患者BIP 量表疼痛影響評分比較（±s，分，n=40）

表4 兩組患者BIP 量表疼痛影響評分比較（±s，分，n=40）

影響項目干預組 對照組干預前3.65±1.05 2.90±0.98 2.45±0.93 2.95±0.93 3.25±1.28 3.95±1.22 4.83±1.55干預后3.28±1.22 2.35±0.95*2.35±0.77 2.63±0.93 3.15±0.95 3.23±0.86*3.93±1.21*P 值P 值日常生活情緒行走能力日常工作他人關系睡眠生活興趣0.145 0.013 0.602 0.122 0.692 0.003 0.005干預前4.05±1.30 3.08±0.94 2.50±1.04 2.73±0.96 3.35±1.21 3.88±1.24 5.03±1.33干預后3.78±1.17 2.93±1.00 2.33±0.94 2.48±0.96 3.30±1.20 3.78±1.44 4.68±1.07 0.322 0.492 0.433 0.250 0.853 0.741 0.199

本研究中采用課題組自行設計的癌痛KAP 量表對患者癌痛知信行水平的評價結果表明，干預前，兩組患者KAP 量表評分和及格率均較低，主要表現在對阿片類藥物的錯誤認知和自行隨意改變服藥時間和劑量，這與毛芙敏等［12］的研究結果類似。其原因可能是由于本研究中納入的患者群體文化水平較低、健康素養不高，且絕大多數之前未使用過阿片類藥物。臨床藥師干預后，干預組患者對癌痛相關知識的了解、對控制疼痛的信念和用藥行為的規范性均得到提升，且效果顯著優于對照組，表明藥學服務能全面提升患者癌痛知信行水平。此外，接受常規宣教的對照組患者的KAP 量表評分也有顯著提升。這可能是由于，患者在服用藥物過程中，會查看說明書，通過網絡搜索，或采取其他方式主動學習藥物相關知識；同時，在常規宣教過程中，也會涉及癌痛規范化治療的相關內容；加之部分對照組和干預組患者會分配在同一個病房，盡管極力避免“宣教污染”，但干預組藥學服務干預內容可能也同樣會被對照組患者接受。

與疼痛數字評分相比，BPI 量表不僅能評估患者疼痛強度，還能評估疼痛對日常生活的影響，是公認的評估癌痛較好的工具，其信度和效度在中國腫瘤患者中得到了驗證［13-14］。本研究中，在疼痛強度方面，干預組在過去24 h 內疼痛最劇烈程度、平均疼痛程度評分顯著低于對照組，在過去24 h 內疼痛最輕微的程度、目前疼痛程度評分與對照組比較顯著差異，該結果與國外一項研究結果類似［15］。其原因可能是研究周期較短，患者癌痛控制程度還未得到全面提升。

在疼痛影響方面，干預組的情緒、睡眠和生活興趣3 個條目評分顯著低于對照組。藥學服務干預不僅能降低癌痛強度，還能從社會心理方面幫助患者改善負面情緒。事實上，與無疼痛的患者相比，并發疼痛的癌癥患者抑郁和焦慮的發生率更高，表明癌痛和心理障礙存在共病因素［16-17］。臨床藥師在對癌痛患者的藥學服務中，應從心理學的層面入手給予患者控制疼痛的信心。

綜上所述，臨床藥師對腫瘤患者提供以疼痛控制為核心的癌痛相關藥學服務，可提高患者對癌痛的認知，增強控制癌痛的信念，規范用藥行為，最終提高癌痛控制效果，改善生活質量。