標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療重型顱腦損傷患者的臨床效果

趙素平，肖志高，劉志兵，肖慶平

萬安縣人民醫(yī)院外一科 （江西吉安 343800）

顱腦損傷多因暴力直接或間接作用于頭后部引起[1]，若傷后昏迷6 h以上則為重度顱腦損傷，患者臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐及意識模糊等。重型顱腦損傷治療應(yīng)以緊急搶救、糾正休克、手術(shù)為主。常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)雖可治愈疾病但并發(fā)癥較多，患者術(shù)后神經(jīng)功能缺損導(dǎo)致肢體不協(xié)調(diào)及部分功能喪失明顯。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)為我院重型顱腦損傷患者常用術(shù)式，基于此，本研究選取88例重型顱腦損傷患者，探討標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年8月至2018年8月我院神經(jīng)外科收治的88例顱腦損傷患者，采用電腦隨機法分為對照組與試驗組，每組44例。試驗組年齡25～49歲，平均（37.1±12.3）歲；病程1～6 h，平均（3.9±2.7）h；疾病類型，毆打致傷19例，交通事故傷25例。對照組年齡26～47歲，平均（36.9±10.1）歲；病程2～7 h，平均（4.3±3.1）h；疾病類型，毆打致傷23例，交通事故傷21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為額顳部損傷；既往無開顱史；無臟器衰竭；無基礎(chǔ)病癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在麻醉及手術(shù)禁忌證的患者；惡性腫瘤患者；治療依從性差的患者。

1.2 方法

患者術(shù)前均行心電圖、胸部X線片、肝腎功能、血常規(guī)等檢查；且術(shù)前進行常規(guī)備皮、抗感染等處理。

對照組實施常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)：患者取合適體位，行麻醉、插管、糾正水電解質(zhì)紊亂等常規(guī)處理；手術(shù)取額顳部皮瓣做切口，骨窗規(guī)格為8 cm×8 cm，“十”字切開硬腦膜，常規(guī)去骨瓣后修補硬腦膜，留置引流管。

試驗組實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)：患者行氣管插管全身麻醉，頭偏對側(cè)45°，術(shù)側(cè)肩下墊軟枕，自顴弓上耳屏前1 cm做切口，行進至頂結(jié)節(jié)處后向前至額部發(fā)際中線處，止于發(fā)際內(nèi)；游離皮瓣并行止血處理；向前平皮緣，向下平顴弓上緣，向下距中線2 cm處開窗，其余部分緊鄰皮緣下開窗，范圍相當(dāng)于2/3顱骨面積，規(guī)格為12 cm×15 cm；開骨窗后咬除蝶骨嵴，擴大去骨范圍至合適范圍，“十”字形切開硬腦膜，切開范圍直至中顱窩底，充分暴露額葉前中部、外側(cè)裂及底面、額葉底部及顳極；然后清理血腫及挫裂傷壞死組織，用0.9%氯化鈉注射液沖洗硬膜腔后行顳肌筋膜減張修補術(shù)，若患者術(shù)后出現(xiàn)腦壓過高或膨出現(xiàn)象可行去大骨瓣治療；術(shù)后早期給予腦保護、抗感染、補液、營養(yǎng)支持、復(fù)查CT等處理。

1.3 臨床評價

（1）神經(jīng)功能缺損評分：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）測評，共15項，分值0～42分，評分越高則缺損程度越嚴(yán)重[2]。（2）療效評估：術(shù)后隨訪1年經(jīng)格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）測評，GOS評分≥4分為有效。（3）并發(fā)癥：主要包括腦組織切口疝、顱內(nèi)高壓、腦切口疝、顱內(nèi)感染[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較

術(shù)前，兩組神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7、30 d，試驗組神經(jīng)功能缺損評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（分，）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較（分，）

組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后7 d 術(shù)后30 d對照組 44 32.79±5.11 24.47±4.21 18.71±2.83試驗組 44 32.69±5.13 19.73±3.59 11.05±1.29 t 0.092 5.683 15.961 P 0.927 0.001 0.001

2.2 兩組預(yù)后比較

試驗組有效率高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)為重型顱腦損傷患者的常用術(shù)式[4]，但該術(shù)式骨窗規(guī)格僅為8 cm×8 cm，加劇了血腫清理的難度，故該術(shù)式減壓效果不佳且存在顱腦高壓、腦組織切口疝等諸多并發(fā)癥。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)骨窗擴大至12 cm×15 cm，臨床多項報道證實，額顳部重型顱腦損傷患者實施標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的治療價值優(yōu)于常規(guī)區(qū)域性骨瓣開顱術(shù)[1-3]。

表2 兩組預(yù)后比較[例（%）]

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗組神經(jīng)功能缺損評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)的優(yōu)勢為：（1）可有效清理血腫及腦組織，術(shù)中切口、骨窗規(guī)格合理，可充分暴露額顳葉、頂葉、前中顱窩血腫，清除95%單側(cè)急性顱內(nèi)血腫，及時止血，同時可清理額顳葉前回及眶回等挫裂傷區(qū)壞死腦組織[5]；（2）可有效降低顱內(nèi)壓，創(chuàng)傷后腦水腫繼發(fā)顱內(nèi)高壓導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)骨窗位置低、范圍大，可充分減壓側(cè)裂區(qū)，促進腦疝還納，降低病死率，單雙側(cè)去骨瓣減壓可使顱內(nèi)壓降低30%～70%，有效減少并發(fā)癥，且顱內(nèi)壓減低可改善腦血流及腦組織氧分壓；（3）術(shù)后并發(fā)癥少，標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)可減輕腦腫脹，避免腦膨出和腦水腫并發(fā)腦疝，且該術(shù)式可行硬腦膜修補術(shù)避免腦脊液流出。但行標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣開顱術(shù)應(yīng)注意：（1）若病情危重合并腦疝入院需立刻減壓；（2）清除皮層功能區(qū)腦挫裂傷組織時應(yīng)慎重；（3）術(shù)中以腦壓板輕抬顳底，復(fù)位腦疝；（4）術(shù)中病情穩(wěn)定后續(xù)行硬腦膜減張縫合術(shù)。

綜上所述，重型顱腦損傷患者行標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣開顱術(shù)治療，可改善患者的神經(jīng)功能缺損情況，提高治療效果，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。