醫院醫用耗材的管理及展望

褚永華

浙江大學醫學院附屬第二醫院臨床醫學工程部 （浙江杭州 310009）

隨著科技的發展，醫療技術日益先進，醫用耗材在醫療治療、診斷、護理中的作用日趨重要。醫用耗材品種多，數量多，與醫療質量密切相關。耗材管理在醫院行政管理、物資供應鏈管理、經濟效益管理及醫療成果評估和患者安全評估等方面起到非常重要的作用。耗材質量、安全、評價及使用規范和全程溯源均是管理的重點。

1 我院醫用耗材供應鏈簡介

供應鏈是一種商品或服務從生產者到消費者之間的流通過程，包括產品、服務、信息及資金等的流通，是多重有機功能的連接和整合[1]。醫用耗材供應鏈通常指以臨床使用需要為前提，從供應商處采購醫用耗材，經過庫存流動到患者使用的過程，涉及生產廠家、供應商、臨床醫學工程部、臨床科室，包括信息流、物流、資金流。

在信息系統架構方面，對于供應商、臨床醫學工程部、臨床科室，因為涉及訂單管理、配送管理、證件管理等內容，有較多的流動的數據量和用戶，且對信息的實時性要求較高，所以我院采用瀏覽器/服務器（B/S）[2]架構連接；對于臨床醫學工程部、財務部，因為涉及業務（如出入庫、統計報表、應付賬款等）繁多、精細，且用戶只有臨床醫學工程部和財務部，所以我院采用客戶/服務器（C/S）架構連接。見圖1。

圖1 我院供應鏈基本結構

如圖1所示，我院供應鏈流向大致為：經過統一招標、院內議價等途徑，有資質的供應商的耗材進入醫院耗材字典庫；臨床科室根據需要在耗材申領系統上提交訂單，臨床醫學工程部進行審核后將訂單發給供應商，供應商根據訂單進行配送，進入醫院后再由臨床醫學工程部統一配送給臨床科室；財務部專人負責醫用耗材出入庫業務和賬款業務。

試用耗材、臨時耗材、新引進耗材有其他特殊的流程，不納入整體供應鏈中。整個供應鏈均要求有適合耗材存儲的條件，如冷鏈、濕度監控等。

2 我院醫用耗材的管理模式

2.1 一級庫管理

醫院低值耗材，如一次性棉簽、醫用敷貼、一次性輸液器等，納入一級庫管理。低值耗材通常進貨環節多、供應商多、同類產品品牌多[3]。

現一級庫管理流程為：臨床科室根據科室成本與耗材用量，在耗材申領網站上下訂單；臨床醫學工程部每周統一時間匯總一次，根據總庫庫存及臨床訂單量給供應商發送訂單；供應商接到訂單后配送給醫院，臨床醫學工程部工作人員根據訂單和實際貨物驗收；耗材進入總庫后，根據“先進先出”的原則，給臨床科室配送；臨床醫學工程部負責出入庫的制單，財務部審核記賬。其中，臨床醫學工程部驗收分為貨物驗收和供應商管理2個部分，貨物驗收主要包括品名、包裝、規格、批號、效期、數量、配送環境[4]，以及實際貨物是否與訂單一致、包裝是否完好等內容，此外，冷鏈配送必須附上完整的溫度記錄單；供應商管理主要包括訂單配送的及時率和完成率。

我院總庫面積不大，耗材周轉率高，存儲要求為貨架離地20 cm，離天花板50 cm，離墻5 cm，溫度0～30 ℃，濕度40%～75%（有特殊溫濕度要求的耗材根據實際的溫濕度要求進行存儲）。

2.2 二級庫管理

二級庫管理的對象是醫用高值耗材。醫用高值耗材指直接作用于人體，對安全性有嚴格要求，生產使用必須嚴格控制，價值相對較高的消耗性醫用器械[5]。二級庫與一級庫相比，最大的不同是可溯源和控制成本。每件耗材都有一個帶有耗材信息的唯一的條碼，條碼包含物品名稱、規格型號、批號、生產日期（有效期）、流水號等耗材信息。耗材經過供應鏈的每一個環節，如入庫、出庫、使用到患者、收費等，都需要在系統上掃碼，系統根據條碼解析記錄下以上信息。而對耗材的使用對象而言，每例使用高值耗材的患者均有一張患者消耗清單，上面顯示患者信息、手術信息、詳細的耗材信息等，且要求永久保存，以保證高值耗材的溯源性。二級庫的管理方式是備貨在醫院的貨物不算醫院采購的金額，而是根據實際使用的用量給供應商結算，以控制醫院的耗材庫存積壓成本及監管臨床科室的高值耗材用量。

現我院兩院區已有手術室、心介入、內鏡中心等十余個二級庫，納入二級庫管理的耗材不僅僅局限于植入人體的耗材，穿刺針、牙科材料、透析材料等對于醫療工作起關鍵作用的、價值比較高的耗材也逐漸作為二級庫管理的內容。

2.3 分析與比較

一級庫管理模式是單向流線型的，適合全院大規模使用、使用頻率高、使用范圍廣、種類繁多、需求量大的普通耗材，該管理模式的優點是流程清晰簡便，供應商管理相對容易，臨床人員便于接受；缺點是其本質為粗放型管理，耗材是“以領代銷”[6]，無法監管領出后耗材的使用情況，且總庫庫存有積壓、過期等風險。二級庫管理模式是從生產企業到患者消耗的全流程透明大閉環，適合技術含量高、本體價格高、?？剖褂?、植入性的高值耗材，該管理模式的優點是耗材信息全程可追溯，其他相關信息（如患者信息、手術信息等）能隨時查詢、永久保存，且以實際用量為結算金額，削減了醫院的成本，與醫院精細化管理的方向相契合[7]；缺點是由于供應商備貨不算醫院庫存，對于一些稀缺耗材醫院失去了主動性，給相應供應商的管理增加了難度，且由于條碼問題、收費核對等造成工作量略有上升。兩種管理模式各有優缺點，實際工作中應充分考慮其特點。

3 醫用耗材管理的趨勢及展望

隨著醫院規模的擴大，醫用耗材需求量、品種日益增多，管理難度日益增大[8]。耗材管理是醫院管理的重點、難點，因此，醫院應組織相關人員加強學習耗材管理先進理論知識，使管理更合理、更完善。結合國內外經驗，未來醫院耗材管理有以下發展趨勢。

第一，采用國際先進的SPD（supply，processing and distribution）供應鏈管理模式，對醫院內醫療物資的供應、存儲、加工、配送等工作進行集中物流管理、一體化運行服務[9]。該種管理模式引入第三方專業配送公司，將種類繁多的供應商整合起來；第三方公司負責耗材的驗收、分裝打包和配送；對于醫院臨床醫學工程部而言，只需對接第三方公司，進行日常管理和結算業務；對于臨床科室而言，在定制好普通耗材定數包后，只需按照相應流程自助領用即可。實行耗材SPD管理不僅保障了耗材及時準確供應，而且可提高工作效率，控制成本，提高管理水平[10]。

第二，采用RFID（radio frequency identification devices）射頻識別技術，該技術是一種利用射頻信號實現非接觸方式的識別技術，能有效實現電子信息數據管理[11]。RFID信息標簽記錄了耗材產品的信息，承擔了監控醫院內部耗材流程動態的工作。RFID管理系統具有自動化、多功能化、動態追蹤化等管理模式，節約了手工清點單據的時間，減少了人工工作量，并且全程掃碼的管理系統降低了入庫、計費、盤點等階段出現的差錯概率[12]。

第三，針對醫用耗材生產廠家、供應商繁多的情況，系統地引入供應商評價體系。我們可以參考文獻分析法、德爾菲法、SPSS統計方法建設評價指標體系，包括指標和相應權重選擇、適用性評價、信效度分析等[13]。表1為評價指標和權重示例。

表1 醫用耗材供應商評價

第四，根據 DRGs（diagnosis related groups）的醫療保險支付改革而改變耗材管理模式。DRGs是基于每例患者對應的疾病診斷，結合疾病診療過程中所消耗的各種資源，如診查費、護理費、耗材費、藥品費等價格組成，參照政策，按照醫療保險的支付能力，購買醫療服務的方法[14]。該種打包支付，包括藥品、耗材、人工費、設備折舊等各種在醫院產生的費用。該種收費模式以病種為導向，精準地反映了醫院的服務，特別是不同病種間的不同區別[15]。耗材收費實行按病種打包后，招標、配送，甚至供應商廠家的整合也將以醫療診斷、護理、治療來劃分。耗材管理也從以往單一、機械地“進出”變為臨床診斷的輔助配合。DRGs不僅帶來了收費方面的變革，其還成為集產能、效率、安全指標為一體的標準化評價方法，將影響醫院績效管理及醫療質量[16]。