超聲引導下雙線定位技術在橈動脈穿刺中的應用

郝 帥 池 萍 賀海麗 權哲峰

首都醫科大學附屬北京佑安醫院麻醉科，北京 100069

橈動脈穿刺常見于手術室、重癥監護室和急診室，用于有創動脈壓監測和指導治療內環境紊亂等[1-3]。橈動脈穿刺技術非常具有挑戰性，多數研究顯示[4-7]，超聲引導下橈動脈穿刺成功率高于觸摸盲穿法，同時也有研究顯示[8-12]，超聲引導下橈動脈穿刺并不提高穿刺成功率，這可能與二維超聲存在的自身缺點有關[9-10,13-14]。對于沒有進行培訓（經驗缺乏的醫護或實習生）的操作者來說通過二維平面圖像準確定位三維血管走形并不是一件容易的事情。因此，本研究擬探討超聲探頭捆綁兩條顯影線后對橈動脈穿刺成功率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在2018 年9 月～2019 年4 月首都醫科大學附屬北京佑安醫院（以下簡稱“我院”）擬行橈動脈穿刺的80 例患者。依據隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，每組40 例。兩組性別、年齡、體重、身高、美國麻醉協會（ASA）分級比較，差異無統計學意義（P >0.05）。具有可比性，見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：①ASA 分級Ⅰ～Ⅸ級；②性別不限，年齡18～65 歲③體重指數（BMI）：18.5～24 kg/m2；④患者知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①艾倫試驗陽性；②穿刺部位皮膚有感染或有感染跡象的患者。

表1 兩組患者一般情況的比較（）

表1 兩組患者一般情況的比較（）

注：ASA：美國麻醉協會。1 mmHg=0.133 kPa

1.2 方法

所有患者均在左手進行穿刺。患者取仰臥位，患者手臂外展自然平放在手架上，手腕部墊高5 cm 左右，盡可能背曲手掌并進行固定。橈動脈體表投影線消毒后給予2%利多卡因（遂成藥業股份有限公司，批號：國藥準字H41023668）1 mL 進行表面麻醉，超聲探頭為高頻探頭（美國泰圣公司，Terason 2000+，11 MHz），設置深度2 cm。

對照組患行常規超聲引導下橈動脈穿刺，觀察組采用雙線隔離線定位技術，見圖1A，雙線隔離線會在超聲圖里表現出2 條隔離陰影，見圖1B。操作者首先通過超聲尋找到橈動脈，之后將橈動脈放置在2 條隔離線產生的陰影里面，穿刺針放在超聲探頭雙隔離線正中，并進行穿刺，穿刺前再次確認穿刺針與超聲探頭側面的隔離線是否保持在同一平面，當穿刺到橈動脈后將穿刺針角度降至15°左右，再進針1～2 mm，送入套管針，并進行固定。

圖1 雙線隔離線超聲探頭與影像學結果

1.3 觀察指標

比較兩組首次穿刺的插管成功率，超聲定位時間和穿刺失敗率（超過3 次以上的嘗試）。記錄不良反應發生情況，如出血、血腫、橈動脈閉塞等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組穿刺情況比較

觀察組首次穿刺成功率高于對照組，超聲定位時間短于對照組，差異均有統計學意義（均P <0.05）；兩組穿刺失敗率比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 兩組穿刺情況比較[例（%）]

2.2 兩組并發癥比較

觀察組出血發生率（20.0%，8 例）低于對照組（2.5%，1 例），差異有統計學意義（χ2=4.51，P=0.033）。兩組均未發生血腫及橈動脈閉塞。

3 討論

本研究顯示，觀察組成功率提高22%，且超聲定位時間明顯縮短。提示雙線定位技術對于快速找到和準確穿刺橈動脈均有明顯優勢。目前橈動脈穿刺可以分為3 個步驟：①首先定位穿刺點；②準確穿刺；③置入套管針。第一步最為重要，只有第一步準確，第二步和第三步才能順利進行，而第一步失敗很容易導致第二步和第三步失敗。臨床實踐工作中無論是盲穿法還是超聲引導下穿刺，準確找到穿刺點是最困難的。觸摸法定位平均直徑在2 mm 左右的橈動脈正中心，并不是一件容易的事情；且超聲引導下血管穿刺時，穿刺針刺入皮膚一定深度前超聲并不能有效定位穿刺針的位置，無法保證準確的穿刺點。而雙線定位技術不僅能有效定位穿刺點，而且也能為準確穿刺提供有效的保障。準確穿刺的難點在于如何保證正確的穿刺方向，雙線定位技術在超聲顯影中顯示定位線，為穿刺針穿刺方向提供有效指導，保證橈動脈穿刺的順利進行。

本研究團隊先前采用的單線定位技術在目標血管穿刺中也取得了很好的效果[15-16]，其雖然能有效定位橈動脈穿刺點，但不能用于超聲引導下實時定位。因為單隔離線形成的陰影會影響穿刺針的超聲顯影。而雙隔離線不僅沒有妨礙穿刺針的顯影，而且在超聲引導血管穿刺中能實時指導穿刺針的穿刺方向，其最大的優點在于操作者注意力只要放在超聲屏幕中由雙隔離線形成的兩條低密度影之間就可以。

以往研究[17]認為超聲引導下進行橈動脈穿刺時，橈動脈過深或過淺都不太容易穿刺，這與二維超聲的自身缺點有關。目前最被大家認可的橈動脈穿刺技術就是動態針尖法[5,18]，但該技術依賴于操作者豐富的穿刺經驗，具有很大的主觀因素。而雙線定位技術不依賴于任何臨床經驗，通過間接彌補二維超聲缺點的方法來提高超聲引導下橈動脈穿刺成功率。因此，該技術不僅適用于臨床經驗豐富的醫師，還適用于沒有臨床經驗的實習生。

此外本研究顯示對照組出血的發生率高于觀察組，可能得益于觀察組首次穿刺成功率高。綜上所述，雙線定位技術能明顯提高超聲引導下橈動脈穿刺的首次穿刺成功率，縮短超聲定位時間。