右美托咪定復合咪達唑侖在B超引導下小兒臂叢神經阻滯麻醉中的應用

上官揚琴，吳論，彭學強，陳浩，戚志超

中山市中醫院，廣東中山528400

隨著二孩政策的放開，小兒手術量日趨增長，而小兒外科麻醉一直是臨床關注的重點、難點。隨著超聲技術的不斷更新，B超引導神經阻滯技術在小兒外科的應用也得到普及[1，2]。考慮小兒生理、心理等各種因素的影響，目前國內外小兒麻醉主要以氣管內全麻或神經阻滯復合氯胺酮靜脈全麻為主[3]。然而，小兒氣管內全麻呼吸道風險較成人高，復蘇室滯留時間長。氯胺酮靜脈麻醉可導致患兒惡心、嘔吐，大劑量應用時消除時間延長，呼吸道分泌物增加，甚至出現噩夢、幻覺等不良反應，導致患兒圍手術期安全性及舒適度都大大降低[4]。本研究通過靜脈給予適當劑量右美托咪定及咪達唑侖行臂叢神經阻滯，觀察患兒術中生命體征、體動、鎮靜記憶等情況，為小兒外科提供更舒適、安全、經濟的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經中山市中醫院醫學倫理委員會批準，選擇2018年1月～2019年6月擇期行上肢骨折內固定或內固定拆除手術(預計2 h以內)患兒90例，ASA Ⅰ～Ⅱ級，年齡6～12歲，均溝通配合良好，監護人均簽署知情同意書，排除近期有上呼吸道感染、哮喘、先心病、心動過緩、房室傳導阻滯及肝腎功能不全、嚴重營養不良、肥胖的患兒。按入院順序的序列號交替將90例患兒隨機分為右美托咪定組(D組)、咪達唑侖組(M組)、右美托咪定復合咪達唑侖組(DM)各30例。D組男17例、女13例，年齡(7.5±2.4)歲，身高(128.4±6.7)cm，ASA Ⅰ級15例、Ⅱ級15例；M組男16例、女14例，年齡(8.7±1.8)歲，身高(119.3±7.1)cm，ASA Ⅰ級16例、Ⅱ級14例；DM組男18例、女12例，年齡(9.1±1.3)歲，身高(120.9±6.3)cm，ASA Ⅰ級13例、Ⅱ級17例；三組基本資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規準備適宜喉罩和氣管導管等插管器械及藥物。術前禁食6 h、禁飲2 h，入室前建立靜脈通道，入室后常規監測BP、HR、SpO2、ECG、Narcotrend指數；靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg鎮痛后，在B超引導下行臂叢經阻滯；使用0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg,最大量不超過3 mg/kg，操作均由高年資主治以上熟練掌握超聲引導神經阻滯的醫師完成。之后D組靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，15 min內泵注完畢；M組連接咪達唑侖靶控輸注系統，初始血漿濃度為50 ng/mL；DM組靜脈給予右美托咪定0.5 μg/kg(15 min內泵注完畢)，并連接咪達唑侖靶控輸注系統(初始血漿濃度為25 ng/mL)。

1.3 麻醉效果評價方法 分別于手術開始時(T0)及術后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、150 min(T4)，觀察并記錄MAP、HR、RR、SpO2。術后24 h隨訪患兒對麻醉和手術中的記憶情況[5]：如果患兒麻醉后有明確的記憶，反映在麻醉中聽到或回憶起不良言語和感覺，并經主管麻醉醫生證實，可以確定患兒在麻醉下存在明顯記憶，將遺忘程度分為完全遺忘(經提示不能回憶)、不全遺忘(經提示可部分回憶)、無遺忘(自行回憶正確)。遺忘率=(完全遺忘+不完全遺忘)例數/總例數×100%。觀察并記錄各組術后蘇醒時間、PACU滯留時間。

2 結果

2.1 三組不同時點MAP、HR、RR、SpO2比較 在T0～T4時，D組MAP、HR低于M組和DM組(P均<0.05)，M組與DM組MAP、HR差異無統計學意義；M組SpO2低于D組和DM組(P均<0.05)，D組與DM組SpO2差異無統計學意義；各組RR差異均無統計學意義。見表1。

表1 三組不同時間點MAP、HR、RR、SpO2比較

注：與D組比較，aP<0.05；與M組比較，bP<0.05。

2.2 三組對麻醉和手術中的記憶情況比較 DM組和M組術后24 h對麻醉和手術中的記憶遺忘率均為100%，均高于D組的16.67%(P均<0.05)。

2.3 三組術后蘇醒時間、PACU滯留時間比較 DM組術后蘇醒時間、PACU滯留時間均短于D組和M組(P均<0.05)，且D組術后蘇醒時間、PACU滯留時間均短于M組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組術后蘇醒時間、PACU滯留時間比較

注：與D組比較，aP<0.05；與M組比較，bP<0.05。

3 討論

自從二孩政策全面放開，小兒外科的發展邁向新的臺階，伴隨著小兒手術量日趨增長，給人力資源本就緊缺的麻醉科也帶來更大壓力和挑戰。因為小兒生理解剖特點，使其氣管內全麻風險遠遠超過成人[6，7]；然而，綜合目前國內外情況，又因小兒的心理、生理、依從性等，其麻醉仍以氣管內全麻或全麻復合周圍神經阻滯為主[8]。隨著超聲技術的發展，小兒麻醉也邁進了新的時代；B超引導下神經阻滯在小兒外科的應用越來越廣泛，越來越受重視；超聲給了我們第三只“眼睛”，讓神經阻滯技術變得更加直觀、安全、有效[9]。

本研究結果顯示，將右美托咪定復合咪達唑侖用于B超引導小兒神經阻滯期間的鎮靜，患兒術后不同時點血液動力學指標及SpO2水平優于單獨使用右美托咪定或咪達唑侖的患兒；術后24 h隨訪患兒對麻醉和手術中的記憶情況，使用右美托咪定復合咪達唑侖和單獨使用咪達唑侖患兒術后24 h對麻醉和手術中的記憶遺忘率均為100%，明顯高于單獨使用右美托咪定患兒；并且，使用右美托咪定復合咪達唑侖的患兒術后蘇醒時間、PACU滯留時間均短于單獨使用右美托咪定和咪達唑侖的患兒。因此，我們認為右美托咪定復合咪達唑侖用于B超引導小兒神經阻滯可讓患兒術中無痛舒適、呼吸平順、血流動力學平穩、安睡無記憶，且有利于縮短患兒術后蘇醒時間、PACU滯留時間及住院時間，值得臨床推廣應用。