扳機后12～13 h血清人絨毛膜促性腺激素水平對體外受精結局的影響

石雪冬，張娜，甄秀麗，趙靜云，呂翠婷，張軼，趙素英

河北醫科大學第四醫院,石家莊050000

人絨毛膜促性腺激素(HCG)與促黃體激素(LH)同屬糖蛋白激素家族，二者同源性高達80%～85%。因此，HCG可通過有效模擬自然月經中期LH高峰以誘導排卵，恢復卵母細胞的減數分裂并支持黃體形成[1,2]。近年來，HCG已被廣泛用于體外受精-胚胎移植(IVF-ET)中，在控制性促排卵(COS)的最后階段促進卵母細胞成熟、恢復減數分裂[3～5]。但應用HCG后，血清HCG水平達到多少可以支持卵母細胞成熟目前尚不清楚，且不同血清HCG水平是否會影響周期結局尚無定論。為此，我們回顧性分析了645例實施IVF/卵質內單精子注射(ICSI)周期的患者資料，比較扳機后12～13 h不同HCG水平是否會對體外受精結局產生影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年7月～2017年7月于河北醫科大學第四醫院因女方輸卵管因素或男方精子因素及不明原因不孕進行IVF/ICSI-ET的患者645例，共656個周期(480個IVF周期，176個ICSI周期)。入選標準：①不孕癥女性年齡<35歲；②雙側卵巢基礎竇卵泡數>5個；③COS方案為長方案；④排除子宮內膜異位癥、子宮腺肌病、多囊卵巢綜合征及其他內分泌疾病、宮腔粘連。根據扳機后12～13 h血清HCG水平，以統計學四分位法將患者分為低(血清HCG<80 IU/L)、中(血清HCG 80～<110 IU/L)、高(血清HCG≥110 IU/L)水平，分別為A、B、C組。A組年齡(28.1±3.1)歲，BMI(26.4±4.3)kg/m2，共102個周期(63個移植周期和39個取消移植周期)，包括73個IVF周期、29個ICSI周期，扳機日血清E2為(2 909±1 390)pg/mL；B組年齡(28.8±3.3)歲，BMI(23.6±3.5)kg/m2，共181個周期(133個移植周期和48個取消移植周期)，包括132個IVF周期和49個ICSI周期，扳機日血清E2為(3 264±1 667)pg/mL；C組年齡(28.6±3.2)歲，BMI(21.8±2.8)kg/m2，共373個周期(263個移植周期和110個取消移植周期)，包括275個IVF周期和98個ICSI周期，扳機日血清E2為(3 036±1 624)pg/mL。三組年齡、移植周期、移植類型、扳機日血清具有可比性，BMI差異有統計學意義；本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 輔助生殖方法 入選患者均采用長方案進行COS[6]，于HCG扳機后12～13 h檢測患者血清HCG水平，扳機后36～38 h在陰道超聲引導下進行取卵。取卵后根據精液情況進行IVF或ICSI，取卵后3 d將胚胎移植回子宮腔并進行黃體支持[7,8]。部分患者由于卵巢高反應、子宮內膜不良等原因取消移植，行全胚冷凍。

1.3 體外受精結局評價方法 移植后14 d測定血清β-HCG[9]，若β-HCG<5 IU/L為未孕，若≥10 IU/L則為生化妊娠；于2周后行陰道超聲檢查，若見宮內孕囊者判定為臨床妊娠。獲卵率=獲卵總數/總穿刺卵泡數×100%；MⅡ卵率=MⅡ卵母細胞總數/ICSI獲卵總數×100%；IVF周期中：受精率=受精卵數/獲卵數×100%，ICSI周期中：受精率=受精卵數/MⅡ卵母細胞數×100%；優胚率=優質胚胎數/雙原核(2PN)數×100%；卵裂率=2PN卵裂數/2PN數×100%；著床率=孕囊數/總移植胚胎數×100%；臨床妊娠率=妊娠周期數/移植周期數×100%；活產率=活產分娩次數/移植周期數×100%；重度卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發生率=重度OHSS周期數/新鮮刺激周期治療周期總數×100%。

2 結果

2.1 IVF/ICSI周期中三組體外受精結局各項指標比較 在IVF/ICSI周期中，A組獲卵率低于B組和C組(P均<0.05)，B組、C組間獲卵率差異無統計學意義；三組獲卵率與血清HCG水平呈正相關(r=0.082,P<0.05)，三組優胚率、卵裂率、重度OHSS發生率、著床率、臨床妊娠率和活產率差異均無統計學意義。見表1。

表1 IVF/ICSI周期中三組體外受精結局各項指標比較(%)

注：與A組比較，*P<0.05。

2.2 IVF周期中三組受精率比較 在IVF周期中，A組受精率為79.5%，均低于B組的83.5%、C組的83.5%(P均<0.05)，B組、C組受精率差異無統計學意義。三組受精率與血清HCG水平無明顯相關性(r=-0.058,P>0.05)。

2.3 ICSI周期中三組MⅡ卵率、受精率比較 在ICSI周期中，A、B、C組MⅡ卵率分別為80.6%、84.7%、86.3%，A組MⅡ卵率低于C組(P<0.05)，三組MⅡ卵率與血清HCG水平呈正相關(r=0.183,P<0.05)。A、B、C組受精率分為77.2%、81.6%、82.6%，A組受精率低于C組(P<0.05)，三組受精率與血清HCG水平無明顯相關性(r=0.033,P>0.05)。

3 討論

HCG與LH是糖蛋白家族成員，均由α亞單位和β亞單位以非共價鍵連接組成，其α亞單位是相同的，而β亞單位具有特異性，決定了兩者的不同作用。HCG和LH的同源性為80%～85%，LH的β亞單位含有121個氨基酸，而HCG的β亞單位含有145個氨基酸。在IVF/ICSI周期中，應用HCG可有效模擬自然月經中期LH的波動以誘導排卵，從而恢復卵母細胞的減數分裂和黃體的形成[1～3,10]。

目前，關于扳機后血清HCG水平是否會影響IVF/ICSI的周期結局，各中心研究結論不盡相同，甚至相反。有學者認為，扳機后血清HCG水平與獲卵率、受精率、臨床妊娠率等無關；但亦有學者發現，隨著血清HCG水平四分位數的增加，臨床妊娠率顯著提高[10～14]。本研究資料顯示，患者BMI越高，扳機后測得的HCG水平越低。注射HCG后，藥物分布主要在細胞外液中；與正常或低BMI患者相比，高BMI患者擁有較大的脂肪組織體積，且脂肪組織分布不同，故其激素的分布、吸收和代謝速度、途徑可能也不同。因此，不同患者使用相同劑量的HCG卻獲得不同血清HCG水平，其原因可能與其BMI有關。

本研究顯示，低HCG水平患者的獲卵率明顯低于中、高HCG水平者。由于扳機日注射HCG后使卵母細胞恢復第一次減數分裂，顆粒細胞變得松散，易使卵母細胞-冠-卵丘復合體(OCCC)從卵泡壁脫落。如果扳機后患者血清HCG水平過低，可能不足以支持每個卵母細胞的成熟及顆粒細胞的松散。在較高血清HCG水平的患者中，可以使更多的卵泡獲得所需HCG，進一步促進OCCC脫落，從而獲得更多卵母細胞。

本研究IVF周期中，低HCG水平患者受精率明顯低于中、高HCG水平者。只有成熟的卵母細胞才具備受精能力，而較高的血清HCG可能會提高卵母細胞的成熟度從而提高受精能力。但是進行IVF的患者，在取卵后并不能馬上觀察到卵母細胞的成熟情況，故本研究未計算IVF的MⅡ卵率。

本研究ICSI周期中，低HCG水平患者MⅡ卵率低于高HCG水平者，且血清HCG水平越高者其MⅡ卵率越高。有學者認為，血清HCG水平與卵母細胞成熟度無關，給予HCG扳機可以確保大多數患者獲得成熟的卵母細胞，并不受血清HCG水平具體數值的影響[15]，這與我們的研究結果不同。本研究認為，低水平HCG不足以支持多數卵母細胞完成第一次減數分裂，而高水平的血清HCG可明顯提高卵子成熟率。本研究結果還顯示，ICSI周期中低HCG水平患者受精率低于高水平HCG患者。能夠受精是卵子成熟的一個表現，只有成熟的卵母細胞才具有受精能力。卵子的成熟包括核成熟和細胞質成熟兩部分：去除顆粒細胞后觀察到第一極體即為核成熟，即MⅡ卵母細胞；目前，關于細胞質成熟尚無評判標準。相對來說，MⅡ卵率高的患者卵細胞胞質成熟的概率也高，因此相應的受精率也高。

本研究中，低、中、高HCG水平的受精率組間有差異，但三組受精率與血清HCG水平無相關性。這個結果提示，卵母細胞的受精能力與所需的HCG水平并不一一對應，而是HCG在一定的范圍內發揮作用；當血清HCG達到這一范圍的最低水平時，即可發揮其作用；超出該范圍，即使提高HCG水平也并不能帶來更高的受精率；但低于這個范圍的最低水平時，將會對受精率帶來不利影響。

綜上所述，我們認為，患者BMI越高，IVF/ICSI周期扳機后12～13 h測定的血清HCG水平越低，而血清HCG低水平對周期的獲卵率、MⅡ卵率及受精率產生一定影響。針對高BMI的不孕癥患者，尤其是既往周期扳機后血清HCG水平低且周期結局不良者，在進入周期前減重或扳機日提高HCG劑量或許可以改善周期結局。