麥默通活檢與空芯針穿刺活檢診斷乳腺癌的價值對比分析

邱俊，袁慧明，羅銘，李富，蘇卡，曾健

廣西醫科大學第一附屬醫院，南寧 530021

目前，超聲廣泛用于乳腺癌的輔助診斷及新輔助化療效果評估，且超聲引導下活檢已逐漸成為乳腺病灶活檢方法的金標準[1]。2017年中國抗癌協會(CACA)乳腺癌診治指南與規范推薦，超聲發現不可觸及的可疑乳腺占位性病灶，BI-RADS≥4類或部分有癥狀的BI-RADS 3類病灶，可行超聲引導下活檢[2]，但是使用真空輔助活檢還是空芯針穿刺活檢(CNB)，目前尚無定論。麥默通活檢(MMT)是一種真空輔助乳腺微創旋切系統，主要由旋切刀和真空抽吸泵組成，對乳腺可疑病灶可行重復切割。本研究通過對比MMT與CNB兩種活檢方式對乳腺癌患者的診斷結果，評價其在乳腺癌中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：①女性患者；②活檢前病灶需在超聲檢查下探及；③術前行CNB(18 G)或MMT；④術后均確診為乳腺癌；⑤術前均簽署知情同意書；⑥臨床病理資料完整。排除標準：①術前行新輔助治療；②有遠處轉移；③有其他系統惡性腫瘤。經廣西醫科大學第一附屬醫院醫學倫理委員會批準，選取2012年5月～2016年8月胃腸腺體外科確診的乳腺癌患者1 008例，其中術前行CNB 499例、MMT 509例。CNB患者年齡(48.8±10.9)歲，病灶位于左側272例、右側227例，病灶直徑3.0(2.2～4.0)cm，術后病理診斷為導管原位癌(DCIS)36例、浸潤性癌473例。MMT患者年齡(48.9±10.0)歲，病灶位于左側263例、右側246例，病灶直徑2.0(1.5～3.0)cm，術后病理診斷為DCIS 31例、浸潤性癌468例。兩組年齡、病灶位置及大小、病理類型具有可比性。

1.2 儀器設備 MMT和LOGIQ E超聲診斷儀(美國通用公司)及高頻探頭。CNB使用美國巴德公司一次性核心組織活檢針(MN1820)，組織取樣(1.8 cm或2.2 cm)和LOGIQ E超聲診斷儀(美國通用公司)及高頻探頭。

1.3 超聲引導下穿刺活檢方法 兩組均術前采用LOGIQ E超聲診斷儀(美國通用公司)及高頻探頭引導下確認病灶位置、大小，MMT使用Mammotome乳房活檢系統(美國強生公司)、8 G旋切針刀頭活檢取樣，CNB組織活檢使用一次性核心組織活檢針(MN1820，美國巴德公司)。MMT受檢者取平臥墊肩雙側上肢外展位，常規消毒、鋪巾；局部浸潤麻醉后，取合適位置行皮膚切口長約0.3 cm；B超引導下定位病灶，于病灶后間隙注射腫脹液。B超引導下定位片狀區，將旋切刀經切口進入腺體與胸大肌間隙并置于病灶后方，多次旋切并完整切除病灶；將標本用甲醛固定后送常規病理檢查，術后彈力加壓繃帶包扎固定48 h。CNB受檢者取仰臥位，常規消毒鋪巾；局部浸潤穿刺部位，在B超引導下用穿刺針刺入目標病灶組織，常規取標本5條，視具體情況增加或減少。立即用甲醛將標本固定后送常規病理檢查，退針后以無菌輔料包扎并按壓穿刺部位20 min。

1.4 活檢結果判定方法 由高年資病理醫生對活檢標本做病理診斷，疑難病例的診斷結果經病理科科內部討論或外院專家會診得出，活檢結果為活檢取樣失敗、假陰性、組織學低估者都歸為活檢失敗。組織學低估：①CNB或MMT活檢診斷導管不典型增生(ADH)，術后確診為DCIS或浸潤性癌；②CNB或MMT活檢診斷導管原位癌，術后確診為浸潤性癌。假陰性：CNB或MMT活檢診斷正常乳腺組織或乳腺良性病變，術后確診為乳腺癌。活檢取樣失敗：CNB、MMT的活檢標本僅有描述性診斷或者為非特異性的良性細胞、壞死物、纖維結締組織等，無法明確病灶性質者。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0統計軟件。計數資料使用率表示，兩組數據比較行χ2檢驗、連續校正χ2檢驗或Fisher確切概率法，相關性分析采用Person 積矩相關。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CNB和MMT取樣情況與診斷結果 CNB取樣失敗率4.8%，而MMT無取樣失敗者(P<0.01)。CNB診斷為纖維腺病2例、導管內乳頭狀瘤1例、ADH 17例、DCIS 28例、浸潤性癌427例，MMT診斷為DCIS 36例、浸潤性癌473例。CNB與術后病理診斷符合率為94.1%，低于MMT的98.2%(P<0.01)；CNB診斷假陰性率0.6%，而MMT無診斷假陰性者(P>0.05)；CNB組織學低估率5.3%，高于MMT的1.8%(P<0.01)。CNB與MMT對不同直徑乳腺癌病灶診斷符合率比較，見表1。

表1 CNB與MMT對不同直徑乳腺癌病灶診斷符合率比較(%)

注：與CNB比較，*P<0.05。

2.2 活檢組織學低估與乳腺鉬靶鈣化的關系 從1 008例患者中選取活檢前已行乳腺鉬靶檢查者190例，其中CNB 119例、MMT 71例，分別發生組織學低估12、4例，乳腺鉬靶提示有鈣化灶分別為65、36例，兩者組織學低估率、乳腺鉬靶鈣化率差異無統計學意義；相關分析顯示，CNB組織學低估與乳腺鉬靶鈣化存在正相關(r=0.193,P<0.05)，MMT組織學低估與乳腺鉬靶鈣化無明顯相關性(r=-0.003,P>0.05)。

3 討論

3.1 CNB與MMT的準確性 研究表明，CNB石蠟標本診斷和手術切除標本診斷基本一致，兩者具有良好一致性[3]。因此，超聲引導下CNB通常是超聲下可探及乳腺病灶或臨床查體可觸及乳腺腫物的優選活檢方法[4]。而越來越多的研究表明，MMT能取得大量組織樣本，較CNB有更高的診斷準確率、特異度及敏感度，常作為一種更理想的活檢方法用于臨床[5,6]。本研究顯示，CNB與MMT診斷總符合率分別為94.1%和98.2%，MMT在乳腺癌診斷中的準確性優于CNB，與其他研究的結果一致[7,8]。

但是對于直徑>5 cm的病灶，我們發現MMT診斷的準確性并不優于CNB。2017年中華醫學會關于超聲引導下真空輔助活檢的指南[9]指出，MMT應在直徑<3 cm的良性乳腺病灶切除中使用。也有研究通過與開放手術比較后指出，使用8 G旋切刀頭的MMT能完整切除直徑<3 cm的乳腺腫瘤，這兩種切除方法的腫瘤殘留率基本一致[10]。MMT適用于直徑≤3 cm的乳腺病灶切除、活檢是獲得一定共識的，但受到旋切刀頭大小長度的影響，可能MMT對直徑>3 cm乳腺腫瘤的切除活檢存在困難；對較大的乳腺腫瘤進行切除活檢會增加出血量及手術時間，影響術者的視野和操作定位，導致MMT診斷準確性下降[11]。

3.2 CNB與MMT活檢失敗的原因分析 本研究中CNB活檢取樣失敗率高于MMT，可能與穿刺取材不準確、穿刺組織小、破碎有關。有文獻認為，缺失完整組織結構的標本會影響病理醫生在顯微鏡下的觀察和做出準確診斷[12]，而MMT活檢的組織樣本量是CNB的10倍，有利于獲取目標病灶組織而減少活檢取樣失敗的風險[13]。

目前研究認為[14,15]，CNB、MMT活檢標本中發現的ADH、DCIS均有可能在隨后的開放手術切除標本中升級為DCIS或浸潤性癌，而這種概率CNB要高于MMT。在本研究中CNB組織學低估率為5.3%，高于MMT的1.8%，與相關研究結果基本一致。活檢組織樣本量少、組織取材不當是組織學低估的常見原因。有文獻表明，由于乳腺腫瘤存在異質性，同一病灶內部可能同時存在ADH、DCIS、浸潤性癌或正常乳腺組織成分，所以當活檢或病理切片取材只取到其中某一成分時就會發生相應的低估[16]。此外我們還發現，CNB組織學低估與乳腺鉬靶鈣化存在正相關，但是MMT組織學低估與乳腺鉬靶鈣化相關性不明顯。這可能是因為細小的空芯針對微小鈣化的活檢存在一定困難，另外一些以微小鈣化形式存在的乳腺病灶只在鉬靶圖像中良好顯示，而它們無法在超聲圖像中良好顯示而被漏掉[7,17]。所以，如有條件，對乳腺鉬靶發現的可疑微小鈣化灶或結構扭曲、放射狀瘢痕等特殊病灶，采用X線立體定位下的MMT或許可以降低組織學低估的概率。

本研究中MMT未出現假陰性診斷，CNB假陰性診斷率為0.6%，與Lacambra等[18]的研究結果一致。CNB發生假陰性可能由穿刺標本取材不當以及穿刺組織量不足導致。有研究表明，29%的乳腺病變并非均勻分布，從病灶的中心到病灶外周都會得到不同的組織學診斷，所以如果穿刺標本取材中只取到一部分不均勻病灶組織就有可能產生假陰性結果[19]。因此，通過增加病灶穿刺條數、采用規格更大的穿刺活檢針或改用MMT來增加組織樣本量，可降低假陰性發生的概率。

綜上所述，MMT在乳腺癌診斷準確性方面優于CNB，但兩種活檢方式在直徑>5 cm的病灶中具有相似的診斷準確性。CNB較MMT更易發生組織學低估和活檢取樣失敗，CNB的組織學低估可能與乳腺病灶內鈣化有關。