膿毒癥及膿毒性休克的診斷與治療進(jìn)展

費(fèi)志永，于維，常媛媛，盧丹

天津海濱人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 (天津 300280)

膿毒癥作為臨床上常見的傳染性全身炎癥反應(yīng)綜合征，與寄生蟲、細(xì)菌、病毒、真菌等病原微生物感染有關(guān)。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，最終誘發(fā)膿毒性休克，嚴(yán)重危及患者的生命安全。盡早診斷并給予臟器支持、有效抗感染治療等可有效保障患者的生命安全[1]?，F(xiàn)在結(jié)合他人研究成果的基礎(chǔ)上，對膿毒癥、膿毒性休克的診斷、治療等情況進(jìn)行綜述，幫助同行進(jìn)一步了解膿毒癥及膿毒性休克。

1 膿毒癥及膿毒性休克的診斷

目前，臨床采用全身炎癥反應(yīng)綜合征評分評估炎癥反應(yīng)程度，內(nèi)容包括心率、體溫、呼吸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，如果2項(xiàng)及以上指標(biāo)符合，即可確診為全身炎癥反應(yīng)綜合征[2]。序貫性器官功能障礙可進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，有效反映鎮(zhèn)靜藥物、機(jī)械通氣的治療效果?？焖傩蜇炐云鞴俟δ苷系K評估因具有操作簡便、耗時(shí)短、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，被廣泛用于評估感染患者有無器官功能障礙、預(yù)測入住ICU及指導(dǎo)升級治療措施等。由于膿毒癥患者會(huì)出現(xiàn)器官功能障礙，所以建議在評估病情的過程中，能夠聯(lián)合使用序貫性器官功能障礙評估法、快速序貫性器官功能障礙評估法，以指導(dǎo)醫(yī)師制定有效的治療方案[3]。

隨著病情的進(jìn)展，膿毒癥患者會(huì)發(fā)生膿毒性休克，導(dǎo)致組織灌注量降低，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。為此，建議通過監(jiān)測血乳酸水平來評估組織灌注量，如血乳酸水平≥4 mmol/L，則予以定量液體復(fù)蘇。值得注意的是，藥物、肝功能、腎功能等均會(huì)影響血乳酸水平，所以臨床需連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測乳酸清除率，進(jìn)一步明確病情發(fā)展?fàn)顩r及機(jī)體狀態(tài)。

2 膿毒癥及膿毒性休克的治療

2.1 抗感染治療

對膿毒癥及膿毒性休克患者進(jìn)行治療的關(guān)鍵在于抗感染，于病情確診后的1 h內(nèi)為患者靜脈注射抗生素可取得較好的治療效果。隨著抗生素應(yīng)用時(shí)間的延長，膿毒癥及膿毒性休克患者的病死率不斷增高。臨床對膿毒癥及膿毒性休克患者多采用經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，療程一般在3～5 d。對于病灶難以暢通引流及存在真菌感染、免疫抑制、金黃色葡萄球菌菌血癥等情況的患者可適當(dāng)延長治療時(shí)間。在治療期間，若患者的降鈣素原在0.5 μg/L以下，則可停止使用抗生素。有研究表明[4]，降鈣素原與病死率無關(guān)，但與難辨梭菌感染率的增高以及抗生素使用時(shí)間的延長有一定關(guān)系，因此，不能根據(jù)降鈣素原的變化決定抗感染治療時(shí)間，應(yīng)根據(jù)C反應(yīng)蛋白及患者的臨床癥狀確定。姬曉偉等[5]采用抗感染藥物(哌拉西林/他唑巴坦)治療膿毒癥患者，治療總有效率為90.0%，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)、超敏C反應(yīng)蛋白、前降鈣素等炎性指標(biāo)得到明顯改善，患者不良反應(yīng)較少，病死率大幅度降低。

2.2 抗休克治療

2.2.1早期復(fù)蘇

早期有效的液體復(fù)蘇對于膿毒癥引起的膿毒性休克以及組織低灌注有非常重要的作用。在發(fā)病的最初6 h實(shí)施早期復(fù)蘇治療，有助于中心靜脈壓恢復(fù)至8～12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上，平均動(dòng)脈壓恢復(fù)至65 mmHg以上，尿量達(dá)到0.5 ml/(kg·h)以上，混合靜脈血氧飽和度達(dá)到65%以上或者中心靜脈血氧飽和度達(dá)到70%以上。通過早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療可改善患者的外周大血管以及中血管循環(huán)狀態(tài)，但對組織缺血缺氧及微循環(huán)灌注障礙的改善無明顯效果。早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療的實(shí)質(zhì)為早期治療，但需注重個(gè)體化。彭毅志和石云龍[6]的研究指出，早期復(fù)蘇方案可保證膿毒癥合并低血壓成年患者的健康安全，降低住院病死率。

2.2.2液體復(fù)蘇

臨床采用液體復(fù)蘇治療膿毒癥及膿毒性休克患者的初始液體為晶體液，但在治療的過程中大量使用0.9%氯化鈉注射液會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)稀釋性高氯性酸中毒現(xiàn)象，此時(shí)可選擇采用限氯晶體液治療。白蛋白可有效穩(wěn)定內(nèi)皮細(xì)胞，具有免疫調(diào)節(jié)的作用，且可清除自由基與活性氧，提高膠體滲透壓，所以在采用液體復(fù)蘇治療時(shí)可采用白蛋白，但白蛋白治療難以改善近期及遠(yuǎn)期病死率。羥乙基淀粉可改善血流動(dòng)力學(xué)，提高膠體滲透壓，但難以提高生存率，甚至?xí)黾幽I臟替代治療的風(fēng)險(xiǎn)及急性腎損傷發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且羥乙基淀粉的治療效果與0.9%氯化鈉注射液的治療效果差異較小，但腎臟替代治療的效果高于0.9%氯化鈉注射液，所以膿毒癥及膿毒性休克采用該藥進(jìn)行液體復(fù)蘇治療的概率較低。郭子業(yè)和王素敏[7]的研究對嚴(yán)重膿毒癥患者予以液體復(fù)蘇治療，發(fā)現(xiàn)白蛋白、乳酸林格液可快速降低嚴(yán)重膿毒癥患者血清促炎因子水平，提高抑炎因子水平，控制炎癥反應(yīng)，延緩病情進(jìn)展，尤其是20%的白蛋白治療效果最好。

2.2.3血管活性藥物

采用去甲腎上腺素等血管活性藥物治療可有效增加患者的外周血管阻力，升高中心動(dòng)脈壓。相較于多巴胺，去甲腎上腺素對膿毒性休克患者低血壓的逆轉(zhuǎn)作用較強(qiáng)，對每搏輸出量及心率的影響較小，是升壓的首選藥物。有研究表明，采用多巴胺治療的患者病死率及心律失常發(fā)生率明顯高于去甲腎上腺素。多巴胺主要增加患者的心臟指數(shù)，進(jìn)而達(dá)到升高中心動(dòng)脈壓的目的，對心功能低下的患者具有較好的治療效果。對于心動(dòng)過緩以及無快速心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者，可采用多巴胺代替去甲腎上腺素治療。羅曼等[8]對嚴(yán)重膿毒癥患者液體復(fù)蘇后指導(dǎo)血管活性藥物使用期間應(yīng)用無創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，可進(jìn)一步強(qiáng)化嚴(yán)重膿毒癥患者液體恢復(fù)管理及提高治療效果，縮短患者的住院時(shí)間。

2.3 糖皮質(zhì)激素

對膿毒癥患者采用血管活性藥物以及積極液體復(fù)蘇治療后，若其血流動(dòng)力學(xué)仍未見明顯改善，可采用小劑量糖皮質(zhì)激素進(jìn)行治療達(dá)到逆轉(zhuǎn)休克的目的，如給予患者200～300 mg/d氫化可的松治療，小劑量糖皮質(zhì)激素可降低病死率。將氫化可的松經(jīng)靜脈給藥可逆轉(zhuǎn)膿毒性休克，且逆轉(zhuǎn)效果相較于甲潑尼龍更佳，但氫化可的松對降低病死率方面效果不佳。姜相明等[9]對膿毒癥休克患者早期應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，發(fā)現(xiàn)該療法可有效改善膿毒癥休克患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，保護(hù)臟器功能，提升預(yù)后恢復(fù)效果。

2.4 免疫球蛋白

臨床對重癥感染患者多采用免疫球蛋白治療。相較于安慰劑，采用多克隆免疫球蛋白可有效降低病死率，故可考慮采用免疫球蛋白治療膿毒癥及膿毒性休克患者。

總之，臨床對膿毒癥及膿毒性休克的早期診斷意義重大，ICU收治的膿毒癥患者均為急診室以及手術(shù)室轉(zhuǎn)診，病情較為嚴(yán)重且多存在惡化現(xiàn)象，若在發(fā)病的最初6 h內(nèi)給予及時(shí)有效的診斷，則可有效控制血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，在保證血流動(dòng)力學(xué)平衡的同時(shí)降低病死率，改善患者預(yù)后。