快速康復外科護理在胸腔鏡下肺結節切除術后未留置胸腔引流管患者中的應用

高網華，何瑛（通信作者）

南京醫科大學附屬無錫市人民醫院胸外科 （江蘇無錫 214043）

隨著生活水平的提高，人們對于健康體檢越來越重視，而醫學技術的發展伴隨著影像計算機斷層掃描技術的提高，肺部小結節的檢出率逐年增高[1]，從而極大地提高了肺癌早期治療率。近年來，快速康復理念受到了越來越多的重視，通過圍手術期采用各種安全、可行的方法降低患者的不適感及并發癥發生率，有效加快患者的術后恢復速度，縮短術后住院時間。與傳統開胸手術相比，胸腔鏡輔助下的胸部手術創傷小、恢復快、并發癥發生率低，而胸部手術后常規放置胸腔引流管[2]，既給患者增加了疼痛感及不適感，又給患者上下床活動帶來了不便，因此我科對臨床上部分患者初步嘗試了胸部手術術后不放置胸腔引流管，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年12月至2019年6月在無錫市人民醫院胸外科行胸腔鏡下肺結節切除術后未留置胸腔引流管的21例患者的臨床資料，其中男7例，年齡28～74歲；女14例，年齡41～72歲。所有患者均無吸煙史及不良嗜好，肺功能正常，無嚴重基礎性疾病病史；入院后均完善了術前常規檢查，如胸部CT、心電圖、心臟彩超、肺功能檢查等，檢查結果均表明心肺功能正常。

1.2 方法

患者行全身麻醉胸腔鏡下肺結節切除術，術后當日給予患者床旁心電監護，并行常規抗生素、止痛補液治療；術后第1天給予血常規檢查，協助床邊站立、床邊X線胸片檢查，X線胸片檢查未見異常患者1～2 d后出院。

在以上基礎上，患者均實施快速康復外科護理，具體如下。（1）術后病情觀察：患者由于術中單側肺通氣，容易出現低氧血癥[3]，術后應予以氧氣吸入及床邊心電監護，并密切觀察其血壓、心率、呼吸、血氧飽和度的動態變化，詢問手術醫師手術時間、術中患者出血情況等；由于術后未留置胸腔引流管，因此要嚴密觀察患者的血壓、心率情況及有無面色蒼白、呼吸心率加快、出冷汗等活動性出血表現[4]，及時發現并排除胸腔出血的隱患。（2）手術當天護理：患者清醒后可進行床上活動，由于術后未留置胸腔引流管，患者左右翻身無管道的限制，亦無須將床頭抬高，可根據患者的舒適度進行調整；早期床上活動既有利于加速血液循環，預防下肢深靜脈血栓的形成[5]，還能促使余肺盡早充分膨脹，減少肺不張及肺部感染的發生。（3）術后第1天護理：患者生命體征穩定后，遵醫囑撤除心電監護，協助患者下床活動，由于術后未留置胸腔引流管，患者下床無須擔心胸腔引流管受壓或者脫落，根據患者對疼痛的忍耐程度，可選擇下床活動、行走；術后早期下床活動有利于增加肺活量，減少肺部并發癥，改善全身血液循環，促進傷口愈合，防止深靜脈血栓形成，盡快恢復胃腸功能和膀胱收縮功能，減少腹脹和尿潴留的發生。（4）術后疼痛預防：術后疼痛會導致患者早期床上活動、下床活動及開始行走時間延遲，患者恐懼活動，容易引起下肢深靜脈血栓及一系列肺部并發癥的發生，尤其是疼痛致使患者恐懼深呼吸及用力咳嗽，增加了肺部感染的概率，對患者的快速康復產生不利影響[6]；術后疼痛還會增加止痛藥物的使用頻率，增加住院費用，延長住院時間；而術后未留置胸腔引流管在一定程度上減輕了患者的疼痛，減少了止痛藥物的使用，有利于患者自主咳嗽、盡早下床活動，有效減少術后并發癥的發生，從而縮短住院時間，減少住院費用；減輕術后疼痛的方法有很多，目前正在嘗試在中醫學方面尋找緩解術后疼痛的方法，如耳針，由于耳部與人體的臟腑經絡有著密切的聯系，故刺激耳部穴位可疏通經絡、調和氣血，以達到止血、鎮痛、消炎、解痙的作用，以中醫基礎理論為基礎，結合臟腑辨證、經絡辨證和現代醫學，選取具有止痛作用的耳穴，如皮質下穴、神門穴等，均具有消炎、止痛、鎮靜的作用。（5）未留置胸腔引流管對患者心理的影響：術后未留置胸腔引流管減輕了患者對于胸腔引流管的恐懼心理，降低了患者對胸腔引流量的焦慮，提高了患者的舒適度；有研究發現，疾病的恢復和患者的積極情緒成正相關，積極情緒可改變患者的疾病認知，影響患者的疾病應對方式，促進疾病恢復，降低疾病復發率[7]；術后未留置胸腔引流管不僅減輕了患者的心理壓力，消除了患者的心理恐懼，增加了患者的舒適度，提高了患者的主觀能動性和治療依從性，而且能夠促進患者快速康復。

1.3 臨床評價

統計患者的手術時間、術中出血量、術后住院時間及滿意度，觀察術后并發癥發生情況，并采用視覺模擬評分法（VAS，滿分10分，評分與疼痛程度成正比）評估患者術后疼痛程度。

2 結果

21例患者均順利完成手術，且圍手術期間未發生死亡情況，手術時間28～120 min，平均48 min；術中出血量20～300 ml，平均127.6 ml；術后住院時間1～6 d，平均2.4 d ；術后當日及術后第1天VAS評分均低于2分，屬于輕度疼痛，不影響患者的活動、飲食及睡眠；由于術后患者未留置胸腔引流管，疼痛減輕，患者的活動度明顯增加；患者術后當天均在床上自行小便，術后第1天均可下床活動；患者術后第1天床邊X線胸片結果均提示為胸腔少量積液，肺復張良好，無須進行特殊處理；20例未發生嚴重并發癥，1例術后當日出現低氧血癥，醫師診斷為張力性氣胸，行胸腔閉式引流術后，胸悶不適癥狀緩解；1例術中未行氣管插管；在出院1周的電話隨訪中，患者均無不適主訴，住院期間滿意度≥98%；出院2周拆線復查時，X線胸片結果均無異常，未發現有積氣積液現象。

3 討論

疼痛是手術后患者常見問題，近年來，減輕患者術后疼痛成為快速康復外科尤為重要的技術改進點。2014年，Bjerregaard等[8]報道胸腔鏡手術后患者的疼痛主要由胸腔引流管引起。胸腔引流管致術后疼痛的可能原因為：（1）胸腔引流管壓迫肋間神經；（2）胸腔引流管置入胸腔過長或扭曲，刺激膈肌或壁層胸膜；（3）術后胸腔引流管置入對胸膜持續摩擦；（4）胸腔引流管管徑粗大且材質較硬；（5）許多患者對術后留置胸腔引流管存在恐懼心理，加之胸腔引流管刺激引起的疼痛，導致患者精神過度緊張。手術后部分患者精神壓力大甚至產生焦慮癥狀，降低了患者的疼痛閾值，同時會使內源性鎮痛物質分泌減少，進一步加重患者疼痛感。疼痛會興奮交感神經，導致相關激素水平升高，抑制患者胃腸道功能，影響患者術后恢復。而我科進行的胸腔鏡下肺結節切除術后未留置胸腔引流管明顯減輕了術后因胸腔引流管而導致的疼痛感，提高了患者的依從性和護患合作的有效性，從而減輕了患者痛苦，加速了患者術后康復。

隨著生物-心理-社會醫學模式的提出和應用，快速康復外科成為一種新的治療理念，其又稱為術后快速康復，是指在圍手術期采用一系列優化措施減少應激反應和并發癥，加快患者術后康復。胸部手術術后未留置胸腔引流管成為我們新的嘗試與創新，不僅改變了傳統的臨床治療模式，而且提高了治療效果。

總之，胸腔鏡下肺結節切除術后未留置胸腔引流管涉及麻醉、護理、外科、醫院管理多個方面，需做好統籌工作，各部門應當緊密合作，相互配合，且患者及其家屬也應積極配合。本研究證實，快速康復外科護理應用于胸腔鏡下肺結節切除術后未留置胸腔引流管患者中是安全可行的，既可減輕患者術后疼痛，傷口較為美觀，還能為患者減少住院時間、住院費用，提高患者滿意度；在護理層面，可減少護士工作量，減輕勞動強度，使責任護士能有更多的時間與患者進行溝通，進行宣教，及時發現各種不利康復的因素，并加以控制，使患者更好地配合治療，早日康復。我們仍會通過對本研究患者進行長時間的回訪，并增加樣本數量，放寬評分標準，進行多核心的隨機對照臨床試驗來進一步驗證。