椎管內阻滯在分娩鎮痛中的研究進展

喬艷花

天津市河西區婦產科醫院婦產科 （天津 300202）

分娩是女性自然生理過程，也是其生殖健康的重要部分，如何降低分娩疼痛與提高生殖健康是現代醫學領域的一項重要課題［1］。分娩方式多樣，根據經濟能力、衛生條件、習慣等方面的不同可選用不同的分娩鎮痛方式［2］。分娩鎮痛方式主要包括藥物鎮痛與非藥物鎮痛兩大類型，藥物鎮痛主要包括靜脈分娩鎮痛與椎管內阻滯分娩鎮痛［3］。椎管內阻滯分娩鎮痛不抑制產婦呼吸，鎮痛效果較明顯，有安全范圍廣、胎兒病死率低等優勢［4］。本研究對椎管內阻滯分娩鎮痛的發展歷程、方法、常用藥物幾個方面進行綜述。

1 椎管內阻滯分娩鎮痛發展歷程

目前，我國剖宮產率遠高于世界衛生組織的規定，主要由于較多產婦由于懼怕分娩疼痛放棄陰道分娩。我國對分娩鎮痛的認知及使用與發達國家相距較大，據統計，分娩鎮痛在發達國家的使用率為80%～95%，但在我國剖宮產率50%以上的情況下，分娩鎮痛使用率不足1%，其原因包括產科醫師、助產護士、產婦對分娩鎮痛的接受程度低等［5］。從上世紀90年代開始，我國許多省市相繼進行了分娩鎮痛的研究應用，已取得較好的應用效果，隨著其研究的深入，分娩鎮痛方法逐漸得到完善［6］。

2 椎管內阻滯分娩鎮痛方法

2.1 硬膜外阻滯分娩鎮痛

目前，硬膜外阻滯分娩疼痛是目前國內外應用相對較為廣泛的鎮痛方法，也是效果較高的鎮痛方式，有效果強、操作簡便等優勢。硬膜外阻滯分娩鎮痛通過在產婦硬膜外腔注射低濃度局部麻藥復合阿片類鎮痛藥，在發揮其鎮痛效果的同時，不阻滯身體運動、感覺神經，且產婦可根據自身耐受程度、體重等調節用藥量、用藥頻率，可及時進行鎮痛，提高鎮痛效果，減少用藥量，減輕藥物不良反應，其安全性較高［7］。李雙平等［8］的研究中，硬膜外麻醉組會陰側切率為23.3%，明顯低于非藥物助產組的56.7%，會陰完整率為16.7%，顯著高于非藥物助產組的3.3%，第一產程時間為（476.2±15.8）min，明顯低于非藥物助產組的（607.2±19.2）min，同時，硬膜外麻醉組產后疼痛程度Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級發生率均低于非藥物助產組。該研究表明硬膜外麻醉可有效緩解產婦產后疼痛，縮短產程時間，且有利于降低產婦會陰側切率。楊明月等［9］的研究中，觀察組采用硬膜外阻滯分娩鎮痛，對照組不采取任何鎮痛措施，結果顯示，宮口開3cm時、宮口全開時觀察組視覺模擬評分法（VAS）評分（3.80±6.50）分、 （1.70±0.08）分，均低于對照組的（6.50±0.17）分、（6.10±0.13）分，且觀察組產后24、48h泌乳量（48.23±8.44）ml、 （84.30±3.78）ml，明顯高于對照組的（40.07±5.94）ml、 （75.63±4.26）ml，該研究表明硬膜外阻滯分娩鎮痛可減輕產婦分娩疼痛，且有利于提高產婦產后泌乳量。分娩中疼痛劇烈可引起產婦應激反應，而持續性強烈應激反應可造成產婦會陰撕裂、會陰側切等，且影響產婦身體狀態，進而影響產婦產后泌乳量等，硬膜外阻滯分娩鎮痛在發揮鎮痛作用的同時，有利于減輕產婦應激反應，從而對產婦分娩多個方面發揮改善作用。

2.2 蛛網膜下腔麻醉（腰麻）聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛

腰麻聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛通過向產婦蛛網膜下腔注入低濃度的局部麻藥復合小劑量阿片類藥物，再行連續性硬膜外鎮痛對產婦進行分娩鎮痛。腰麻聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛結合腰麻與硬膜外兩種方式的優點，既具備腰麻鎮痛效果確切、起效快、用藥量低等優勢，又有硬膜外持續給藥的優點，可及時鎮痛，延長鎮痛效果，可安全、有效地應用于產婦分娩鎮痛［10］。李友安等［11］的研究中D組按常規產科護理，Z組在D組基礎上采用腰麻聯合自控硬膜外阻滯分娩鎮痛，干預后Z組第一產程時間為（456.8±158.20）min，明顯短于D組的（567.5±176.34）min，且Z組產婦剖宮產率為12.5%，明顯低于D 組的26.6%，自然分娩率為82.5%，顯著高于D組的70.00%，Z組120例產婦鎮痛后3例發生輕度皮膚瘙癢，5例發生惡心，靜脈注射地塞米松后其不良反應消失。該研究表明腰麻聯合自控硬膜外阻滯分娩鎮痛可有效縮短產婦產程，改善分娩方式，且其安全性較高。周國偉等［12］對持續硬膜外麻醉與腰-硬聯合麻醉在產科分娩鎮痛中的應用效果進行比較，結果顯示，腰-硬聯合麻醉的研究組麻醉起效時間（3.5±1.2）min，明顯短于以持續硬膜外麻醉干預的對照組的（15.1±5.5）min，但兩組鎮痛效果、分娩結局比較，差異無統計學意義。該研究說明，腰麻聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛有起效快、鎮痛效果佳等優勢，且可有效減輕產婦疼痛程度，改善分娩結局。因此，腰麻聯合硬膜外阻滯分娩鎮痛綜合兩種麻醉方式優點的同時，增加麻醉的復雜性與風險性，可能增加產婦不良反應發生率。

3 椎管內阻滯分娩鎮痛常用藥物

3.1 局部麻醉藥

目前，用于分娩鎮痛的局部麻醉藥包括鹽酸羅哌卡因、左旋布比卡因等。其中，鹽酸羅哌卡因是一種酰胺類長效藥物，有鎮痛、麻醉等作用，持續作用時間較長，同時，鹽酸羅哌卡因屬于丁哌卡因的同分異構體，其運動神經阻滯程度相對較輕，且對身體心血管系統、中樞神經系統等毒性低，安全范圍廣。作為布比卡因的異構體，鹽酸左旋布比卡因鎮痛效果與布比卡因相似，但對感覺神經阻滯效果佳，毒性較布比卡因低，因此應用前景更為廣泛。童金亮等［13］的研究中，觀察組采用鹽酸羅哌卡因復合舒芬太尼鎮痛，而對照組不給予分娩鎮痛，結果顯示，觀察組宮口全開時VAS評分為（1.29±1.79）分，明顯低于對照組的（7.56±1.79）分，說明鹽酸羅哌卡因對產婦分娩鎮痛有一定的效果；同時，觀察組第一產程時間為（386.7±193.2）min，顯著短于對照組的（523.7±166.4）min，表明鹽酸羅哌卡因有利于縮短產程。任為聯［14］對鹽酸羅哌卡因、左旋布比卡因在婦科手術硬膜外麻醉中的應用效果進行比較，結果顯示，兩種藥物運動及感覺阻滯起效、恢復時間比較差異無統計學意義，且不良反應發生率比較差異無統計學意義，表明兩種藥物麻醉效果與安全性相當，但干預后觀察組血清皮質醇（Cor）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）水平均明顯低于對照組，表明左旋布比卡因有利于抑制應激反應。

3.2 阿片類藥物

阿片類藥物常與局部麻醉藥聯合應用于分娩鎮痛，可減少約25%的局部麻醉藥用量，且不易引起低血壓。芬太尼、舒芬太尼等均為常用于分娩鎮痛的阿片類藥物，其中芬太尼是目前國內最常用于分娩鎮痛的藥物，具有效果強、起效快、心血管穩定性好等特點，有利于減輕產婦宮縮痛程度，且所需劑量小、作用時間少、血壓濃度低，對新生兒抑制作用極小。舒芬太尼是一種新型的阿片類藥物，相較于芬太尼，脂溶性更強，作用時間更長，鎮痛效果也更強。牛江濤等［15］的研究中，對照組單用鹽酸羅哌卡因，觀察組采用舒芬太尼聯合鹽酸羅哌卡因，結果顯示，觀察組各時點疼痛VAS評分均顯著低于對照組，表明舒芬太尼有利于降低產婦疼痛程度。

4 小結

目前，關于椎管內阻滯分娩鎮痛的研究較多，新型麻醉藥物、鎮痛技術的運用逐漸提高了臨床分娩鎮痛技術水平，降低不良反應發生率，有效保證母嬰安全，且隨著臨床研究的深入，更有效的分娩鎮痛方式將逐步被研究，應用于臨床。