急性心肌梗死患者優化介入再灌注治療的臨床研究進展

呂明月

天津市永久醫院急診內科 （天津 300450）

急性心肌梗死（acutemyocardialinfarction，AMI）是由于冠狀動脈急性閉塞或痙攣造成血流供應減少，心肌缺血而發生壞死［1］。心肌壞死可擴大左心室重構組織，引發泵衰或心電不穩而導致患者死亡。心肌再灌注治療可幫助患者快速恢復冠狀動脈的血流供應，改善血管微循環，保證心肌獲得良好的灌注，降低患者猝死率。臨床必須保證冠狀動脈微循環的開通，以提高心肌灌注水平，而急性ST段抬高型心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療（PPCI）是冠狀動脈微循環獲得開通的主要方法，其開通的標準為PPCI術后同時取得心肌呈色分級3級與心肌水平血流灌注心肌梗死溶栓治療心肌灌注分級3級［2］?，F階段的臨床治療中，冠狀動脈支架的使用雖進一步提高了心肌再灌注水平，有效改善預后，但經PPCI和支架治療后獲得良好再灌注的AMI患者實際不到70%，仍有多數患者無法獲得良好的再灌注治療，導致預后較差，因此，及時探尋PPCI術時優化介入再灌注方法極為重要，現就當前臨床優化介入再灌注方法的研究進展進行綜述。

1 PPCI術聯合冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑是抑制冠狀動脈內血小板凝聚的有效藥物，抗血栓作用極強，可快速溶解。陳峰［3］采用冠狀動脈內注射溶栓藥物低分子肝素和糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑替羅非班進行臨床對照研究發現，靜脈注射低分子肝素組術后TIMI血流Ⅲ級占比53.33%，低于替羅非班組的76.00%；替羅非班組左室射血分數（LVEF）、左室收縮末期內徑（LVESD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）等心功能指標及血漿腦利鈉肽（BNP）水平改善程度均優于低分子肝素組；術后隨訪3個月，替羅非班組主要心臟不良事件發生率為5.33%，低于低分子肝素組的17.33%；表明冠狀動脈內注射替羅非班聯合PPCI術綜合效果較理想。姜陽等［4］回顧性對照分析了冠狀動脈內注射普通肝素及比伐蘆定的效果，結果發現，普通肝素組術后使用依諾肝素、磺達肝癸鈉的概率高于比伐蘆定組；且與普通肝素組比較，比伐蘆定組術后30d內總體出血率、支架內血栓發生率、主要心臟不良事件發生率均較低；表明冠狀動脈內注射比伐蘆定治療安全性較高。綜合上述結果表明，PPCI術聯合冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑治療AMI患者的效果更佳，可改善患者的術后心肌再灌注水平，降低術后并發癥發生率，改善患者的短期預后。

2 冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑聯合血栓抽吸（TA）技術

無復流和慢血流是AMI患者進行急診PPCI術時常見的并發癥，發生原因主要為血栓負荷過大造成冠狀動脈遠端血栓栓塞［5］。據相關研究表明，冠狀動脈內注射抗血栓藥物聯合使用TA技術可預防血栓栓塞的發生，改善預后。TA技術的主要作用為減輕血栓負荷，使患者獲得良好的心肌灌注，是目前PPCI術中廣泛使用的常規治療手段。孫顯東等［6］采用隨機對照研究的方式分析了冠狀動脈內注射替羅非班聯合TA與單純TA治療的效果，結果發現，單純TA組的TIMI血流灌注3級占比為74.10%，無復流、慢血流占比分別為25.09%、11.10%，而冠狀動脈注射替羅非班聯合TA組的TIMI血流灌注3級占比為92.60%，無復流、慢血流占比分別為7.40%、0.00%，冠狀動脈注射替羅非班聯合TA組的治療效果優于單純TA組；冠狀動脈注射替羅非班聯合TA組術后2h50%ST段恢復占比為57.40%，高于單純TA組的46.30%；冠狀動脈注射替羅非班聯合TA組住院期間心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）峰值濃度低于單純TA組；兩組住院期間及隨訪1、6個月均未發生再次心肌梗死、心肌內出血及死亡等不良事件。因此，我們認為，冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑聯合TA能夠有效降低AMI患者的血栓負荷，提高血管再通率，保證患者獲得良好的心肌灌注［7］。

3 冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑與改善微循環藥物聯合TA技術

冠狀動脈內注射糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑聯合TA技術，雖能較好地減輕患者PPCI治療過程中的血栓負荷，使大部分患者心肌灌注得到改善，但仍然存在不足，部分患者依舊出現慢血流及無復流現象，其發生原因可能為其他外界原因造成的冠狀動脈微循環水腫、痙攣炎癥等。林文果［8］通過臨床研究發現，冠狀動脈內注射硝普鈉+替羅非班聯合TA再行PPCI術，術后7dCK-MB、cTnI水平均有所升高，LVEDD有所增加，LVEF有所下降，但與單純注射替羅非班比較并無明顯差異；冠狀動脈內注射硝普鈉+替羅非班聯合TA組術后IRA血流TIMI3級占比為86.96%，TMP3級占比為76.09%，ST段完全回落率為71.74%，高于單純注射替羅非班組的63.04%、52.17%、45.65%；兩組術后隨訪1個月并未發現出血等不良事件；表明冠狀動脈內注射替羅非班+硝普鈉聯合TA再行PPCI可有效減輕患者的心肌損傷，改善心功能和心肌再灌注效果，進而減少慢血流和無復流的發生。

張大鵬等［9］研究比較了冠狀動脈內注射替羅非班+硝普鈉聯合TA與冠狀動脈內注射替羅非班聯合TA再行PPCI術的效果，結果發現，與注射替羅非班聯合TA組（33.30%）比較，注射替羅非班+硝普鈉聯合TA組術后TMP分級3級占比（40.00%）較高；注射替羅非班+硝普鈉聯合TA組術后5～7dLVEF優于注射替羅非班聯合TA組，但兩者差異無統計學意義。綜合上述研究可見，單純依靠冠狀動脈內注射替羅非班、硝普鈉等改善血液循環及擴張血管的藥物雖然能夠改善心肌再灌注狀態，但并不能改善患者預后，而采用多種方式聯合再行PPCI術治療不僅能夠改善血管微循環，提升心肌再灌注水平，還可改善患者的短期預后［10］。

4 小結

急診PPCI術是臨床治療ST段抬高型AMI患者的有效方法，可改善患者的血液循環，減少術后并發癥的發生，改善臨床預后，但仍有部分患者術后發生慢血流、無復流等并發癥，影響治療效果。無復流和慢血流的誘因復雜多樣，只有采用多方式聯合治療再行PPCI術才可有效預防。近年來，隨著糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑在臨床上的廣泛使用，尤其是在治療AMI患者中，將其注射于冠狀動脈內再聯合TA技術可顯著降低血栓負荷，提高心肌再灌注水平，改善血管微循環，進而改善患者的短期預后［11-12］。然而，關于其長期預后的臨床研究較少，部分原因是技術條件差距或病例組成不同導致，因此，其對患者長期預后的影響還需進一步研究。