多層螺旋CT三期灌注掃描聯合CT血管造影對肝細胞癌術后復發監測的價值

劉蕾 王哲 趙靜 郭廣春 王耿澤

肝細胞癌(HCC)的發病率和惡性程度較高，早期常無特征性改變，大多患者確診時已處于中晚期，一般首選手術切除或者經導管動脈化療栓塞術(TACE)，但部分患者術后復發率較高，顯著影響患者的預后[1]。CT檢查以其操作簡便、無創性和安全性高等優勢，已成為HCC術后定期復查和病情監測的主要手段。多層螺旋CT(MSCT)三期灌注掃描能夠了解腫瘤血供、位置、大小以及周圍鄰近結構的關系，對預測手術風險和術后預后評估等起到重要作用，但其漏診率相對較高[2]。隨著影像技術的發展,CT血管造影(CTA)能準確顯示腫瘤血管變異、數量、起源等情況，具有較高的分辨率，可降低HCC術后檢查漏診率[3]。本研究對近年來本院收治的92例HCC術后患者采用MSCT聯合CTA檢查，評估其臨床應用價值，現報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2017年5月—2019年3月間在河南省南陽市中心醫院住院行手術或TACE治療，并在本院影像科檢查的HCC患者92例，均經手術和病理確診，術后3～12個月以內，各項資料齊全；患者或家屬知情同意參加該研究，經醫院醫學倫理委員會審批。排除肝癌終末期，消化道出血史、凝血功能異常；CT增強掃描、DSA掃描禁忌證，造影劑過敏；重要器官功能嚴重衰竭不能承受檢查，精神或智力嚴重障礙不能配合該研究；中途失訪等。男性52例，女性40例；年齡45～76歲，平均(57.83±6.34)歲；手術切除術28例，TACE術64例；術后病程3～12個月，平均(6.58±2.35)個月；甲胎蛋白(AFP)增高者25例，肝功能異常34例；肝功能Child-Pugh分級：3例C級，22例B級，67例A級。

二、研究方法

(一)儀器試劑 檢查儀器為西門子公司生產的SOMATOM Definition 螺旋CT，syngo.via工作站圖像處理系統。造影劑為碘帕醇注射液，廠家：上海博萊科信誼藥業；國藥準字：H20053386；規格11.1 g(Ⅰ)/30 mL/瓶。

(二)MSCT檢查 掃描參數為管電流260 mA，管電壓120 KV，準直器0.625×128層，層厚和層距各5.0 mm。先實施平掃，根據肝腫瘤灌注協議，采用高壓注射器以3 mL/s的速率注入造影劑，行動脈期25 s，靜脈期70 s和延遲期180 s的三期掃描。產生396層的5 mm重建圖像，曝光時間50 s，延遲5 s。將所有掃描數據傳至3.0軟件包內，生成灌注參數和定量函數圖，顯示各主干、分支圖像。計算正常肝組織和腫瘤組織的毛細血管表面通透性(PS)、平均通過時間(MTT)、肝血容量(HBV)、肝血流量(HBF)[4]。

(三)CTA檢查 掃描范圍確定為從膈頂部至第3腰椎體部，先將碘帕醇按2 mL/kg的劑量抽取；完成定位掃描后，將預先抽取的造影劑經高壓注射器以4 mL/s的速率注入；在動脈延遲期18 s，靜脈早期50 s，延遲期80 s時三期掃描。重建層厚2.5 mm，層距1.0 mm，采用圖像后處理觀察多平面重組、最大密度投影和容積成像法等數據。

三、觀察指標

由兩位具有中級職稱以上的臨床診斷經驗豐富的影像學專科醫師進行分析，了解肝臟占位性病變的部位、數目、大小、形狀、性質等，并評估圖像的清晰度等質量。對比腫瘤組織術前、術后灌注參數；統計MSCT聯合CTA檢查的病灶檢出率、診斷敏感度、特異度和正確指數等診斷指標；分析手術治療效果和CT征象的相關性，評估患者的預后。

四、統計學方法

采用SPSS 20.0軟件處理。計數資料以(n，%)表示，組間用χ2比較。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、MSCT的檢查結果

在92例患者中，有18例患者共檢出31個新發病灶；直徑0.3～1.7 cm，平均(0.9±0.3)cm。動脈期明顯強化23個，輕度強化6例，無明顯強化2個；靜脈期高密度影14個，等密度12個，低密度5個；延遲期高密度或稍高密度影19個，低密度邊緣清楚6個、邊緣不清楚6個。

二、CTA的檢查結果

經過CTA重建技術，在92例患者中，有23例患者發現新發病灶血管異常，共35支血管；其中肝動脈變異11例，包括腸系膜上動脈-肝右動脈8例，腹主動脈-肝固有動脈3例；肝外側支供血動脈24例，包括膈下動脈13例，胃十二指腸動脈4例，腎上腺動脈3例，胃左動脈2例，胃網膜動脈1例，內乳動脈1例。

三、三種檢查方法相關指標的比較

MSCT聯合CTA組共檢出新發病灶37個，均經過磁共振動態增強掃描聯合彌散加權成像檢查，或者再次手術及TACE確診。CTA組的病灶檢出率，診斷敏感度、特異度和正確指數等診斷指標均高于MSCT組(P<0.05)，MSCT聯合CTA組的診斷指標均高于CTA組和MSCT組(P<0.05)。見表1。

討 論

MSCT具有圖像空間分辨率高、準確性高、快捷性等特點，能夠準確測量當前血流灌注參數，反映尚存活病灶組織及新發病灶的血流動力學變化和生理功能改變情況，間接推斷腫瘤的生物學特征[5]。張宏偉等[6]對TACE術后患者使用增強CT掃描技術進行檢查，在其動脈期可明顯強化，呈現快進快出的征象，在門靜脈期出現進一步強化征象，說明新發病灶的供血明顯；延遲期的高密度影可進一步證實肝臟內存在著新發病灶的可能。本研究中病灶檢出率為83.78%，敏感度達84.62%，特異度達83.59%，具有較高的診斷價值。但是MSCT不能清晰地顯示出病灶的血供情況，對存活的病灶和新發病灶的鑒別尚存在一定的缺陷。

當殘存肝臟或TACE治療術后肝臟的解剖發生改變、側支循環的建立，以及新發腫瘤病灶侵犯臨近組織結構時，肝動脈的血管系統會發生相應的病理性改變。CTA可較清晰地顯示HCC經過治療后新發腫瘤病灶的新生血管的解剖學和組織學改變，如新生血管的形態變化、側支循環的血供和動靜脈分流等腫瘤特征性動態改變圖像。郭濤等[7]研究表明，晚期肝癌的CTA圖像表現為，新生病灶動脈期和靜脈早期可見結節狀或者巨塊狀的血管或腫瘤病灶顯影，新生血管形態拉直僵硬，腫瘤病灶圍繞供血動脈生長，甚至會出現動靜脈分流的現象，肝動脈的解剖變異準確率為95.31%；本研究中CTA組的病灶檢出率達94.59%，敏感度達95.13%，與該研究的結果基本一致。李萬湖等[8]認為，CTA重建技術還可出現碘化油沉積或者現象殘缺現象，可結合MSCT的顯影特征，來鑒別存活病灶和新發病灶，以及病灶血管及進展情況的監測和評估。通過將MSCT與CTA檢查相結合，能提高肝癌術后復發的新發病檢出率，診斷敏感度、特異度和正確指數，是觀察肝癌術后腫瘤變化和評價療效最特異和最敏感的檢查方法。

表1 三組檢查方法相關指標的比較

注：與MSCT組比較，*P<0.05；與CTA組和MSCT組比較，*#P<0.05

綜上所述，對HCC手術或TACE治療術后患者，采用MSCT聯合CTA組檢查，提高了觀察腫瘤血管和染色水平，能及時有效發現新發病灶，提高存活病灶和新發病灶的鑒別診斷水平，降低臨床誤診率和漏診率，為評估療效、病情監測和進一步診療方案提供科學有效的依據，具有較高的臨床價值。