不同年齡孕婦HBV感染現狀的血清流行病學分析

王欣茹 肖麗 楊莉莉 張會 湯小霞 孫鴻展 咸建春

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是世界上最常見的健康問題之一。目前全球有2.57億人為慢性HBV感染者, 每年約78萬人死于HBV感染相關疾病[1-2]。控制HBV感染的關鍵是預防新生兒感染，1992年我國開始將乙肝疫苗(Hepatitis B Vaccine，HepB)納入計劃免疫管理，了解年齡對孕婦HBV感染狀態的影響，有助于評估疫苗預防效果與新生兒感染風險，為進一步提高乙型肝炎的控制效果提供依據。

資料與方法

一、研究對象

以2014至2017年在泰州市四所三級醫院住院分娩并已接受過HBV血清學檢測的孕婦為對象，以1992年為實施HepB計劃免疫管理年，按產婦出生年度(5年為1組)分為16～20、21～25、26～30、31～35、36～40、≥41歲6組。

二、實驗方法與結果判定

常規采集住院分娩產婦的靜脈血，根據各醫院情況按試劑盒說明用雅培化學發光或電化學發光或時間分辨方法檢測乙肝血清學標志，包括HBsAg、乙肝表面抗體(抗-HBs)、HBV e抗原(HBeAg)、e抗體(抗-HBe)、核心抗體(抗-HBc)，結果判定為陽性或陰性。數據來源于各醫院實驗室(檢驗科)信息系統(Laboratory Information System，LIS系統)。

三、分類標準

HBsAg陽性為現癥HBV感染人群，抗-HBs陽性為對病毒具有免疫力，單項抗HBs陽性為接種乙肝疫苗后，抗-HBc陽性伴或不伴有抗-HBs陽性為既往HBV感染。

四、統計分析

所有資料錄入Epidata 3.0建立數據庫，用Excel 2007對數據進行整理，采用SPSS 19.0軟件對數據進行分析。計數資料用率表示，組間率的比較采用χ2檢驗; 率的變化和率在年齡等變量間的比較，采用趨勢性χ2檢驗，檢驗水準α= 0.01。

結 果

一、患者一般資料

2014年1月至2017年12月4家醫院共分娩31 626人次，其中169例為二胎。共有31 457孕婦符合條件，年齡16～49歲，平均(28.39 ±5)歲。不同年齡段孕婦(16～20、21～25、26～30、31～35、36～40、≥41歲)HBV感染狀況見表1。

二、年齡對HBsAg陽性率的影響

在符合條件進入本研究的孕婦中，HBsAg陽性者1 586人，陽性率5.04%；各年齡段HBsAg陽性率分別為2.58%、3.19%、5.08%、6.44%、7.97%、9.08%，呈隨年齡上升趨勢(χ2趨勢=159.02，P<0.001)。各年齡段HBsAg(+)中HBeAg(-)中的比例由41.67%依次增加至66.67%、75.95%、85.02%、90.59%、95.71%，呈上升趨勢(χ2趨勢=70.16，P<0.001)。隨年齡增加而逐步上升的趨勢明顯。

三、年齡對既往感染率的影響

各年齡段既往感染率分別為4.73%、10.88%、20.57%、29.70%、36.45%、25.68%，呈大致上升趨勢(χ2趨勢=1 076.72，P<0.001)，至36歲年齡段時達高峰，41歲以后有下降。

四、年齡對HBV-M全陰率的影響

各年齡段HBV-M全陰者占比分別為43.23%、43.05%、42.82%、42.18%、34.87%、35.54%，呈大致下降趨勢(χ2趨勢=46.57，P<0.001)。35歲以后有一定程度下降，但無進行性下降趨勢。

五、年齡對單項抗-HBs陽性率的影響

各年齡段單項抗-HBs陽性率分別為49.46%、42.62%、31.07%、21.26%、19.84%、28.02%，呈大致下降趨勢(χ2趨勢=773.02，P<0.001)。35歲以前呈隨年齡增加逐年下降趨勢，35歲后這種趨勢消失。

討 論

據估計，中國現有慢性HBV感染者約8 600萬，感染率約6.2%[2-3]。本組孕婦中，已感染(過)HBV者為25.39%，其中既往感染率為20.35%，現癥感染率5.04%，低于全國平均水平，可能與HBV感染狀態受地區、性別、年齡等因素的影響有關。本研究結果顯示，育齡女性HBV感染狀態與年齡有顯著相關性，年齡較小者單項抗-HBs與HBV-M全陰率較高，HBsAg陽性率、既往感染率及HBsAg(+)個體中HBeAg(-)的比例較低。尤以單項抗-HBs下降及既往感染率上升隨年齡增長變化明顯。提示隨HepB接種策略的實施及覆蓋率提高，新出生人群的免疫力提高，HBV感染風險下降。

抗-HBs是HBV感染的保護性抗體，單項抗-HBs陽性主要見于疫苗接種后，雖可持續多年，但其滴度會逐步下降[4-6]。有研究顯示，未加強接種兒童，5年期間抗-HBs陽性率由82.8%降至56.6%，抗-HBs水平由214.19 IU/L降為70.49 IU/L[5]。本組資料顯示，16～20歲年齡組單項抗-HBs陽性為49.46%，至31-35歲年齡組逐漸下降為21.26%，而從≥41年齡組開始又有一定上升，此下降、上升與既往感染率的上升、下降年齡段一致，提示可能由于生活、行為、免疫狀態(宿主自發清除HBV能力)等因素的影響，育齡女性在40歲以前暴露HBV并致感染的機會較多，隨著時間的推移，HBsAg的自發性清除并發生HBsAg血清轉換增加，同時，抗-HBc也可能有一定的自發性陰轉率，以致40歲以后抗-HBs陽性率上升而既往感染率下降。因我國HepB納入計劃免疫管理開始于1992年，理論上單項抗-HBs陽性中應主要見于1992年以后出生年齡組(< 25歲)，但事實上本組資料中25歲以上年齡組也有較高的比例，可能與本地部分成人體檢后發現HBV-M全陰時有主動注射HepB的習慣，也可能與抗-HBc有一定的陰轉率有關。

既往研究認為，中國的慢性HBV感染主要發生在5歲以前的母嬰傳播(mother to child transmition，MTCT)與水平傳播，5歲以后雖然由于生活、學習、工作等原因，HBV水平感染的機會增多，但因為5歲以后對HBV易感性低、慢性化率低，且主動免疫一旦成功后，即使抗-HBs陰轉，保護效果可達30年甚至終身[7-8]，加之，HBsAg有一定的自發性或經治療后清除率(年自發性清除率為0.5%～1%，10年8.1%，25年44.7%)[9]，故若沒有后續HBV暴露或新發慢性感染加以補充，5歲以后人群的HBsAg感染率應在相對穩定的基礎上隨著年齡增長而逐漸降低，但本研究結果顯示HBsAg陽性率與既往感染率都隨年齡增大逐漸增高，這雖可能與HepB的接種加強、覆蓋率提高有關，也可能與隨年齡增加HBV暴露導致的水平傳播增加有關。這與有些研究認為抗-HBs低于保護水平(<10 IU/L)時，感染HBV風險增加，需要加強接種乙肝疫苗的結果一致[10-11]，而與主動免疫一旦成功后，即使抗-HBs陰轉，保護效果直至終身的概念矛盾，提示成年人仍可能是慢性HBV感染的風險人群，尤其是保護性抗體陰性者。

綜上所述，泰州地區孕婦的HBsAg陽性率仍較高，以HBeAg陰性感染者為主；隨年齡的增加，HBsAg陽性率、HBsAg陽性中HBeAg陰性比例、既往HBV感染率呈上升趨勢，而HBV-M全陰率、單項抗-HBs陽性率呈大致下降趨勢。水平傳播可能在孕婦HBV慢性感染發生中具有一定作用。重視成年高危人群的評估與保護，必要時給予HepB接種，從而進一步減少新發感染的發生，有助于實現WHO制定的2030年工作目標。

表1 不同年齡段育齡女性HBV感染狀態的血清流行病學