載藥微球用于中晚期肝癌TACE術對肝功能及免疫功能的影響

蒲長宇 陳琦

原發性肝癌屬常見惡性腫瘤，因起病隱匿，發現時大部分已失去外科手術機會，多采取經肝動脈灌注化療栓塞術(TACE)[1]。該術式包括傳統TACE(化療藥物+碘油+顆粒類栓塞劑)、放射性微球TACE、載藥微球TACE。既往報道稱載藥微球屬新型血管栓塞材料，可實現抗腫瘤藥物持續釋放目的，使其局部濃度提高、作用時間延長、外周血藥濃度下降[2]。目前已有眾多學者對TACE治療、放療、氬氦刀冷凍治療等進行了大量探究，但關于CalliSpheres○R載藥微球用于TACE術的效果尚存爭議。本研究旨在深入探討CalliSpheres○R載藥微球用于中晚期肝癌TACE術對肝功能、免疫功能的影響，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2016年1月至2018年1月遂寧市中醫院收治的中晚期肝癌患者120例，均獲知情同意，并獲我院醫學倫理委員會批準。納入標準：(1)參考《原發性肝癌診療規范(2011年版)》[3]，均首次接受TACE術；(2)病理確診，未行化療、外科切除的肝惡性腫瘤者；(3)腫瘤直徑≤10 cm，肝功能Child-Pugh分級為A～B級，；(4)年齡>18歲，首次發病。排除標準：(1)合并心、腦、腎、肺等器官疾病；(2)門脈主干癌栓形成、膽管癌栓、側支血管形成少；(3)胃底與食管賁門靜脈重度曲張、嚴重門脈高壓，伴破裂出血危險；(4)全身性感染膿毒血癥、肝膿腫；(5)肝功能Child-Pugh分級為C級；(6)伴重度肝硬化所致肝功能異常，或伴明顯腹水、黃疸者；(7)腫瘤占全肝70%及以上；(8)過敏體質，或對本研究所涉及的藥物過敏。采用抽簽隨機方法將其分為兩組，各60例，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

二、方法

(一)CalliSpheres○R載藥微球制作方法 包括以下方面：①載藥微球(蘇州恒瑞伽俐生物科技有限公司，直徑100～300 μm)取出：將微球瓶蓋打開，插入20 mL注射器針頭，使瓶內壓力平衡，將微球瓶傾斜，20 mL注射器抽出微球及氯化鈉注射液(濃度0.9%)，倒置注射器，至微球沉淀并有明顯分層。使用三通管與20 mL注射器相連，用10 mL注射器抽出上清液；②配置化療藥物：10 mL注射器抽取5%葡萄糖水3 mL，溶解并抽出吡柔比星(日本美露香株式會社八代工廠，注冊證號X19990339)60 mg；③微球加載化療藥物：將抽取化療藥物的10 mL注射器與含載藥微球的20 mL注射器三通閥相連，推帶化療藥的注射器10 mL的同時回拉含微球的注射器，將化療藥物和微球混合至20 mL注射器內進行載藥，蓋上20 mL注射器蓋后倒置處理，每隔5 min搖勻1次，持續6次，共吸附30 min，完畢后將化療藥物吸附于微球中；④非離子型對比劑加入：化療藥物被載藥微球吸附后添加對比劑，對微球和化療藥物液體量進行計算，加入等量非離子型對比劑，均勻搖勻，靜置5 min后使用。

(二)治療方法 采用Seldinger法，通過皮股動脈穿刺，5F動脈鞘置入后經鞘行5F動脈導管置入，并插管至腹腔動脈造影，觀察肝腫瘤動脈血供狀況。使用SP微導管超選擇插管至腫瘤供血動脈，盡可能減少正常肝臟組織栓塞。SP微導管進入腫瘤供血血管后基于高壓造影下，觀察組將混合均勻的CalliSpheres○R載藥微球通過微導管脈沖式注入腫瘤供血血管內，注射速度保持1～2 mL/min。注意邊栓塞邊造影，直至腫瘤供血血管內對比劑滯留。栓塞后將微導管撤退，再次高壓造影，明確腫瘤完全栓塞。對照組待腫瘤供血動脈位置明確后，經導管超選擇插入肝動脈內行灌注化療，灌注吡柔比星10 mg+碘化油(法國加柏公司，注冊證號H20050307)5～20 mL的混懸液，行栓塞處理，按患者體質量行劑量調整。術后行常規護肝、抗腫瘤、抑酸藥、激素類藥物治療。術后3 d，按患者病情對抗生素類藥物進行調整，適當增加靜脈營養類藥物，行對癥退熱、止吐、止痛處理。術后30 d，行血常規、電解質、血凝等常規復查，一旦出現異常需及時調整藥物，監測電解質、血凝等變化，必要時行血漿或白蛋白輸注，維持電解質平衡。

三、觀察指標

(一)肝功能指標 運用全自動生化分析儀(7600型，日本日立公司)及配套試劑，檢測兩組治療前及治療后1個月時血清總膽紅素、ALT、AST、白蛋白。

(二)免疫功能指標 分別于治療前及治療后1個月，抽取外周靜脈血5 mL，留取乙二胺四乙酸抗凝血標本，血漿離心后置入-80 ℃冰箱冷凍保存。采用流式細胞儀(EpicsXL型，美國庫爾特公司)，對T淋巴細胞亞群(CD3+、CD4+、CD8+百分比及CD4+/CD8+比值)進行測定，相關試劑盒均購自上海碧云天生物有限公司。

(三)不良反應 參考美國國立癌癥研究所研制不良反應分級標準3.0版本[4]，對比兩組不良反應(包括發熱、惡心、腹痛等)發生情況。

(四)生存分析 采用門診復查方式隨訪1年，術后每隔1個月門診復查一次，截止至2019年1月，觀察患者1年累積生存率。TACE術完成時間即為患者生存時間起點，末次隨訪時間或死亡時間即為終點。

表1 兩組患者一般資料比較

四、統計學方法

結 果

一、兩組治療前后肝功能指標比較

兩組組內治療前后血清總膽紅素、ALT、AST、白蛋白比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，且治療后1個月組間比較均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

二、兩組治療前后免疫功能指標比較

觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著高于治療前及對照組治療后(P<0.05)，CD8+水平顯著低于治療前及對照組治療后(P<0.05)，見表3。

三、兩組不良反應發生率比較

觀察組發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、胸腔積液、肝膿腫發生率分別為96.67%、66.67%、70.00%、90.00%、61.67%、3.33%、1.67%，對照組分別為98.33%、63.33%、76.67%、91.67%、58.33%、0、3.33%，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

四、隨訪分析

術后所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間為12個月，中位隨訪時間為6個月。隨訪期間，觀察組失訪3例，死亡12例，生存率80.00%；對照組失訪2例，死亡23例，生存率61.67%。兩組生存率比較差異有統計學意義(χ2=4.881，P=0.027)，見圖1。

討 論

載藥微球屬新型栓塞劑，直徑100～900 μm，可加載吸附化療藥物(藥物加載機制主要依賴陽離子與陰離子基團相互作用或吸附作用)，對腫瘤供血血管起栓塞作用，致使其缺血壞死。載藥微球TACE因載藥微球可負載化療藥物，且保持持續緩慢釋放，能確保化療藥物局部濃度長時間維持，提高客觀反應率，降低藥物不良反應風險，改善患者預后。趙倩等[5]認為與傳統TACE相比，載藥微球TACE可在腫瘤病灶區域緩慢釋放化療藥物，對腫瘤具有持續殺傷作用。目前國內上市的載藥微球主要為CalliSpheres○R，而國外上市的載藥微球主要包括DC/LC BeadTM、HepaSphereTM，既往研究中關于后兩者的報道相對較多。CalliSpheres○R規格較多，生物相容性、可變彈性、通導性良好，可壓縮形變至50%，基本不會堵塞微導管，可實現靶位快速恢復至原狀目的。目前針對CalliSpheres○R載藥微球TACE治療肝癌的報道較少見，尤其是其對患者免疫功能的影響鮮有報道。基于此，筆者對此方面展開了深入探討。

表2 兩組治療前后肝功能指標比較

表3 兩組治療前后免疫功能指標比較

注：與同組治療前比較，#P<0.05

表4 兩組不良反應發生率比較[n(%)]

注：*取校正檢驗卡方值

圖1 兩組累積生存曲線圖

本研究發現，兩組治療前及治療后1個月血清總膽紅素、ALT、AST、白蛋白并無明顯區別，證實CalliSpheres○R載藥微球TACE對中晚期肝癌患者肝功能影響較小，這與周永祥等[6]報道相符。Wu等[7]研究證實，與常規TACE治療相比，CalliSpheres○R載藥微球TACE治療并未加重患者肝臟毒性。載藥微球屬新型給藥體系，經包裹或吸附化療藥物制成類球形或球形微粒，保護藥物免遭破壞，親和細胞組織，經器官組織內皮系統吞噬，或經與細胞融合，逐漸釋放藥物或被溶酶體降解釋放藥物。筆者認為，中晚期肝癌患者對CalliSpheres○R載藥微球TACE治療具有較好的耐受性，肝功能恢復迅速，但不管栓塞劑采用何種類型，TACE術后均會造成肝功能受損，應合理應用護肝藥物。另外，本研究發現，觀察組治療后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較對照組高，CD8+水平較對照組低，證實CalliSpheres○R載藥微球TACE治療能改善患者免疫功能。究其根源，CalliSpheres○R載藥微球TACE治療經抑制腫瘤增殖所需生長因子、激素分泌，使腫瘤組織血管形成受抑，從而減少其血供，經調節機體免疫活性方式，抑制腫瘤生長。

本研究發現，觀察組惡心、發熱、嘔吐、腹痛、腹脹、胸腔積液、肝膿腫發生率較對照組并無明顯區別，證實CalliSpheres○R載藥微球TACE治療中晚期肝癌安全可行。中晚期原發性肝癌TACE術后常見不良反應包括發熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等，本研究中兩組患者術后不良反應主要以腹痛、發熱為主，可能與CalliSpheres○R載藥微球、碘化油阻塞血管，且較為徹底，壞死組織吸收時間較長相關。其中，觀察組部分患者伴輕度胃腸道不適(如惡心、嘔吐等)，可能與應用CalliSpheres○R載藥微球者血漿吡柔比星濃度低相關；2例并發胸腔積液，均無呼吸系統癥狀，通過營養支持、護肝治療后均自發吸收，可能與患者病灶大、靠近膈肌、栓塞后瘤體無菌性炎性反應刺激膈肌有關；1例并發肝膿腫，可能與瘤體較大、栓塞后壞死徹底、機體免疫力下降有關。筆者認為，持續高熱時間>2周者需引起高度重視，及時判別是否存在肝膿腫；而肝膿腫發生后需引流膿液，強化營養支持，靜脈使用足量使用抗生素。

本研究中，所有患者術后均獲得有效隨訪(12個月)，觀察組生存率明顯高于對照組，這與Zhou等[8]報道結論相似，證實CalliSpheres○R載藥微球TACE治療能有效改善中晚期肝癌患者預后。Zhang等[9]報道針對無法手術切除的中晚期肝癌，經載藥微球栓塞治療`1年生存率優于常規TACE治療。CalliSpheres○R載藥微球加載化療藥物，于腫瘤組織內達較高濃度，能延長化療藥物與腫瘤細胞作用時間，預防化療藥物侵入全身循環系統，促使血藥濃度下降，具有較高的腫瘤反應率，能延長患者生存期，改善其預后。