慢性乙型肝炎患者HBV核苷(酸)類似物預存耐藥基因突變的研究

張郴華 鐘備 鄧英 李敏

慢性乙型肝炎已成為嚴重的全球性公共衛生問題之一。近年來有研究表明，HBV感染患者即使沒有接受過核苷(酸)類似物治療，也可檢測到耐藥相關的基因變異，這也被稱為預存耐藥現象[1-3]。本研究對粵北清遠地區慢性乙型肝炎患者HBV核苷(酸)類似物預存耐藥基因變異的情況及患者治療效果等進行分析，報道如下。

資料與方法

一、資料

本次研究選取2016年7月至2017年9月期間于清遠市人民醫院感染科就診的慢性乙型肝炎患者600例納入研究，所有受試對象按照隨機數字表法分為兩組，每組包含300例患者。納入標準:(1)所有患者均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》中慢性乙型肝炎診斷標準；(2)均知情同意并簽署知情同意書；(3)患者在研究期間未使用干擾素及核苷酸類似物進行治療。排除標準:(1)合并有脂肪肝、酒精性肝病、藥物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化、肝癌等嚴重基礎疾病患者或代謝性疾病患者；(2)患者治療過程中無法配合研究全程藥物治療；(3)患者治療過程中采用干擾素治療。

二、方法

(一)預存耐藥基因檢測 觀察組患者治療前進行預存耐藥基因檢測，采用PCR-反向點雜交法檢測HBV核苷酸類似物耐藥相關8個位點，見表1。根據預存耐藥基因檢測結果給予相應的NAs 治療，對照組不進行耐藥檢測。

表1 HBV核苷(酸)類似物耐藥相關位點

(二)觀察指標 觀察組患者的HBV預存耐藥基因。檢測比較兩組患者治療12 周、24 周、36 周、48 周及72周時的HBV DNA 轉陰率及耐藥率。

四、統計學處理

采用SPSS 20.0統計學軟件包進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗。計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、預存耐藥基因突變情況

300例觀察患者中29例發生不同位點變異，變異率(預存耐藥率)9.6%,HBV核苷酸類似物耐藥相關位點主要為：rtL180M、rtM204V、rtM204I、rtN236T、rtM250I、rtM250L，其余位點變異非常少見。與拉米夫定耐藥相關的20例，占69.0%；與替比夫定耐藥相關的19例，占65.5%；與阿德福韋酯耐藥相關的7例，占24.1%；同時發現4例對恩替卡韋主要耐藥位點部分位點基因突變。見表2。

二、兩組患者的HBV DNA 轉陰率比較

治療24 周、36 周、48 周、72周時，觀察組患者的HBV DNA 轉陰率均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

三、兩組患者治療后的耐藥率比較

治療12 周、24 周、36 周、48 周、72周時，觀察組患者的耐藥率顯著低于對照組患者(P<0.05)。見表4。

四、治療期間耐藥發生情況及挽救措施

觀察組共發現18例耐藥，耐藥點主要發生在rtL180M、rtL204I、rtL204V、rtN236T，主要對拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯產生耐藥，挽救治療措施：拉米夫定或替比夫定耐藥加用替諾福韋酯或阿德福韋酯，阿德福韋酯耐藥換用替諾福韋酯，經過科學的挽救治療，觀察組發生耐藥的患者均達到預期治療效果[4]。對照組共發現46例耐藥，耐藥點主要發生在rtL180M、rtL204I、rtL204V、rtN236T，同時發現1例出現多個位點基因突變：rtL180M+rtT184S+rtM250I+rtM250L+rtN236T+rtL204V+ rtL204I，對應是對恩替卡韋產生耐藥，挽救治療措施：加用替諾福韋酯，隨后跟蹤隨訪患者HBV DNA定量在下降，我們將繼續跟進。

表2 預存耐藥檢測結果

注：表型中的R代表耐藥，I代表敏感性降低，U代表敏感性可能下降，S代表敏感

表3 兩組患者HBV DNA 轉陰率比較[n(%)]

表4 兩組患者治療后的耐藥率比較[n(%)]

討 論

在臨床工作中某些患者對NAs產生原發耐藥，即預存耐藥[5]。HBV預存耐藥變異的基礎與HBV復制過程中缺乏嚴格的校對DNA逆轉錄酶功能有關[6]。宿主免疫應答與HBV病毒之間的相互作用導致預存耐藥的發生[7]。慢性乙型肝炎初期治療的患者僅少部分出現預存耐藥變異；剛開始治療時，野毒株會感染絕大多數肝細胞，僅少部分細胞內有耐藥變異株出現[8]。在宿主免疫系統的正向選擇壓力下，細胞中原本存在的耐藥變異株被選擇出來，轉變為優勢耐藥群[9]。一旦HBV發生耐藥變異，即會持續性存在于患者體內，并且耐藥變異株還會在肝細胞核內引發突變，并形成一種共價閉合環狀DNA(cccDNA)，cccDNA也將持續存在，最終造成治療中患者出現原發無應答、應答不佳以及耐藥等表現[10]。

本次研究中，觀察組的300例患者均未曾使用NAs治療，對患者進行預存耐藥檢測發現，預存耐藥主要與拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯耐藥相關；研究還發現觀察72周，兩組患者耐藥主要發生在拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯治療者中，與此同時發生恩替卡韋耐藥的比例極小。本研究中未發現對替諾福韋酯耐藥出現。此外，研究還發現，觀察組患者的HBV DNA 轉陰率顯著更高，并且耐藥率顯著更低。由此可知，慢性乙型肝炎患者抗病毒治療有必要進行預存耐藥基因的相關檢測，宜根據檢測結果制定個性化抗病毒方案，以最大限度減少原發耐藥的出現，從而降低治療成本。我們在臨床工作中，同時也應盡量避免使用拉米夫定、替比夫定及阿德福韋酯等相對具有高耐藥風險的藥物，恩替卡韋及替諾福韋酯等藥物為更佳選擇。