慢加急性肝衰竭血小板減少患者血栓彈力圖及常規凝血指標的變化

袁宏香 張秋云 婁金麗 于艷華 趙艷

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在慢性肝病基礎上由多種急性促發因素導致的肝功能急性嚴重受損，并發一個或多個器官功能衰竭的一組復雜的臨床癥候群。ACLF起病迅速，病死率高，缺乏特異的治療方法[1]，是我國肝衰竭中最常見的類型[2]。肝衰竭患者會出現不同程度凝血機制及血小板功能障礙，血小板在凝血過程中發揮重要的作用，但血小板計數并不是評價病情嚴重程度的唯一標準，因此在關注血小板數量的同時，也要對血小板的功能進行準確的評估。本研究通過分析不同血小板計數慢加急性肝衰竭患者的血栓彈力圖(TEG)各項指標為ACLF合并血小板減少患者凝血功能的綜合評估提供依據。

資料與方法

一、研究對象與分組

以2017年11月至2018年11月在北京佑安醫院診斷為慢加急性肝衰竭的145例住院患者為研究對象。按照血小板的檢測值將這些患者分為4組：A組(39例)血小板計數≥100×109/L；B組(41例)血小板計數(50～99)×109/L；C組(34例)血小板計數(30～49)×109/L；D組(31例)血小板計數≤29×109/L。

二、診斷和排除標準

診斷標準在慢性肝病基礎上，短期內(<4周)發生急性或亞急性肝功能失代償，表現為：①極度乏力，有明顯的消化道癥狀；②黃疸迅速加深，血清總膽紅素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.0 μmol/L；③出血傾向，凝血酶原活動度(PTA)≤40%或國際標準化比值(INR)≥1.5，并排除其他病因者；④失代償性腹水；⑤伴有或不伴有肝性腦病。排除標準：原發嚴重的心、腦、腎、肺及血液系統等重要器官疾病者；可引起血小板減少的先天性或獲得性凝血因子及纖維蛋白原異常性疾病；彌漫性血管內凝血；妊娠；由于其他疾病而需要長期服用抗凝藥物者；伴有甲狀腺功能亢進、結核病、腫瘤等全身慢性或代謝性疾病者；肝移植術后。納入病例抽血前2周內均未使用影響凝血功能的食物及藥物。

三、儀器與試劑

TEG檢測儀及相匹配的試劑由美國Haemoscope公司提供，型號為TEG5000。ACL-TOP500檢測儀及相應的試劑檢測常規凝血項。

四、標本采集與檢測方法

取研究對象空腹靜脈血2 mL，枸櫞酸鈉抗凝，4 h內由專業人員嚴格按照操作說明對樣本進行TEG及常規凝血項檢測；另取1 mL EDTA-Na抗凝血，進行血常規檢測，統計血小板結果。

五、統計學分析

結 果

一、4組患者性別和年齡分布

以外周血血小板計數分組，A組39例、B組41例、C組34例、D組31例，4組患者年齡和性別分布見表1。

表1 4組患者性別和年齡分布

二、4組患者凝血功能指標的比較

血小板計數<100×109/L的ACLF患者(B、C、D組)PTA值明顯降低，INR值明顯升高，D組與A組相比差異有統計學意義(均P<0.05)；PT、APTT檢測結果B組、C組與A組相比差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

三、4組間TEG參數的比較

D組患者R值、k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異有統計學意義(P<0.05)；C組患者k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異有統計學意義(P<0.05)；B組患者僅CI值與A組相比差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 4組患者PT、APTT、PTA、INR的比較(±s)

與A組比，*P<0.05

表3 4組患者R值、K值、Angle角、MA值、CI值的比較(±s)

討 論

TEG是監測整個凝血過程的一種檢測方法。傳統凝血實驗是對凝血全過程片段地、部分地描記，且存在檢測標準化的問題，不能全面反映肝病患者的凝血狀態[3-4]。凝血是體內各種凝血及抗凝成分相互調節和平衡的結果，其過程極為復雜，TEG 能以圖形的方式動態、完整地監測從凝血開始至血凝塊形成及纖維蛋白溶解的全過程，對凝血因子、纖維蛋白原、血小板聚集功能以及纖維蛋白溶解等方面進行全面的檢測和評估[5]。曾艷麗等[6]通過TEG對 107例不同程度肝硬化患者凝血功能進行分析評估發現，當肝硬化患者凝血功能狀態達到新的低水平平衡狀態時，PT、APTT、TT及 INR 變化不能反映出這種平衡狀態，而應用TEG檢測發現R 值、K值、a角、MA值和CI則能體現出肝臟凝血功能的這種新的低平衡狀態，說明TEG 能夠更加敏感的預測評估出血風險，能更加真實的反映出肝病患者體內的凝血狀況。

慢加急性肝衰竭患者易發生出血事件，同時又會發生血栓事件[7]。因此有學者針對肝病患者提出“凝血再平衡”的觀點[8]，即臨床傳統凝血功能檢查提示患者血液低凝，但由于凝血及抗凝因子同等程度的降低，因而使其凝血功能維持在相對平衡的狀態上。但這種“凝血再平衡”的關系十分脆弱，并不能完全預防出血發生和血栓形成。因此準確評估肝病患者凝血功能狀況尤為重要。

血小板在凝血過程中發揮著重要的作用，血小板減少通常是慢性肝病和早期肝硬化患者的首發臨床問題，多數沒有臨床癥狀，常因進行侵入性操作或健康體檢時被發現[9-10]。慢性肝病和門靜脈高壓脾功能亢進與血小板減少關系密切，而肝病相關血小板的處理有其特殊性[11-13]。對于肝硬化患者，血小板數量變化是評估肝硬化進展的一種非侵入性的方法[14]。

但是血小板數量并不是決定肝衰竭患者綜合凝血功能和評價病情嚴重程度的唯一標準，因此在關注血小板數量的同時，也要對血小板的功能進行準確的評估。

本研究結果顯示，血小板計數<100×109/L的ACLF患者常規凝血項檢測中PTA和INR明顯降低，當患者血小板計數<20×109/L時，PT、APTT與A組相比差異有統計學意義，而當患者血小板計數>20×109/L時，PT、APTT與A組相比差異無統計學意義。而在TEG檢測中，當患者血小板計數<20×109/L時，R值、k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異有統計學意義；當患者血小板計數為(30～49)×109/L時，k值、Angle角、MA值、CI值與A組相比差異均有統計學意義；當患者血小板計數為(50～99)×109/L時，僅CI值與A組相比差異均有統計學意義。TEG能有效評估ACLF合并血小板減少患者的凝血功能狀態，當患者血小板計數<20×109/L時，臨床醫生應結合TEG檢測結果評估患者的凝血功能，TEG對于ACLF患者的出血、血栓形成更有一定的評估作用。

TEG能夠整體評價患者血凝狀態，預測出血或血栓風險，從而提示醫師對患者進行有效干預治療[15]。TEG能對凝血和纖溶全過程及血小板的功能進行全面的檢測，能準確分析導致患者凝血功能障礙的原因，對患者的治療有重要的指導意義。