近視的手術方法研究進展

徐佳然 劉 平 杜玲玲

近年來，隨著人們飲食、生活習慣、遺傳等方面的改變，尤其是為滿足現今生活、工作、學習等各方面的需求，近距離用眼時間延長，使雙眼過度疲勞，導致近視的發生率逐年增加，并呈現低齡化和高屈光度的發展趨勢[1]。近視發生的早期表現為看遠處時物象變得模糊，但通過瞇眼視物制造小孔原理成像可以獲得一定的代償，這樣不但影響外在形象的美觀，長此以往更會使睫狀肌和眼外肌過度調節導致眼疲勞，進一步加深近視程度，有些患者甚至可能伴有外斜視、屈光不正性弱視等，危害極大。另有研究表明，高度近視與遺傳因素關聯極大，雙親均為近視其子女發生率在90%以上，若父母一方為近視，其子女約24.5%發展為近視[2]。

近視常用的矯正方法包括框架眼鏡、隱形眼鏡和屈光手術。框架眼鏡存在著不美觀、視物變小、分辨率低等缺點，隱形眼鏡又存在著護理步驟繁瑣、使用不當可能導致結膜炎、角膜炎等眼病的缺點。所以現在對屈光手術的需求量日益增加。本文通過介紹近幾年國內外主流的近視手術矯正方法及其臨床療效、并發癥、適應人群范圍等，并將其進行總結與展望，以期為臨床醫生及患者提供一個近視矯正的手術方法認知。

一、角膜屈光手術

角膜屈光手術是目前矯正屈光不正的最主要方法，原理是通過激光切削中央區角膜來降低前表面角膜曲率，改變角膜屈光度。具有手術時間短、損傷小、恢復快等優點。然而其也具有一定的限制性。(1)因角膜瓣及上皮瓣的制作和愈合等因素，在切削區與非切削區之間通過的光線常發生折射，會造成術后像差增加、眩光、視覺敏感度下降等[3]。(2)為保證眼球的正常解剖結構以及手術的安全性術后角膜須留有一定厚度，否則可能會因術后角膜過薄無法平衡眼內壓導致醫源性圓錐角膜，由于這個限制因素，使得目前角膜屈光手術僅在中低度近視的矯正方面應用較廣，且對于近視程度適中但角膜過薄、結締組織病、瘢痕體質等特殊體質的患者有極大的限制性，也不適用于高度近視患者。

角膜屈光手術根據術式的不同主要分為板層角膜屈光手術、表層角膜屈光手術及角膜基質透鏡取出術。板層角膜屈光手術主要指準分子激光原位角膜磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)，以及最新發展的飛秒激光輔助的FS-LASIK等，是指首先用角膜板層刀或飛秒激光制作厚度為90～150μm角膜瓣，將其掀開，然后用準分子激光切割角膜基質來減小角膜曲率，最后角膜瓣復位。這類手術不破壞角膜上皮，術后疼痛感很輕，恢復快[4]。然而由于角膜瓣的存在，可能會產生角膜瓣偏離中心、角膜瓣對位不良、角膜瓣層間碎屑或血液殘留等并發癥，此外，當制作角膜瓣時，角膜的前力層被破壞，大部分角膜基質神經被切斷，可能導致角膜知覺減退、干眼癥的發生。

表層角膜屈光手術現主要指準分子上皮下角膜磨鑲術(laster-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK)，先采取包括機械法、化學法或激光切削等方法做一厚度約為50μm帶蒂角膜上皮瓣，后用準分子激光消去角膜上皮層及淺基質層。由于上皮瓣的厚度相對于LASIK的角膜瓣要薄得多，消融同等屈光力的基質后剩余的角膜厚度相對較大，同時可以設計更大的有效切削光區和過渡區，相比LASIK更適合角膜相對薄且暗室下瞳孔直徑大的患者，較大的過渡區也減少了術后的像差和眩光等不適感[3]。但由于去掉了表層的角膜上皮，術后直接暴露會導致患者疼痛，所以需佩戴拋棄型角膜接觸鏡3～5天，且術后需要長時間配合激素眼藥水點眼以促進上皮的愈合，還可能有暫時性的疼痛、異物感、刺激流淚、眼壓升高等癥狀，與LASIK比較恢復慢，但LASEK術后上皮愈合后完整光滑，不存在角膜瓣、無角膜瓣相關的并發癥風險，特別適合從事運動、重體力工作等有特殊要求的人群。角膜上皮下混濁(HAZE)是表層角膜屈光手術的主要并發癥，是由于切削后角膜活性細胞異常增強，在角膜上皮增殖的過程中膠原蛋白相對缺乏，導致新生的角膜上皮排列不整齊甚至瘢痕化的非正常的愈合形式，若混濁嚴重或在瞳孔區遮擋視線，會造成視力下降。而屈光程度越高，基質愈合時反應越強烈，越容易形成HAZE，這是表層屈光手術在高度近視中受限的主要原因。有研究表明HAZE在術后3～6個月達到高峰，之后逐漸減輕[4]。還有研究者發現LASEK術中應用5-氟尿嘧啶或絲裂霉素C可有效減輕HAZE形成[5]。

飛秒激光小切口角膜基質透鏡取出術(small incision lenticule extraction，SMILE)是指利用飛秒激光在角膜基質層制作出一“透鏡”，并經角膜周邊微切口取出，使角膜變扁平的手術方法。作為第3代角膜屈光手術，不破壞角膜上皮、不制作角膜瓣是其最顯著的優點，這也在避免角膜瓣并發癥的同時減輕了疼痛、減少了術后角膜知覺減退、干眼等并發癥的發生，尤其避免了HAZE[6]。Hansen等[7]通過對722只眼睛術后3個月的隨訪后顯示，88%的眼睛在預期屈光度的±0.5D內，98%的眼睛在±1.0D內,認為SMILE在短期內的可預測性較好。Xia等[8]通過對SMILE和FS-LASIK術后3年隨訪比較發現，兩種術式均安全有效，但SMILE可以獲得更穩定的遠期屈光效果，且SMILE組術后在高階像差和對比敏感度方面均優于FS-LASIK組，術后早期干眼的控制也更好，其原因可能是SMILE手術中負壓吸引環位于角膜緣，避免了LASIK術中負壓吸引環對結膜杯狀細胞的直接損傷，從而進一步避免了黏蛋白分泌不足導致的干眼[9]。

二、屈光性白內障手術

隨著超聲乳化白內障摘除技術的發展，白內障手術切口縮小，手術不斷精細化，人工晶狀體的設計日趨完善，使白內障手術逐漸由防盲向屈光性手術發展，以滿足白內障患者對視力的不同需求，使患者不僅能看得見，更能夠看得清楚，屈光不正也可以在白內障手術的基礎上糾正。單純白內障手術能夠發展成為屈光性白內障手術和人工晶體的發展有密不可分的關系，目前的人工晶體在材料、種類、設計等方面都有很大的進步。起初人工晶體為球面單焦點，由于只有一個屈光力，無法進行調節，術后視近物仍然需要佩戴老花鏡，并沒有實現真正的脫鏡。為克服這一缺點，研究者設計出了可調節人工晶體，其原理是利用睫狀肌收縮引起晶體囊袋帶動人工晶體，同時在玻璃體的壓力作用下前后輕微移動來實現的，以及多焦點人工晶體，是通過模仿自然晶狀體視遠近物時屈光力不同來設計的[10]。然而術后若想達到滿意的遠近視力則還需考慮自身睫狀肌的調節、人工晶體設計的準確性、術后角膜的醫源性散光、囊袋是否渾濁、皺縮等諸多因素，盡管有很多文獻報道可調節和多焦點人工晶體植入術后遠近視力均得到明顯的提高，但患者術后的視覺滿意度仍然不是很高，并伴有術后視覺敏感度下降、眩光等癥狀[11]。而屈光性白內障手術由于高度近視的病理特點如鞏膜變薄、眼軸增長、玻璃體液化及后脫離、懸韌帶松弛等，術中后囊極不穩定，易出現上下涌動，特別是當后囊破裂后，前后房溝通，易導致牽拉性視網膜脫離、黃斑水腫等，術后因為懸韌帶松弛引起的人工晶體脫位的概率也較正常白內障手術高。由于其諸多的限制性，該術式適用于不愿意佩戴老花眼鏡、年齡40歲以上、有輕度或明顯的晶體混濁趨勢的患者。

三、有晶體眼人工晶體植入術

有晶體眼人工晶體植入術是指在保留患者自身晶體調節功能的基礎上植入人工晶體來矯正近視的方法，無需對角膜組織進行切削，人工晶體可以在需要時手術更換和取出，是真正意義上的完全可逆的手術，保持了眼生理結構的完整性，同時也解決了角膜屈光手術后像差增加、對比敏感度下降的問題，馬春霞等[12]從光學質量和散射指數等方面進行分析，發現植入ICL患者術后MTF cut off和OSI、OV9%均明顯優于FS-LASIK組，認為ICL植入術在改善患者術后視覺質量方面優于FS-LASIK術。根據人工晶體在眼內位置的不同，可分為前房型及后房型人工晶體。前房型人工晶體又分為房角支撐型和虹膜夾型，但臨床證實這兩種晶體在前房內可導致角膜內皮失代償、繼發性青光眼、虹膜睫狀體炎等，現已較少使用[13]。目前應用廣泛的為放置在虹膜和自然晶體之間的后房型人工晶體(implantable collamer lens，ICL)，具有特殊的雙面拱形結構，同時也是一種可折疊型晶體，植入時手術切口小，不需要縫合，術后不易造成手術源性角膜散光，且ICL植入術理論上矯正屈光不正的范圍較廣，STAAR晶體公司給出的可矯正范圍為球鏡-0.5D至-20.0D、+0.5D至+10.0D，柱鏡-6.0D至+6.0D，相比角膜屈光手術只能用于矯正中低度近視來說，ICL在高度近視的矯正方面更具有優勢，是目前臨床上高度近視唯一的手術矯正方法，ICL現普遍應用在高度近視角膜過薄不能進行角膜屈光手術的患者身上，或用于角膜屈光手術后屈光回退的二次矯正手術，以及矯正早期圓錐角膜、手術源性散光等[14,15]。Igarashi等[16]則通過長達8年的臨床研究證明ICL植入在矯正中高度近視長期的安全性、有效性、可預測性和穩定性方面均較好。

ICL術后拱高是指人工晶體后表面到自然晶狀體前表面的垂直高度，是影響術后并發癥的主要因素。術后過高或過低的拱高均可能導致并發癥的發生。拱高過低時可能因ICL接觸到自然晶狀體前囊，改變房水的流動而影響自然晶狀體的營養代謝，導致前囊下白內障；若拱高過高則可能引起前房變淺、房角關閉、角膜內皮損傷、瞳孔阻滯或青光眼等[17]。Schmidinger等[18]研究發現出現前囊下白內障的術眼平均拱高為216±104μm，并且拱高會以每年28μm的速率減小，很接近自然晶狀體每年平均增厚20μm的數據，據此研究建議中央拱高最小值應為230μm，理想拱高為250～750μm。曾文慧等[19]認為人眼調節、光線刺激、自然晶狀體厚度、年齡、屈光狀態的改變、虹膜壓迫、房角變窄、前房深度變化等因素均會影響術后拱高并且可導致人工晶體旋轉，這對于正常ICL晶體來說可能影響不大，但由于近視常伴有散光，當前一種新型的可以矯正散光的Toric ICL也應用到臨床中，它是在正常ICL晶體上添加一條散光軸，手術中需將該散光軸旋轉至患者的散光軸位上，但目前臨床研究認為其矯正散光的效果不如角膜屈光手術，猜測可能與術后虹膜的運動、拱高的改變等導致散光軸移位有關[20]。

四、后鞏膜加固術

后鞏膜加固術(posterior scleral reinforcement，PSR)是目前唯一可以限制屈光程度進展的術式，最早在1930年由前蘇聯研究者Shevelev提出[21]。該技術使用異體鞏膜或人工心包補片等異體移植物放置在眼球后極部來增強鞏膜薄弱區和限制眼軸的增長，控制病理性近視的發展，同時術后在移植物周圍形成新生血管，增強脈絡膜和視網膜的血循環，興奮視細胞，活躍生物電，提高視敏度[22]。Zhang等[23]通過對術眼OCTA測量、觀察和比較得出結論：PSR術后視網膜厚度減小，淺層和深層血流密度和血流指數增加。國內外大量研究者通過長時間的術后隨訪發現，PSR術后病理性近視患者的視力、屈光度和眼軸長度與術前比較，差異無統計學意義，但未經治療的對照組則表現出來明顯的視力下降、屈光度及眼軸的進展，認為PSR能夠有效阻止近視的發展[24，25]。此外，PSR還可減少玻璃體黃斑牽引[26]。該手術適合的年齡范圍較為廣泛，對于兒童和青少年能有效地延緩近視進展，對于成人也可以減少甚至改善高度近視的并發癥，但其無法使已延長的眼軸縮短，也無法矯正現有的屈光度。關于后鞏膜加固術聯合角膜及眼內屈光手術，理論上可以實現摘鏡的同時避免屈光進展，對于屈光呈進行性發展但有摘鏡需求的兒童及青少年來說很有意義，但由于同時進行這兩種手術的資料較少，臨床療效和安全性均有待于進一步研究證實。

五、展 望

綜上所述，角膜屈光手術、屈光性白內障手術、有晶體眼人工晶體植入術主要用于矯正近視的屈光度，提高裸眼視力，并不能夠阻止近視的進展及減少并發癥；后鞏膜加固術是目前唯一的可以延緩甚至阻止近視進展并減少并發癥的手術，這對于病理性近視十分重要，但術后仍需配戴眼鏡。結合各項手術的優缺點及并發癥，總結如下：對于年齡>18歲、屈光狀態穩定、有摘鏡需求的患者可進行角膜屈光手術或有晶體眼人工晶體植入術，其中角膜薄、屈光程度高的患者應行ICL植入術，中低度近視的角膜屈光手術中應優先考慮SMILE手術；對于18歲以下、屈光狀態不穩定或已出現高度近視眼底并發癥的患者可行后鞏膜加固術來延緩近視進展、減少并發癥，待屈光狀態穩定后酌情二期行屈光矯正手術；對于年齡40歲以上、有輕度或明顯的晶體混濁趨勢的患者，盡管沒有達到常規白內障手術標準，也可提前進行屈光性白內障手術聯合非球面或可調節多焦點人工晶體的植入，這樣既可調節因年齡所造成的的老視屈光改變，又避免了單純屈光手術后二次白內障手術帶來的風險；對于曾行角膜屈光手術，術后屈光回退，仍有摘鏡需求的患者，在剩余角膜厚度不足以進行二次角膜屈光手術時可考慮行后房型有晶體眼人工晶狀體植入術，但需注意術前晶體度數的預估，并向患者交代角膜屈光手術可能對晶體預估造成誤差[27]。

目前SMILE手術來源的角膜基質透鏡現已被用做治療遠視、角膜穿孔和潰瘍、圓錐角膜等疾病的臨床試驗[28]。更有研究者提出設想若將SMILE手術患者的基質透鏡在合適的條件下長時間保存，待日后需要時可以再次植入角膜囊袋中，有望實現SMILE的完全可逆性手術。關于角膜基質透鏡在臨床上的應用有很大的潛力，有待于進一步研究和發展；ICL晶體在眼內的穩定性，以及如何減少虹膜運動對其產生的影響方面也有待于提高；屈光性人工晶體的發展也應更著重于改善視覺質量，提高患者的術后滿意度。