腹膜后惡性腫瘤影像介入診療進(jìn)展

王可武

安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)二科 241000

腹膜后腫瘤是一種非器官來源的疾病，其原發(fā)于腹膜后的間隙中，惡性占68.3%，該疾病的來源包含脂肪、筋骨膜、肌肉、神經(jīng)、淋巴以及胚胎殘留組織等。在腹膜后腫瘤中，肉瘤的比例為1/2左右，主要有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、惡性畸胎瘤和淋巴肉瘤，其他腹膜后惡性腫瘤包括上皮性惡性腫瘤、胚胎殘留組織來源性腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤等，男性發(fā)病率略高于女性[1]。手術(shù)是治療腹膜后惡性腫瘤最重要的方法，但由于腹膜后間隙位置較深，潛在腔隙大，故腫瘤早期不易發(fā)現(xiàn)，大部分患者首次就診時(shí)因腫瘤體積巨大，并可能已壓迫和浸潤(rùn)?quán)徑K器和組織結(jié)構(gòu)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往難以手術(shù)治療。介入治療作為惡性腫瘤治療的重要手段，在腹膜后惡性腫瘤治療中扮演著重要的角色，本文就近年來介入診療在腹膜后惡性腫瘤中的運(yùn)用進(jìn)展綜述如下。

1 腹膜后惡性腫瘤的診斷

腹膜后間隙大而位置隱蔽，早期通常無明顯臨床癥狀，腹部腫塊、腹痛與對(duì)周圍器官壓迫癥狀常常是最早的臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，缺乏特異性，常因腫瘤壓迫的器官不同而產(chǎn)生相應(yīng)的臨床表現(xiàn)與體征，影像學(xué)診斷是最重要的確診方法。超聲檢查是影像學(xué)檢查的首選方法，超聲檢查可顯示腫塊的位置、大小、數(shù)目、實(shí)性或囊性等，可作為腹膜后腫瘤檢查的常規(guī)方法，超聲造影可顯示腫瘤內(nèi)的活性病灶，腹膜后惡性腫瘤超聲實(shí)時(shí)造影時(shí)絕對(duì)峰時(shí)強(qiáng)度、上升支斜率和半降時(shí)間顯增加[2]，成為一種診斷和療效的評(píng)價(jià)新方法。CT已成為診斷腹膜后腫瘤最有用、最主要的影像學(xué)檢查方法。CT對(duì)腫瘤的部位、密度、大小及邊緣等特征進(jìn)行明確診斷，可與臨床資料相結(jié)合綜合考慮，更加接近病理檢查結(jié)果的定性診斷，有研究表明CT有很高的定位與定性診斷能力,腹膜后腫瘤中出現(xiàn)出血、壞死、周圍結(jié)構(gòu)受侵、形態(tài)不規(guī)則以及邊緣不光整等征象往往提示是惡性腹膜后腫瘤[3]。多層螺旋CT檢查可以行多平面重組，對(duì)于腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系能準(zhǔn)確顯示，而CT在判斷腫瘤和血管間的關(guān)聯(lián)，是否存在血管侵犯上特異性較強(qiáng)，同時(shí)還能夠?yàn)樵u(píng)估癌腫是否侵犯到周邊器官提供可靠依據(jù)。磁共振檢查具有多方位、多參數(shù)檢查的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，能對(duì)軟組織有較好的顯示能力，有利于定性，主要用于檢查腫瘤與器官間的關(guān)系，為制定手術(shù)計(jì)劃提供主要的依據(jù)，作為對(duì)疑難病例的補(bǔ)充[4]。PET-CT能全身成像，不但可以顯示腫瘤的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，根據(jù)病灶的18F-FDG攝取情況，能準(zhǔn)確顯示與周圍器官的關(guān)系，從而做出臨床分期，但對(duì)于判斷腫瘤的組織學(xué)類型仍有一定的難度。

病理診斷仍是腹膜后腫瘤診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，超聲引導(dǎo)具有實(shí)時(shí)顯示穿刺針與周圍重要血管與神經(jīng)的關(guān)系，穿刺便捷，能快速安全地獲取標(biāo)本，穿刺的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度高等特點(diǎn)，對(duì)于常規(guī)超聲不能很好顯示的伴有壞死的腫瘤病灶，可在超聲造影的引導(dǎo)下進(jìn)行，部分病灶靠近消化道還可在超聲內(nèi)鏡下穿刺活檢[5-6]。由于超聲成像的局限性，對(duì)于腹膜后深部腫塊的穿刺引導(dǎo)一般選用CT導(dǎo)引下進(jìn)行，可精確計(jì)算進(jìn)針的深度與角度，利用套管技術(shù)，可以反復(fù)多次取得標(biāo)本材料，利用18G以上較粗的活檢針還可做出組織學(xué)亞型分型[7]。 總之，影像引導(dǎo)下穿刺活檢將以其安全準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單便捷、創(chuàng)傷小、無痛苦、病理診斷陽性率高等特點(diǎn),成為不能手術(shù)患者臨床診斷的重要輔助檢查方法。

2 腹膜后惡性腫瘤的血管介入治療

2.1 腹膜后惡性腫瘤的血供特點(diǎn) 腹膜后腫瘤不但能夠從脂肪血管網(wǎng)里得到血供，并且通常從受侵犯的周圍臟器的供血?jiǎng)用}里得到寄生血供。因此，依所侵犯的器官不同，肝、胰、腎或胃等的供血?jiǎng)用}均有可能向腫瘤供血。腹膜后惡性腫瘤的供血血管相對(duì)于其他臟器的惡性腫瘤具有多樣性和復(fù)雜性，但主要供血?jiǎng)用}為腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈，膈下動(dòng)脈以及下位的肋間動(dòng)脈也常常參與供血，對(duì)于一部分腫瘤往往存在多支血管供血的可能[8]。腹膜后惡性腫瘤血管造影常見的表現(xiàn)有：供血?jiǎng)用}增粗、紊亂，周圍血管受擠，供血區(qū)域染色豐富，腫瘤壞死區(qū)形成池湖樣改變，血管包繞腫塊呈“抱球征”，腫瘤并可見動(dòng)—靜脈瘺征象。

2.2 腹膜后惡性腫瘤的動(dòng)脈灌注化療 全身靜脈化療的問題在于腫瘤病灶中藥物的水平較低,在化療之后患者的不良反應(yīng)較為嚴(yán)重。從靜脈注入藥物之后經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間的循環(huán)進(jìn)入癌腫細(xì)胞，一些藥物已經(jīng)與血漿蛋白相互結(jié)合，導(dǎo)致其生物活性受損,從而抗腫瘤效果明顯下降。經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}灌注化療藥物能明顯提高藥物濃度，希望抗腫瘤藥物的作用達(dá)到最大，無論動(dòng)脈內(nèi)灌注常規(guī)劑量化療藥物，還是小劑量的藥物灌注，均能保證供血?jiǎng)用}內(nèi)腫瘤局部的血藥濃度，并可在給藥動(dòng)脈內(nèi)的下游動(dòng)脈內(nèi)的血藥濃度保持相對(duì)的穩(wěn)定。腹膜后腫瘤組織來源多種多樣, 病理類型復(fù)雜,根據(jù)不同的病理類型選用不同的化療方案。常用的藥物有5-氟尿嘧啶、阿霉素或吡柔比星、絲裂霉素、喜樹堿、紫杉醇、順鉑等。腫瘤的血供類型是影響腹膜后惡性腫瘤動(dòng)脈化療效果的重要因素之一，富血供型腫瘤的療效要好于乏血供型。鐘安軍等[9]報(bào)道對(duì)原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤手術(shù)前局部動(dòng)脈灌注化療之后，該組患者的病癥有所減輕, 腹部疼痛、腹脹癥狀緩解,腹部腫塊縮小、變軟，部分病例在復(fù)查動(dòng)脈造影時(shí)發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}變細(xì)，臨床總體緩解率達(dá)到80%。

2.3 腹膜后惡性腫瘤的動(dòng)脈栓塞治療 腫瘤血管栓塞治療在腹膜后惡性腫瘤的治療中具有重要地位。首先栓塞與灌注化療同時(shí)運(yùn)用時(shí)，當(dāng)栓塞劑中吸附有化療藥物時(shí)，動(dòng)脈栓塞化療能明顯延長(zhǎng)化療藥物在組織局部代謝的時(shí)間，從而提高了腫瘤的控制率。多項(xiàng)研究[10-11]證明了腫瘤血管栓塞在腹膜后惡性腫瘤手術(shù)前輔助治療中的價(jià)值。腹膜后腫瘤由于發(fā)現(xiàn)時(shí)大多體積較大，對(duì)周圍血管的侵犯常見，手術(shù)完整切除率低，術(shù)中出血量大，手術(shù)死亡率也相對(duì)升高。吳東波等對(duì)一組病例研究發(fā)現(xiàn)，未經(jīng)腫瘤血管栓塞的腹膜后腫瘤手術(shù)中出血量平均為2 597ml，而經(jīng)過腫瘤血管栓塞的患者外科手術(shù)中平均出血量?jī)H為1 976ml，大大降低了術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。另一研究對(duì)比術(shù)前栓塞組和常規(guī)手術(shù)組的出血量分別為912ml和2 500ml，手術(shù)的時(shí)間和平均住院時(shí)間也大大縮短。腫瘤血管栓塞治療還可縮小腫瘤大小，提高腫瘤的完整切除率。完全的腫瘤血管栓塞是產(chǎn)生良好臨床效果的前提，大部分血管分支可以完全栓塞，而肋間動(dòng)脈、腎上腺動(dòng)脈栓塞時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，防止產(chǎn)生脊髓的損傷和腎上腺危象。因?yàn)楦鼓ず髳盒阅[瘤往往存在多支血管供血的可能，不能滿足于一支血管的栓塞，當(dāng)血管造影瘤體不完整時(shí)，存在染色缺損區(qū)時(shí)，要考慮其他動(dòng)脈供血的可能。腹膜后腫瘤血管栓塞劑常用的有微鋼圈、聚乙烯醇顆粒、明膠海綿等，Embosphere微粒球近年來也應(yīng)用于臨床，Embosphere微粒球?yàn)橐?guī)則球狀，不容易產(chǎn)生堆積效應(yīng)與假栓現(xiàn)象[12]。

3 腹膜后惡性腫瘤的非血管介入治療

3.1 腹膜后惡性腫瘤的125I粒子植入治療 放射性125I粒子是屬于低劑量放射源，通過粒子持續(xù)照射對(duì)DNA雙鏈破壞，生物學(xué)活性提高，在影像引導(dǎo)下粒子的分布與病灶高度適形，TPS術(shù)前術(shù)后驗(yàn)證系統(tǒng)可使粒子的活性達(dá)到預(yù)期的效果[13]。放射性125I粒子的植入廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的治療。腹膜后惡性腫瘤解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，不同區(qū)域的腫瘤粒子植入時(shí)的途徑不同，根據(jù)位置主要有以下途徑：十二指腸以上平面可以行經(jīng)肝路徑、以胃十二指腸路徑和經(jīng)腸系膜路徑；十二指腸以下平面主要經(jīng)髂腰肌路徑。經(jīng)肝路徑嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝出血，經(jīng)胃十二指腸路徑和腸系膜路徑并發(fā)癥主要是胃腸穿孔和腹膜炎。經(jīng)髂腰肌路徑由于腰椎旁有下腔靜脈和主動(dòng)脈，對(duì)穿刺要求較高，避免大出血的出現(xiàn)[14]。放射性125I粒子植入的療效一定程度上取決于植入粒子時(shí)的精度，放射性粒子的植入通常在超聲和CT下進(jìn)行，對(duì)操作者的經(jīng)驗(yàn)依賴性高。3D打印模板聯(lián)合CT導(dǎo)引可將粒子植入的偏差控制在較小的范圍內(nèi)，術(shù)中實(shí)時(shí)計(jì)劃系統(tǒng)可以隨時(shí)術(shù)中調(diào)整穿刺道上的粒子的數(shù)量和位置，從而避免冷區(qū)和熱區(qū)，提高粒子植入的精度[15-16]。放射性粒子植入在腹膜后惡性腫瘤治療中已顯示出良好的優(yōu)勢(shì)，一組研究中對(duì)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌進(jìn)行粒子植入治療，50個(gè)病灶均植入成功，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查，CR 22個(gè)，PR 23個(gè)，NC 5個(gè)，總有效率達(dá)到90%。24例中20例患者的疼痛得到了緩解，生活狀態(tài)由術(shù)前的平均29.30分提高到術(shù)后42.50分[17]。

3.2 腹膜后惡性腫瘤的化學(xué)消融治療 CT引導(dǎo)下穿刺腫塊化學(xué)消融是治療惡性腫瘤的常用方法,化學(xué)消融劑常用的組成成分有無水乙醇、碘化油及化療藥物，其中無水乙醇可引起腫瘤細(xì)胞脫水發(fā)生凝固性壞死，碘化油即可作為藥物的載體，又可作為CT掃描時(shí)的造影劑，有利于混合消融劑彌散情況的判斷[18]。 CT引導(dǎo)下化學(xué)消融治療腹膜后惡性腫瘤的關(guān)鍵在于穿刺能否成功, 部分病灶周圍有血管、神經(jīng)、椎體及臟器的阻擋而無法直接用直針穿刺時(shí),只要將直針穿到病灶邊緣, 換插25G可控彎曲細(xì)針, 根據(jù)針尾指示調(diào)整針尖位置, 對(duì)準(zhǔn)病灶中心即可順利插入病灶。當(dāng)病灶較大需行多點(diǎn)注射或藥物彌散不均勻時(shí), 使用可控彎針任意調(diào)整針尖位置, 注射藥物能達(dá)到滿意的程度[19]。吳斌等在CT引導(dǎo)下使用無水乙醇、聚桂醇、洛鉑和表阿霉素治療腹膜后惡性腫瘤，28例手術(shù)均獲得成功,術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療前疼痛VAS評(píng)分為(6.3±1.5)分,治療后1個(gè)月疼痛VAS評(píng)分為(1.3±1.2)分；治療1年后病灶明顯縮小，由治療前平均4.2cm縮小到1.7cm[18]。CT引導(dǎo)向下經(jīng)皮細(xì)針穿刺并配合使用無水乙醇碘化油混合液治療腹膜后惡性腫瘤效果顯著，能有效縮小腫瘤體積，穿刺準(zhǔn)確度較高，術(shù)后的主要并發(fā)癥為穿刺區(qū)域的灼熱痛、惡心、嘔吐和發(fā)熱，安全性高。

3.3 非血管介入的聯(lián)合治療 影像引導(dǎo)向下125I粒子植入已經(jīng)逐漸運(yùn)用到腹膜后惡性腫瘤治療，具有療效確切、手術(shù)創(chuàng)傷小、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)。腹膜后惡性腫瘤解剖部位較深，且多數(shù)患者的血管和器官已受到侵犯，術(shù)中針插入的路徑受限，粒子通常無法依照計(jì)劃方案均勻分布，導(dǎo)致放射效果較差，對(duì)療效產(chǎn)生影響。化學(xué)消融指的是在儀器的協(xié)助之下把消融劑注射到癌腫的病灶中央位置，該方法是一類關(guān)鍵的微創(chuàng)療法，兩者聯(lián)合使用有效率高，操作簡(jiǎn)便，恢復(fù)快、緩解癥狀明顯。黃愛軍等在通過125I粒子植入聯(lián)合無水乙醇碘化油混合液介入治療原發(fā)性腹膜后惡性腫瘤與單純使用125I粒子植入對(duì)比分析，觀察組1年生存率為95.6%，明顯高于對(duì)照組80.0%，兩組患者治療前疼痛得分無明顯差別，治療后兩組患者的疼痛得分均較治療前降低，且觀察組降低更明顯[20]。

介入治療作為惡性腫瘤治療的重要方法，已廣泛運(yùn)用于腹膜后惡性腫瘤，由于腹膜后腫瘤的發(fā)病率低，本文引用的大部分文獻(xiàn)的收集病例相對(duì)較少，期望大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。