單葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術中的應用進展

張海玲

天津市寶坻區(qū)婦產(chǎn)醫(yī)院 （天津 301800）

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科的重要術式，主要通過切開腹部皮膚、皮下組織及子宮，將胎兒取出，在解決胎盤前置、胎膜早破等高危妊娠及難產(chǎn)中具有較高的應用價值，可有效挽救圍生兒及產(chǎn)婦的生命，改善母嬰結(jié)局[1-2]。隨著手術方式、縫合材料、麻醉學等的進步，剖宮產(chǎn)在產(chǎn)科應用中的安全性、有效性明顯提升。但在切開子宮后，分娩操作及外界空氣會對胎兒造成一定的刺激，導致胎兒呼吸幅度增大，易吸入羊水；且胎頭娩出時間越長，則新生兒窒息、羊水吸入綜合征等合并癥發(fā)生風險越高[3]。研究發(fā)現(xiàn)，子宮切開至胎兒娩出時間越短，則發(fā)生新生兒窒息的風險越低[4]。總之，胎頭安全、及時地娩出是剖宮產(chǎn)手術的關鍵。單葉產(chǎn)鉗是被用于產(chǎn)科助產(chǎn)的常用器械，在改善母嬰結(jié)局中的應用效果顯著。本研究就單葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術中的應用價值進行分析。

1 單葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術中的應用

單葉產(chǎn)鉗是一種勺形、單葉產(chǎn)鉗，結(jié)構(gòu)簡單，鉗葉為下凹弧形狀，帶中心孔，鉗柄為實心體，使用時將鉗葉置入子宮內(nèi)，置于胎兒頭下，擠壓宮底，促使胎兒頭部順產(chǎn)鉗滑向切口，以利于胎兒的順利娩出，縮短胎頭娩出時間[5]。單葉產(chǎn)鉗體積較小，結(jié)構(gòu)簡單，表面較為光滑，置入子宮便捷，對腹部、子宮切口造成的影響較小，利于避免腹部及子宮切口的再次裂傷[6]。鉗葉帶有中心孔，可減輕對胎頭造成的壓力，對胎頭的影響較小，安全性較高。臨床主要將單葉產(chǎn)鉗應用于剖宮產(chǎn)胎頭困難的助產(chǎn)中，具體如下。

1.1 胎頭高浮

通常情況下，當產(chǎn)婦妊娠時間達到35周左右時，胎兒位置會發(fā)生變化，胎頭會降至骨盆中并卡住，即產(chǎn)科中的“入盆”，這也是陰道分娩的重要指征[7]。若發(fā)生胎兒胎頭過大、胎位不正、骨盆狹窄、臍帶繞頸等情況，則會導致胎頭高浮，胎背與母體、腰、骶岬相碰，妨礙胎頭俯屈下降，需采取剖宮產(chǎn)分娩[8]。但因胎頭位置異常，在行剖宮產(chǎn)時胎頭娩出難度較大，仍需產(chǎn)鉗輔助。田輝和楊娉[9]在胎頭高浮剖宮產(chǎn)術中采用單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)，其效果較手助分娩更佳，可有效縮短胎兒娩出時間，減少新生兒窒息及子宮下段裂傷等情況的發(fā)生，改善母嬰結(jié)局。臨床在胎頭高浮時需適當按壓宮底，之后再置入單葉產(chǎn)鉗處理，將其豎于宮壁與胎頭之間，且確保左側(cè)鉗葉的彎側(cè)與產(chǎn)婦背部呈對立面，滑動至胎頭下方后提拉產(chǎn)鉗，至切口處撬出，以減輕產(chǎn)鉗對胎兒及子宮的影響。

1.2 胎頭入盆腔較深

頭盆不對稱是難產(chǎn)的常見類型，但在分娩時多會進行陰道試產(chǎn)，當胎兒因胎頭較大無法經(jīng)陰道娩出時再轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)[10]。當胎頭降至骨盆下段，卡于產(chǎn)道時，剖宮產(chǎn)雖可解決難產(chǎn)問題，但不利于胎頭娩出，若處理不當會引起子宮切口延裂，并增加出血量及新生兒窒息、感染等發(fā)生風險[11]。王冬梅[12]分析單葉產(chǎn)鉗在胎頭深定入盆產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術中的應用價值，發(fā)現(xiàn)單葉產(chǎn)鉗能夠加速胎頭娩出，降低新生兒窒息、子宮切口延裂發(fā)生率，減少術中出血量。在胎頭于骨盆深嵌剖宮產(chǎn)術中，需先適當上推胎頭，出現(xiàn)松動后于切口正中處置入單葉產(chǎn)鉗，使其處于胎頭與宮壁之間，并向下滑動胎頭，撬出至胎耳位置，與切口平行后即可徒手取出胎兒。此操作簡便，無需進行特殊培訓，但在術前需評估胎兒的位置及大小等，且置入單葉產(chǎn)鉗時需確保鉗身頂端到達胎兒先露最低點處，且動作緩慢、輕柔，以免損傷子宮及周圍臟器。

1.3 橫切口

剖宮產(chǎn)手術切口經(jīng)歷了子宮上豎切口、腹部豎切口、橫切口階段。子宮上豎切口是古典式剖宮產(chǎn)切口，手術創(chuàng)傷大，再次妊娠子宮破裂風險高，遠期并發(fā)癥多，目前基本不被應用于臨床。腹部豎切口為剖宮產(chǎn)常用切口，目前仍被廣泛應用于臨床，不僅較傳統(tǒng)豎切口創(chuàng)傷小，且手術視野好，有利于胎頭娩出，是產(chǎn)科緊急情況下的首選術式，但切口張力較大，術后愈合較困難，腹部瘢痕相對明顯，美觀度差[13]。橫切口是新式剖宮產(chǎn)切口，與腹部皮膚紋理、肌肉走向相吻合，不易造成腹壁神經(jīng)損傷，且創(chuàng)口易愈合，術后瘢痕小，但手術視野較差，即使擴大切口仍難以達到與豎切口相近的手術視野，在進行剖宮產(chǎn)操作時不利于胎頭的盡早娩出，在體重大、胎頭位置異常等產(chǎn)婦中需采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)[14]。許聰穎[15]在橫切口剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中采用單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有效減少了術中出血量及新生兒窒息的發(fā)生，降低了產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了胎頭娩出時間。

1.4 再次剖宮產(chǎn)

剖宮產(chǎn)是解決難產(chǎn)問題的常用術式，且新型剖宮產(chǎn)術式所采用的橫切口與肌肉方向及皮膚紋理相符合，更利于術后切口愈合。但橫切口與肌肉鈍性分離方向垂直，舒適視野較差，加之再次剖宮產(chǎn)時瘢痕處組織、肌肉彈性更差，進一步影響手術操作及視野，易引起剖宮產(chǎn)術中胎頭娩出困難[16]。瘢痕子宮亦是造成胎頭高浮等的重要原因，需采取產(chǎn)鉗助產(chǎn)。紀國欣等[17]在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術中采取單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)，有效保護了子宮下段，縮短了胎頭娩出時間，減少了子宮切口延裂及新生兒窒息的發(fā)生。需要注意的是，再次剖宮產(chǎn)切口處皮膚、肌肉彈性較差，操作時需注意技巧，以免造成再次損傷。

2 與其他助產(chǎn)方式的比較

2.1 手助產(chǎn)

徒手取頭是剖宮產(chǎn)術中最常用的胎頭娩出方式。當橫切口剖宮產(chǎn)術中發(fā)生胎頭高浮時，多反復按壓宮底，以強加腹壓，不僅會增加產(chǎn)婦的痛苦，還可能引起新生兒頭皮血腫，甚至顱內(nèi)出血；且胎頭高浮的胎頭缺乏支點，不易取出，徒手操作時間較長，易引起新生兒窒息，對于瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，強加腹壓可能引起子宮裂傷，增加出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生風險；此外，手的體積較單葉產(chǎn)鉗大，在進行宮腔操作時易牽拉切口，導致子宮切口延裂，或加劇周圍臟器損傷。姜云蘭[18]發(fā)現(xiàn)在頭位可能剖宮產(chǎn)術中采用產(chǎn)鉗助產(chǎn)的效果明顯優(yōu)于徒手取頭，不僅可縮短胎兒娩出時間，減少術中出血量，降低子宮切口延裂、新生兒窒息的發(fā)生風險，還可避免取頭操作對新生兒造成的頭面部損傷，安全性較高。

2.2 雙葉產(chǎn)鉗

雙葉產(chǎn)鉗亦是用于產(chǎn)科助產(chǎn)的一種醫(yī)用鉗，包含左右兩葉，臨床應用時可將左右兩葉分別置于胎頭兩側(cè)，之后扣夾胎頭，牽引胎兒娩出。雙葉產(chǎn)鉗著力點穩(wěn)，且拉力大，有利于胎頭的娩出。辛靜等[19]發(fā)現(xiàn)雙葉產(chǎn)鉗在二次剖宮產(chǎn)術中具有較高的應用價值，較常規(guī)徒手操作可縮短胎頭娩出時間，減少母嬰并發(fā)癥。但有研究發(fā)現(xiàn)，雙葉產(chǎn)鉗較單葉產(chǎn)鉗體積大，且在宮內(nèi)占據(jù)兩側(cè)空間，對母體子宮、周圍臟器造成的負面影響較大[20]；同時，雖然雙葉產(chǎn)鉗扣合、夾取的方法拉力大，穩(wěn)定性高，但對胎頭產(chǎn)生的作用力也較大，易造成新生兒頭面部損傷，并增加新生兒頭皮血腫、顱內(nèi)出血等的發(fā)生風險。總之，采用雙葉產(chǎn)鉗對位置、操作力度的要求較高，難度較大，初學者操作不當易引起多種不良后果，需加以注意。

3 問題與展望

單葉產(chǎn)鉗是被應用于剖宮產(chǎn)助產(chǎn)中的一種新技術，利于胎兒快速娩出，且較雙葉產(chǎn)鉗安全性更高，對母體及胎兒造成的損傷小，可提高剖宮產(chǎn)的安全性。但對于胎頭骨質(zhì)為S+3以上的胎兒，單葉產(chǎn)鉗助產(chǎn)易失敗，臨床可直接應用雙葉產(chǎn)鉗，以免操作失敗導致胎頭娩出時間延長。

總之，單葉產(chǎn)鉗臨床應用相對安全、有效，且操作簡單，易于學習。但剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)仍會對母嬰造成一定的不良影響，臨床建議需嚴格評估產(chǎn)婦情況，對于無剖宮產(chǎn)指征者建議仍行陰道分娩，以最大限度地改善母嬰結(jié)局。

［參考文獻］

［1］ 劉霞，田曉雁，許淑仙，等.前置胎盤行子宮下段剖宮產(chǎn)術產(chǎn)婦實施綜合護理的效果觀察[J].護理研究，2019，33（14）：2543-2544.

［2］ 申琪.剖宮產(chǎn)手術部位感染狀況及其防控對策[J].山西醫(yī)藥雜志，2019，48（15）：1896-1899.

［3］ Polkowski M, Kuehnle E, Schippert C, et al. Neonatal and Maternal Short-Term Outcome Parameters in Instrument-Assisted Vaginal Delivery Compared to Second Stage Cesarean Section in Labour: A Retrospective 11-Year Analysis [J]. Gynecol Obstet Invest, 2018, 83(1): 90-98.

［4］ Muraca GM, Skoll A, Lisonkova S, et al. Perinatal and maternal morbidity and mortality among term singletons following midcavity operative vaginal delivery versus caesarean delivery [J]. BJOG, 2018, 125(6): 693-702.

［5］ 田愛仙.采用產(chǎn)程新標準后產(chǎn)鉗助產(chǎn)對母兒結(jié)局影響分析[J].中國藥物與臨床，2019，19（1）：105-106.

［6］ 蹇文艷，姚若進.分娩鎮(zhèn)痛下第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)及產(chǎn)鉗術145例分析[J].臨床與病理雜志，2019，39（11）：2432-2436.

［7］ Gil M, Chill HH, Kogan L, et al. Preferred way of delivery of the impacted fetal head in cesarean sections during second stage of labor [J]. J Obstet Gynaecol Res, 2019, 45(12): 2386-2393.

［8］ 梁續(xù)英.壓腸板在新式剖宮產(chǎn)娩頭困難中的臨床分析[J].山西醫(yī)藥雜志，2016，45（8）：939-940.

［9］ 田輝，楊娉.產(chǎn)鉗助產(chǎn)在胎頭高浮剖宮產(chǎn)術中的應用效果[J].醫(yī)學臨床研究，2017，34（3）：617-618.

［10］ 馬軍花，徐月陽.胎頭深陷骨盆的剖宮產(chǎn)取頭方式研究[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2019，28（8）：616-618.

［11］ Van Bavel J, Hukkelhoven CWPM, de Vries C, et al. The effectiveness of mediolateral episiotomy in preventing obstetric anal sphincter injuries during operative vaginal delivery: a ten-year analysis of a national registry [J]. Int Urogynecol J, 2018，29(3): 407-413.

［12］ 王冬梅.單葉產(chǎn)鉗在胎頭深定入盆患者剖宮產(chǎn)中的應用效果分析[J].醫(yī)療裝備，2015，28（9）：148.

［13］ 李陽敏，羅義，楊紅春，等.橫切口頂入式腹膜外剖宮產(chǎn)與傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術式比較研究[J].浙江臨床醫(yī)學，2017，19（7）：1321-1322.

［14］ 曹莉莉，龔紅霞，趙欣.子宮下段剖宮產(chǎn)術后子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生情況分析[J].貴州醫(yī)藥，2019，43（11）：1736-1737.

［15］ 許聰穎.單葉產(chǎn)鉗在剖宮產(chǎn)術中助娩胎頭的應用效果[J].醫(yī)療裝備，2018，31（8）：114.

［16］ 桂華，趙巧云，林嬡妮.中高位子宮下段橫切口用于瘢痕子宮妊娠剖宮產(chǎn)術的安全性觀察[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（9）：1156-1159.

［17］ 紀國欣，董瑞峰，張倩，等.腹膜外剖宮產(chǎn)聯(lián)合產(chǎn)鉗在瘢痕子宮再次剖宮產(chǎn)術中的應用[J].中國基層醫(yī)藥，2015，22（2）：240-243.

［18］ 姜云蘭.產(chǎn)鉗在頭位困難剖宮產(chǎn)術中的應用價值[J].中國婦幼保健，2017，32（23）：5885-5887.

［19］ 辛靜，侯書梅，張淑霞，等.雙葉產(chǎn)鉗在二次剖宮產(chǎn)術中的臨床應用分析[J].中國婦幼健康研究，2019，30（6）：741-743.

［20］ 馬啟敏.產(chǎn)鉗助產(chǎn)與剖宮產(chǎn)對新生兒顱腦損傷的影響對照研究[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2017，20（14）：82-83.