1 例伴肝功異常的胰腺癌患者癌癥疼痛的藥學監護

趙美，徐攀，黃琳，封宇飛

北京大學人民醫院藥劑科，北京 100044

疼痛是中晚期腫瘤患者最常見的癥狀，也是影響患者生活質量和生存期限的主要原因［1］。老年腫瘤患者合并癥多，肝腎功能減退，因此控制疼痛是該類患者姑息治療的重要組成部分［2］。臨床藥師就一例伴肝功異常的老年胰腺癌患者進行癌痛治療實施全程藥學監護，分析其用藥，并提供用藥教育，以期為臨床藥師參與癌癥疼痛治療提供參考。

1 病例摘要

患者，男，69 歲。以“上腹及腰背部疼痛3 月，加重1 月”入院。患者于3 月前無明顯誘因出現上腹部不適，當地醫院行胃鏡檢查提示“慢性淺表性胃炎”，抑酸治療后癥狀無明顯改善。1 月前上腹部疼痛加重，合并腰背部疼痛，當地醫院行腹部B 超提示胰體尾部低回聲包快，上腹部強化CT 提示胰體部占位性病變，診斷為“胰腺癌”。既往史：高血壓病20 年，血壓最高170/100 mm Hg，未規律使用降壓藥物。慢性淺表性胃炎3 月，曾行抑酸治療，已停藥。入院后實驗室檢查：肝功提示丙氨酸氨基轉移酶70 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶102 U/L，總膽紅素21.5 μmol/L，直接膽紅素4.2 μmol/L，腹部B超提示胰體尾部占位性病變，考慮惡性，上腹腹膜后多發腫大淋巴結。患者入院后未行抗腫瘤治療，主要針對疼痛進行對癥處理。

臨床藥師對患者疼痛情況進行評估：上腹及腰背部持續性脹痛，間斷有燒灼樣痛，活動時加重，屈膝位時減輕，疼痛最劇烈時數字評分法（NRS）9 分，最輕時NRS 2 分，爆發痛2～3 次/d。給予鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，q12 h，po，氟比洛芬酯注射液100 mg，qd，ivgtt，24 h 后NRS 5 分，爆發痛1 次，患者自訴惡心嘔吐，夜間睡眠不佳，臨床藥師建議醫師修改治療方案如下：鹽酸羥考酮緩釋片10 mg，8 am，20 mg，8 pm，氟比洛芬酯注射液100 mg，qd，ivgtt，加巴噴丁膠囊0.1 g，qn，po.必要時給予質子泵抑制劑及降酶保肝藥物等。醫師采納建議，加用奧美拉唑鈉40 mg，qd，po.和異甘草酸鎂注射液200 mg，qd，ivgtt。24 h 后NRS 評分3 分，患者自訴腹脹、便秘，藥師建議給予麻仁潤腸丸12 g，bid，po，并立即甘油灌腸。5 d 后肝功檢查提示丙氨酸氨基轉移酶22 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶17 U/L，總膽紅素12.1 μmol/L，直接膽紅素2.2 μmol/L，血壓163/101 mm Hg，藥師建議停用氟比洛芬酯和異甘草酸鎂注射液，給予硝苯地平控釋片30 mg，po，血壓波動在120～130/80～87 mm Hg，NRS 評分2～3 分，好轉出院。

2 分析與討論

臨床藥師根據癌痛治療原則，結合疼痛評估情況，及老年患者伴肝功異常、既往有高血壓、慢性淺表性胃炎等病史，從疼痛藥物的選擇、劑量調整、不良反應處理等方面提出建議，保證患者癌痛治療的安全性和有效性。

2.1 初始鎮痛方案評估臨床藥師首先對該患者的疼痛情況進行評估：上腹及腰背部持續性脹痛，間斷有燒灼樣痛，活動時加重，屈膝位時減輕，疼痛最劇烈時NRS 評分9 分，爆發痛2～3 次/天。根據病史分析，脹痛是由于腫瘤壓迫刺激傷害性感受器引起的慢性疼痛，燒灼樣痛可能與腫瘤壓迫、浸潤腹腔感覺神經叢產生神經病理性疼痛相關。B 超及CT 提示胰尾部囊腫，不排除局部炎癥反應導致疼痛。

根據NCCN 成人癌痛指南（2018 年版），患者既往未使用過鎮痛藥物，為阿片類藥物未耐受人群，NRS 9 分，為重度疼痛，應選擇強阿片類藥物治療，同時可加用輔助鎮痛藥如非甾體類抗炎藥等［3］。醫師首選鹽酸羥考酮緩釋片，其為半合成的阿片受體激動劑，具有雙相吸收、雙相釋放、起效迅速、口服生物利用度高、無封頂效應等特點，為常用的癌痛治療藥物［4］。非甾體類抗炎藥通過抑制前列腺素合成，減少炎癥因子釋放等發揮鎮痛作用［5］。氟比洛芬酯以脂微球作為載體，對炎癥部位具有靶向作用［6］，且單用阿片類藥物對炎癥疼痛往往控制效果不佳，氟比洛芬酯與羥考酮合用可減少羥考酮用量，降低不良反應［7］，故該患者采用阿片類藥物聯合非甾體類抗炎藥，止痛藥物方案合理。

2.2 鎮痛方案調整及輔助鎮痛藥物的使用根據我國《癌癥疼痛診療規范》（2011 年版）使用控緩釋阿片類制劑24 h 后評估療效，NRS 評分為5 分，背景劑量增加前24 h 總劑量25%～50%，鹽酸羥考酮緩釋片由20 mg/d 調整為30 mg/d。患者夜間疼痛控制不佳，應增加夜間劑量。

患者間斷有燒灼樣疼痛，臨床藥師分析可能合并有神經病理性疼痛，且患者情緒焦慮，夜間睡眠不佳，臨床藥師建議使用輔助鎮痛藥。加巴噴丁以原形經腎臟排泄，對肝功影響較小，從小劑量0.1 g起始治療，24 h 后患者NRS 評分為3 分，未出現爆發痛，睡眠改善。

2.3 不良反應處理及預防生理因素方面，老年患者使用氟比洛芬酯會增加胃腸道不良反應風險；從病理因素考慮，患者有慢性胃炎、高血壓及肝功異常（無肝炎病史，可能與腫瘤肝轉移有關）病史，為非甾體類抗炎藥使用的高危因素，長期連續使用氟比洛芬酯有導致胃潰瘍、加重肝功損傷的可能［8］；從藥物因素考慮，阿片類藥物常見的不良反應為惡心嘔吐等胃腸道反應［9］。用藥后患者出現惡心嘔吐，因此臨床藥師建議疼痛控制后盡快停用氟比洛芬酯，用藥過程中觀察患者是否有胃部不適等癥狀，必要時給予質子泵抑制劑奧美拉唑預防胃腸道損傷［10］。

便秘通常伴隨阿片類藥物使用的全過程，其主要機制為抑制胃腸道平滑肌蠕動，降低腸肌叢興奮性，使腸道蠕動減慢［11］。老年患者消化系統功能減退，胃排空延遲，加上該患者長期臥床，運動減少，更易發生便秘。因此在使用阿片類藥物時應注意采取預防措施。患者服用羥考酮緩釋片2 d 后出現便秘、腹脹，排除腸梗阻等原因后，臨床藥師建議加用麻仁潤腸丸，并建議給予甘油灌腸劑立即緩解腹脹。此外，臨床藥師對患者及其家屬進行了便秘的用藥指導及飲食教育，建議患者飲食上增加植物纖維，適當下床活動，定時排便等。

絕大多數非甾體類抗炎藥均能不同程度地損害肝臟，導致轉氨酶升高、甚至肝細胞死亡、肝衰竭等，可能與其誘導氧化應激、線粒體通透性轉換有關。該類藥物還通過抑制前列腺素合成，導致血壓升高［12,13］。該患者既往有高血壓病史，入院后轉氨酶升高，因此臨床藥師建議醫師加用降酶保肝藥物如雙環醇等。醫師選擇使用異甘草酸鎂，藥師認為該藥可以升高血壓、其使用值得商榷，應監測患者血壓變化，用藥5 d 后患者肝功恢復，但收縮壓由120～130/80～94 mm Hg 升高至163/101 mm Hg，不排除氟比洛芬酯及異甘草酸鎂的升壓作用。因此臨床藥師建議停用兩類藥物，給予硝苯地平緩釋片降低血壓，并建議患者心內科就診，規范治療高血壓。

2.4 提高患者依從性入院時患者家屬對阿片類藥物存在恐懼心理，擔心成癮，拒絕使用羥考酮，要求更換為去痛片等藥物。臨床藥師為患者家屬講解了癌痛治療中阿片類藥物成癮性極低的相關報道，并闡明阿片類藥物是中重度癌痛治療的主要藥物，只要堅持定期復查與疼痛評估，可以放心使用該類藥物。通過規范化的疼痛評估、合理用藥，患者及其家屬增強了治療的信心。因此，臨床藥師加強對患者的用藥教育和指導，對治療方案的實施和療效的改進也具有重要的作用。

2.5 其它藥學監護及用藥教育除密切觀察疼痛控制情況及不良反應之外，臨床藥師應對患者用藥方法、肝腎功能及聯合用藥等情況進行監護。告知患者羥考酮緩釋片每12 h 服用1 次，不得掰開或研碎。當疼痛加重或不易控制時不得擅自增加給藥次數。加巴噴丁可能會導致嗜睡、疲勞、眩暈，應于睡前服用。如需增加劑量，應緩慢增加，且不宜立即停藥。院外服用鋁劑等抗酸劑時，應與加巴噴丁間隔2 h 以上。

3 總結

患者對疼痛的耐受程度存在個體化差異。在癌痛治療中，臨床藥師應根據癌痛治療原則，結合疼痛及不良反應耐受性等個體化情況，從疼痛評估、治療藥物選擇、劑量調整、不良反應的預防及處理等方面提出合理建議，并為患者提供全面的藥學監護，正確指導用藥，提高患者依從性，保證用藥安全及后續治療的順利完成。