改良Nice結(jié)輔助復(fù)位治療掌骨骨折

馮歡歡 劉 華 于明昌 蘇方東

江蘇省太倉市中醫(yī)醫(yī)院 215400

掌骨骨折是骨科常見骨折之一，固定不良易影響手部活動(dòng)，恢復(fù)掌骨解剖對位對于需要進(jìn)行精細(xì)操作的患者尤其如此。掌骨骨折治療方式多樣，克氏針、螺釘、鋼板螺釘、外固定支架等臨床均有報(bào)道[1-3]，對于位移明顯的骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療方式[4]。但是，由于掌骨骨塊纖細(xì)，克氏針輔助復(fù)位較困難，對于長斜型、螺旋型骨干部骨塊，尤其是粉碎性骨折更是如此。因此，我們采用改良Nice結(jié)輔助復(fù)位后采用鋼板螺釘固定，取得了良好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年3月—2017年12月收治的掌骨干長斜型、螺旋型骨折患者18例，均為單一掌骨骨折，第三掌骨3例，第四掌骨10例，第五掌骨5例。其中男15例，女3例，年齡20～45歲，中位數(shù)32歲。受傷原因：拳擊傷16例，擠壓傷2例。所有病例術(shù)前均予檢查患手CT平掃+三維重建，傷后至手術(shù)時(shí)間2～5d，中位數(shù)3d。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純閉合性長斜型、螺旋型掌骨干骨折；(2)單個(gè)掌骨干骨折；(3)受傷至手術(shù)時(shí)間<2周；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性掌骨骨折；(2)多發(fā)性掌骨骨折；(3)合并其他部位(如伴有橈骨遠(yuǎn)端骨折、指骨骨折等)需手術(shù)者；(4)有明確手術(shù)禁忌不能行手術(shù)者；(5)不符合隨訪要求。

1.3 治療方法 術(shù)前常規(guī)檢測生命體征變化，根據(jù)血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、空腹血糖、心電圖、全胸片，排除相關(guān)手術(shù)禁忌，予抬高患肢、消腫對癥處理，根據(jù)CT情況明確骨折類型及骨折塊數(shù)量，術(shù)前計(jì)劃鋼板放置位置及螺釘固定順序，術(shù)前予五水頭孢唑林鈉2.0g術(shù)前30min靜滴。

1.3.1 手術(shù)方法:患者采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，患肢外展于清創(chuàng)臺，上肢常規(guī)予止血帶充氣至30mmHg(1mmHg=0.133kPa)，以掌骨體表投影為中心于手掌背側(cè)縱向切開皮膚、皮下組織、筋膜，顯露骨折端，注意保護(hù)伸肌肌腱及腱周組織，清除骨折間隙的血凝塊以及軟組織，取3-0可吸收線采用改良Nice結(jié)分兩次環(huán)扎骨塊(不收緊)，牽引掌指關(guān)節(jié)結(jié)合血管鉗復(fù)位后收緊改良Nice結(jié)，取合適T型微型鋼板及螺釘予固定，切斷或不切斷(去除或不去除)改良Nice結(jié)，C臂X光機(jī)透視見骨折復(fù)位、鋼板位置及螺釘深度好后予沖洗逐層縫合，包扎后松止血帶。

1.3.2 術(shù)后處理:術(shù)后予抬高患肢，消腫對癥治療，臨時(shí)予五水頭孢唑啉鈉2.0靜滴。術(shù)后第1天即開始掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，指導(dǎo)無負(fù)重下簡單生活(如吃飯、穿衣服等)鍛煉，術(shù)后第1或第2天復(fù)查患手正斜位X片，第4、8、10、12周門診復(fù)查X片，門診復(fù)查骨折愈合后逐漸進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后第14～16個(gè)月取內(nèi)固定前評定功能。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)采用改良Nice結(jié)輔助復(fù)位的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后12個(gè)月根據(jù)TAFS評分進(jìn)行療效評定[5]，其中總主動(dòng)屈曲度<180°為差；總主動(dòng)屈曲度在180°～220°為良，總主動(dòng)屈曲度>220°為優(yōu)。

2 結(jié)果

18例患者手術(shù)時(shí)間為(34.24±8.16)min，術(shù)后均獲得隨訪，平均12～18個(gè)月，平均愈合時(shí)間(5.08±0.24)周，本組13例粉碎性骨折均未去除改良Nice結(jié)，5例簡單斜形骨折均去除改良Nice結(jié)，18例患者均未出現(xiàn)延遲愈合。根據(jù)TAFS評分進(jìn)行療效評價(jià)，其中優(yōu)12例，良6例。

3 討論

臨床工作中，掌骨骨折的治療常采用外固定支架、克氏針、鋼板螺釘?shù)确绞焦潭ǎ⑶揖鶊?bào)道有良好的治療效果。其中，微型鋼板螺釘內(nèi)固定應(yīng)用廣泛，但是對于骨折固定前如何復(fù)位骨折塊有一定難度。付中國等[6]介紹了大量骨科手術(shù)結(jié)的使用，并認(rèn)為改良Nice結(jié)操作簡便、可重復(fù)、張力強(qiáng)大、雙觸電、不會后移、逐漸變緊六大特點(diǎn)，我科將其輔助復(fù)位治療掌骨骨折中長斜型、螺旋型掌骨干骨折，并取得了良好的療效。

3.1 改良Nice結(jié)輔助復(fù)位治療長斜型、螺旋型掌骨干骨折優(yōu)點(diǎn):(1)手術(shù)時(shí)間短，出血量少。本組18例患者手術(shù)時(shí)間為(34.24±8.16)min。掌骨骨折多借助止血帶，縮短手術(shù)時(shí)間有利于減少患者對止血帶不耐受時(shí)間，提高患者滿意度。(2)透視次數(shù)少，患者受輻射次數(shù)少。利用改良Nice結(jié)復(fù)位因良好的復(fù)位效果，只需在鋼板螺釘固定后透視正側(cè)位確定鋼板位置及螺釘深度即可。(3)手術(shù)操作方便。掌骨前后空間大，改良Nice結(jié)環(huán)扎兩端操作簡單，環(huán)扎稍拉緊后復(fù)位更方便，對于粉碎性骨折更是如此，環(huán)扎線縮小了骨塊的活動(dòng)空間，復(fù)位更容易，配合大致復(fù)位后改良Nice結(jié)收緊可進(jìn)一步幫助復(fù)位。同時(shí)，兩端采用改良Nice結(jié)復(fù)位骨折塊非常穩(wěn)定，鋼板更易放置于掌骨背側(cè)中心位置，操作方便。(4)早期功能鍛煉，18例患者均在術(shù)后第1天即開始主動(dòng)功能鍛煉，13例粉碎性骨折均未去除改良Nice結(jié)，微型鋼板加改良Nice結(jié)提供了多方位良好的穩(wěn)定性。

3.2 改良Nice結(jié)輔助復(fù)位治療長斜型、螺旋型掌骨干骨折手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)：(1)掌骨周圍軟組織要盡量減少剝離。采用改良Nice結(jié)環(huán)扎理論上會影響掌骨血運(yùn)，因此掌骨無須做過多剝離，但斷端血凝塊及卡壓軟組織因影響復(fù)位需要徹底清除。本組18例病例，平均愈合時(shí)間(5.08±0.24)周。(2)先環(huán)扎再復(fù)位最后收緊。復(fù)位掌骨骨折采用的是先環(huán)扎再復(fù)位最后收緊的步驟，此方法是長期總結(jié)發(fā)現(xiàn)的最節(jié)約時(shí)間的方式，先環(huán)扎可以先將骨折塊限制在一定范圍內(nèi)，有利于避免因復(fù)位引起的骨折塊尤其是小骨折塊翻轉(zhuǎn)、移位等引起的復(fù)位困難，在“圈定”范圍內(nèi)復(fù)位更易成功。待復(fù)位基本完成后則開始讓助手逐漸收緊改良Nice結(jié)，并且邊收緊邊復(fù)位，骨折塊均能獲得良好復(fù)位。但是復(fù)位并非越緊越好，復(fù)位滿意后即可停止收緊改良Nice結(jié)。(3)粉碎性骨折無須切除輔助復(fù)位的改良Nice結(jié)。術(shù)中微型鋼板及螺釘復(fù)位后改良Nice結(jié)均會有少許松動(dòng)(但不影響骨折復(fù)位位置)，因此對血運(yùn)影響小。

綜上所述，改良Nice結(jié)輔助復(fù)位治療掌骨長斜型、螺旋型骨折手術(shù)操作簡單易行，療效安全可靠，是一種理想的輔助復(fù)位方式。