超聲評估宮頸成熟度研究進展

黃艷艷

南開大學附屬醫院(天津市第四醫院)婦產科 300222

一直以來，宮頸指檢Bishop評分是臨床評估宮頸成熟度的常用方法，根據宮頸Bishop評分，宮頸越軟、越短、宮口擴張越大，其評分越高，宮頸成熟度越高，與短時間分娩發動或引產成功率及分娩方式相關。但指檢存在個人主觀性和經驗上的差別，從而對宮頸成熟度的準確評估影響很大，宮頸評估缺乏精準的生物學參數。近年來，隨著超聲診斷技術的進步，其在宮頸成熟度評估方面取得了一定的進展，采用超聲測量宮頸形態學指標來評價宮頸成熟度越來越成為國內外學者的共識。本文針對超聲評估宮頸成熟度(長度、擴張和柔軟度)技術的研究進展進行分析綜述。

1 宮頸長度評估

1.1 經腹超聲 需充盈膀胱，多用于妊娠早期、中期檢查，能清楚顯示宮頸狀態。妊娠晚期由于胎先露部位下降及恥骨聯合覆蓋遮擋等因素干擾，導致超聲衰減，易造成測量不準確，此外膀胱充盈與否影響宮頸顯示狀態，并且易受腸道內氣體及腹壁脂肪層過厚干擾，影響測量精準性。Larscheid等[1]研究發現,經腹超聲測量宮頸長度與經陰道超聲測量一致性較差，孕晚期應用經腹超聲評估宮頸成熟度不準確。

1.2 經會陰超聲 不需充盈膀胱，超聲探頭置于會陰部，進行橫向、縱向檢查，取宮頸正中矢狀切面測量宮頸長度(宮頸內口至宮頸外口距離)，雖然該檢查受會陰部脂肪組織厚度干擾，但檢查無禁忌證，不受陰道出血、胎膜早破及前置胎盤等病理因素影響，越來越受到國內外學者們的認可，徐毅等[2]肯定會陰超聲在孕晚期宮頸條件評估及臨產時間預測的價值，認為其為一種簡單高效、安全無創的超聲檢查手段，值得臨床推廣應用。郭瑋等[3]研究發現，經會陰超聲檢測宮頸長度，發現宮頸長度<15mm與>35mm，臨產時間比較差異有統計學意義。Larscheid等[1]研究發現,會陰超聲測量宮頸長度與陰道超聲測量的一致性較好，尤其對于宮頸長度>30mm者，但對于宮頸長度<30mm的測量準確性與陰道超聲測量是否能達到一致還需要大樣本進一步研究分析。

1.3 經陰道超聲 無須充盈膀胱，測量宮頸長度與標本宮頸長度無明顯差異，是目前首選測量宮頸長度的方法，將超聲探頭置于陰道后穹窿，在宮頸矢狀面上測量宮頸長度，即宮頸內口至宮頸外口之間距離。閆新萍[4]利用經陰道超聲測量宮頸長度對足月初產婦宮頸成熟度評估發現，在預測3d內分娩的陰性預測值、陽性預測值及特異性和敏感性方面優于指診Bishop檢查。馮妲[5]利用經陰道超聲測量宮頸長度判斷足月初產婦宮頸成熟度及預測分娩方式顯著優于傳統的Bishop評分法，且發現宮頸長度<30mm時引產成功率更高，剖宮產率明顯低于宮頸長度>30mm。Saccone研究分析表明：單胎妊娠婦女若經陰道超聲宮頸長度>30mm，1周內臨產率<50%，如果其宮頸長度是10～20mm，其臨產率>85%[6]。臨床工作中，經陰道超聲測量宮頸長度更多用于評估宮頸針對自發性早產的預測及預防，由于其對早產陰性預測值極高，經陰道超聲篩查宮頸長度對于評估有急性早產癥狀的婦女是非常有用的，并可用于對有妊娠中期早產綜合征的婦女進行分類[7]，同時經陰道超聲宮頸長度篩查還作為宮頸機能不全診斷的輔助方法(妊娠中期經陰道超聲測量宮頸長度<25mm)。美國大學和母胎安全委員會也建議對單胎妊娠的所有婦女及有自發性早產史(1A級證據)[7]的婦女進行陰道超聲宮頸長度篩查。但陰道超聲測量宮頸長度也有一定的局限性，該檢查屬于陰道內操作，孕晚期檢查需要嚴格消毒，存在一定的感染風險，同時受社會因素、依從性等影響。

2 宮頸擴張評估

2.1 二維超聲 國內外學者研究[3,8]發現，宮頸成熟度可由超聲測量的宮頸形態學指標客觀地反映，其中宮頸內口寬度作為與宮頸擴張相關的指標，對評估宮頸成熟度及預測臨產時間有一定價值。郭瑋等[3]研究發現，經會陰超聲檢測宮頸內口寬度，發現宮頸內口寬度≤5mm與≥15mm，臨產時間比較差異有統計學意義，但內口寬度6～10mm與11～15mm者臨產時間比較，差異無統計學意義。Hassan等[9]使用經會陰二維超聲評估宮頸口擴張程度，發現評估結果與陰道檢查有較高符合率,認為該方法為非介入性檢查，產婦易于接受，還能避免反復檢查造成的感染，可作為評估宮頸口擴張程度和產程進展的理想選擇,他還提出超聲產程圖的概念，主張應用會陰超聲檢查測量宮頸口擴張程度及胎頭下降情況，評估產程進展。

2.2 LaborPro系統 張敏等[10]利用一種空間位置跟蹤定位系統對產程進行評估，該系統由磁場定位跟蹤器和超聲技術相結合，通過一個放置在產床床墊下的磁場發射器(microBIRD-SA;Ascension Technology,Inc,Burlington,VT)產生一個低功率磁場，再由系統控制器進行復雜計算，確定出3個微型位置傳感器在三維磁場空間的位置、方向和距離，從而實現3D空間定位和測量的高精確度(達1mm)。將測量傳感器貼于診察者的檢查手指指尖，進行傳統陰道指檢，觸摸宮頸兩側空間進行定位，兩點間指尖距離可由系統客觀測量，即宮頸擴張程度。通過應用空間位置跟蹤定位系統LaborPro系統與陰道指檢評估宮頸擴張，初步驗證LaborPro系統與傳統陰道指檢相比有更高的精確性。該系統具有無創性、可操作性的優點，同時測量宮頸擴張數據可靠、精準。但目前尚未廣泛應用于臨床，待進一步評估應用。

3 宮頸柔軟度評估

3.1 超聲彈性成像技術 利用組織彈性系數或應變率的不同，當對組織施加一個內部(包括自身的)或外部的刺激時，由于不同組織所產生的應變、位移及速度分布存在差異，將這些信號采用數字信號處理或數字圖像處理進行分析，從而實現編碼成像或相應參數的測量，即可進行定性、定量分析組織內部信息，客觀地評估組織間硬度的差異。超聲彈性成像技術目前廣泛應用于甲狀腺、前列腺、乳腺、腎臟、血管等器官[11-13]，2007年，妊娠宮頸彈性成像首次發表，但由于宮頸組織的異質性，宮頸應變彈力成像所施加的(接觸)力無法規范，意味著絕對量化柔軟度(彈性模量)是非常困難的[14]。隨著超聲彈性成像技術發展與成熟，其從最初的一維瞬時彈性成像發展到用聲輻射脈沖的二維瞬時彈性成像，并已應用于婦產科領域，婦科主要集中在宮頸彈性成像與宮頸病變的關系方面[15-17]，產科則更關注應用彈力成像評估宮頸成熟度，預測引產及早產率，李菁華等[18]研究發現，利用超聲彈性成像技術獲得孕婦宮頸組織彈性指標對預測不同孕周發生早產風險具有一定的臨床診斷價值，其中宮頸內口應變率(Internal cervical os strain rate,IS)在預測早期或無癥狀性早產方面可能更具有臨床指導意義。朱莉娜等[19]應用超聲彈性成像評估足月引產前宮頸成熟度的研究發現，宮頸彈性應變率(Elastic strain rate of cervix，ESR)宮頸矢狀面的整體彈性應變率(Total elastic strain rate,TESR)和內口彈性應變率(Internal elastic strain rate,IESR)能客觀評估足月引產前宮頸成熟度，對引產成功的預測能力高。

3.2 超聲剪切波彈力成像[20]剪切波是橫波，利用馬赫錐(Mach Cone)原理，通過超聲發射聲輻射叩擊組織施加刺激，在組織內產生足夠強度的剪切波，剪切波速度正比于組織柔軟度(與僵硬組織相比，剪切波在柔軟組織中移動更慢)，能夠客觀的量化組織柔軟度。與應變彈力成像相比，無須手動加壓，可充分檢測宮頸內部組織硬度信息，并可在同一區域進行多次測量，重復性高，能夠更加客觀、準確地反映組織硬度。對于評估宮頸柔軟度，剪切波彈性成像系統針對妊娠婦女宮頸兩個橫截面的研究已經表現出優勢，Carlson LC等[21]對足月引產的婦女進行的初步研究中，在個體受試者和群體之間發現宮頸成熟前和成熟后，剪切波速(Shear wave speed,SWS)測量值存在明顯統計學差異。李麗等[22]應用聲觸診組織定量(Virtual touch tissue quantification,VTQ)技術評估妊娠晚期孕婦宮頸硬度，探討VTQ技術對引產結局的預測價值，通過Logistic回歸分析發現，宮頸剪切波速度對引產結局的預測價值最大，剪切波彈力成像已在臨床超聲系統上針對特定應用(例如，肝纖維化評估或乳腺、甲狀腺和前列腺腫瘤的分類)進行了優化[20]并廣泛應用，但由于性價比限制了產科臨床應用。

3.3 其他針對宮頸柔軟度評估的超聲定量方法 包括超聲衰減估值(作為距離函數的超聲波能量損失)推算宮頸細胞外基質中的水合狀態和膠原蛋白組織[23]，分析超聲背散射特性，評估錯綜復雜的細胞外基質微結構[24]。雖然這些評估宮頸柔軟度和微觀結構的新方法有可能成為新的生物標志物，但目前均處于觀察研究階段。

總之，利用超聲技術評估產科宮頸成熟度能夠彌補指診Bishop評分的不足，有效避免主觀因素導致評估不準確，是客觀、量化、可重復的，雖然大多新型超聲技術還在實驗階段，但相信將來會作為生物標志物應用并指導臨床。隨著分娩精準醫學的到來，多技術、多數據的綜合性分析成為臨床診斷及治療的新模式，超聲技術在產科領域應用前景廣闊，但仍需要更多的前瞻性研究予以證實。