胸部CT 在孤立性肺小結節診斷中的應用

趙學勇

天津華興醫院放射科 （天津 300270）

孤立性肺小結節是一種臨床常見病、多發病，主要是指單一、邊界清楚、影像不透明、直徑小于或等于30 mm 的肺部結節，多發生于肺外周，周圍為含氣肺組織所包繞的病變，通常無肺不張、胸腔積液或肺門增大等表現[1]。多數孤立性肺小結節患者無明顯癥狀，易被忽視，但該病有良惡性之分，因此臨床加強良惡性的診斷鑒別對早期診斷、治療方案的制定及預后改善有重要意義[2]。X 線片、MRI、CT 為臨床上常用的影像學檢查手段，其中胸部X 線片存在圖像易重疊等缺點，MRI 分辨力較低，易造成誤診、漏診[3]，而CT 具有操作簡單、方便快捷、分辨力高、無創傷等特點，便于有效評估肺結節界面和結節內部結構，提高孤立性肺小結節診斷的準確度。現就胸部CT 在孤立性肺小結節診斷中的臨床應用現狀進行綜述。

1 胸部CT 在孤立性肺小結節診斷中的應用價值

胸部CT 掃描具有清晰度高、分辨力高、圖像質量穩定等特點，是有效檢出肺部結節的重要因素。但是，孤立性肺小結節的病灶小、病變復雜、CT 征象呈現多樣化，診斷及鑒別難度大。近年來，隨著影像學技術的快速發展，CT檢查技術也在不斷完善，如高分辨率CT、薄層CT、多層螺旋CT 等，均在臨床應用中表現出一定優勢。高冬冬[4]選取60例孤立性肺小結節患者，對其進行多層螺旋CT 檢查，發現診斷結果與病理結果的符合率較高，為91.43%。胡曉坤[5]選取46例孤立性肺小結節患者，對其進行胸部CT 檢查，發現對炎性假瘤、結核瘤、錯構瘤、硬化性血管瘤等孤立性肺小結節類型的診斷結果與病理結果保持高度一致性，且良惡性結節延遲期、靜脈期、動脈期、平掃CT 值存在一定差異。增強CT 掃描中，惡性病灶多見輕中度強化、靜脈期強化，達峰值后出現延遲期，且結合CT 平掃征象進行診斷，可提高孤立性肺小結節的檢出準確度。此外，隨著臨床研究的不斷深入，低劑量CT 也逐步廣泛應用在肺部疾病的篩查中，可降低射線暴露風險[6]。龔汀和金彪[7]在100例肺部孤立性非鈣化結節（5～30 mm）患者復查中應用胸部CT 檢查，發現毛刺征較典型，邊界較粗糙，信噪比低，使得邊緣細微結構存在差異，認為毛刺型結節更適合采用低劑量螺旋CT 進行隨訪觀察。楊鑑和張婧如[8]將胸部CT 靶向掃描及重建技術用于孤立性肺結節診斷中，發現其對惡性及良性結節的診斷準確度均較高，分別為95.40%、90.91%。此外，基于CT 后處理重組技術也具有一定優勢，可獲得較高分辨率的優質圖像，促使組織空間密度分辨力及空間分辨力提升，便于準確了解病灶形態、邊界、周圍血管支氣管束及內部細微結構等，且可促使橫斷面掃描角度不受限制，充分展示相關特征，提升診斷效能[9]。

2 孤立性肺小結節的胸部CT 表現

2.1 形態及大小

孤立性肺小結節的良性與惡性結節在外觀形態上可分為類圓形和圓形兩種，且良惡性結節直徑存在一定差異。譚興[10]選取94例行多層螺旋CT 掃描的孤立性肺小結節患者，分析其胸部CT 表現，發現孤立性肺小結節良惡性患者的結節直徑存在差異，良性為（1.9±0.6）cm，惡性為（2.1±0.7）cm，總體直徑為（2.2±0.6）cm，認為直徑越小良性概率越高，反之惡性概率越高。舒立群和申坡[11]選取64例孤立性肺小結節患者，對其進行胸部CT 檢查，發現良性組結節直徑為（18.48±5.90）mm，小于惡性組的（21.72±5.21）mm；在≥20 mm 結節中惡性占比為73%，≥25 mm 結節中惡性占比為79%，而<10 mm 結節中未發現惡性情況，認為孤立性肺結節直徑越大惡性病變的風險越高。雖然胸部CT 檢查孤立性肺小結節的形態及大小能為良惡性鑒別提供一定依據，但不可單純依靠結節的形態、大小進行最終診斷。

2.2 邊緣特征

孤立性肺小結節良性與惡性患者的胸部CT 中邊緣特征表現存在差異，經各種征象觀察利于對良惡性做出診斷鑒別。典型征象如下。（1）分葉征：此類征象多表現為邊緣凹凸不平，呈花瓣樣分葉，且分葉明顯程度與病灶惡化程度成正相關，這主要是因癌細胞分化程度不同；與良性結節相比，惡性結節的生長速度和生長方向存在差異，加上受支氣管、血供的影響，可導致其分為淺分葉和深分葉；包玉晴和陳方滿[12]進行了孤立性肺小結節良惡性判別的初步定量分析，認為胸部CT 檢查中的分葉征是數學預測模型方程判斷其良惡性的獨立相關因素之一，特別是對惡性結節的診斷準確度較高。（2）毛刺征：此類征象多表現為邊緣不整齊，呈放射狀細短線條影，良性病灶征象大多表現為長、柔軟，而惡性征象則多表現為短、細密；有研究發現，毛刺征可作為孤立性肺小結節惡性特異性征象，但也有30%左右的良性病變、結核瘤受纖維化、滲出影響出現毛刺征[13]；耿睿等[14]發現毛刺征是良惡性孤立性肺小結節的影響因素（OR=3.546，95%CI=1.483～8.482），認為毛刺征提示孤立性肺小結節為惡性結節的可能較越大。（3）胸膜凹陷征：此類征象主要是結節與胸膜間三角形或線形影像，多呈三角狀、喇叭口狀；癌組織沿支氣管壁匍匐狀態生長，引發周圍細小支氣管閉塞、狹窄，為胸膜凹陷征的主要病理基礎；張慧芳和楊艷娟[15]重點分析了94例孤立性肺小結節患者行多層螺旋CT 掃描后處理的圖像，觀察結節大小、分布、邊緣及內部征象，并與病理結果對照，結果顯示，良性結節26例（占27.7%）、惡性結節68例（占72.3%）,惡性結節的分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡及支氣管充氣征、血管集束征的發生率高于良性結節（P<0.05），認為CT 檢查可對孤立性肺小結節的良惡性進行鑒別診斷,對臨床治療具有重要的指導價值。

2.3 內部結構特征

孤立性肺小結節中良惡性結節胸部CT 圖像呈現的內部結構特征存在差異，主要表現在以下幾個方面。（1）密度：良性結節密度通常較均勻且密度含量低，惡性結節易因內部缺血壞死而導致密度均勻性較低；沈金丹等[16]發現，隨著患者結節大小的增加，其胸部CT 平掃密度不均勻發生風險越高；但值得注意的是，臨床并不能單純依賴密度大小對良惡性結節進行診斷鑒別，也有一些惡性小結節密度表現出均勻狀態。（2）鈣化灶：孤立性肺小結節的良惡性結節均可以出現鈣化征象，且通常情況下良性結節的鈣化呈爆米花樣，較稠密，中心性彌漫性鈣化；惡性結節鈣化多呈網狀、點狀或不定形，且鈣化較少；良性結節相較于其他結節，結核球、錯構瘤出現鈣化的風險較高。（3）空泡征：主要表現為腫塊內較小、形態不規則圓形或卵圓形低密度透亮影，多呈小囊狀，分布在結節邊緣或中央；莊遠迪等[17]對近5年經手術病理證實的1170例肺小結節患者的臨床資料進行回顧性分析，發現空泡征檢出率為8.5%，且在含空泡征肺小結節患者篩查診斷中胸部CT 檢查發揮重要作用，能為良惡性及浸潤程度鑒別提供參考依據。（4）空氣支氣管征：主要表現為結節內透亮支氣管炎，主要病理基礎為結節內瘢痕組織收縮，導致殘留肺組織出現泡狀肺氣腫[18]。（5）磨玻璃影：磨玻璃影屬于孤立性肺小結節胸部CT 征象中的非特異性征象，無法顯示結節內部性質及血供，因此單純經磨玻璃影征象進行診斷鑒別易造成誤診、漏診；潘峰等[19]認為，磨玻璃影并不具備單獨分型必要，因其大多與其他類型合并出現，而非單獨出現，且磨玻璃影病理表現與肺間質病變類似，區別僅在于浸潤范圍較為局限。（6）血管集束征：血管集束征為肺癌的一個特征性表現，主要是1支或數支肺小血管受牽拉，聚攏至病灶，貫穿病灶或在病灶處中斷；肺癌可導致出現多條血管營養，癌細胞促進腫瘤血管生成因子分泌，使得腫瘤供血血管代償性增粗，表現為血管集束征[20-21]。

3 小結

孤立性肺小結節診斷中胸部CT 檢查具有一定應用價值，可經對結節形態、大小、邊緣特征、內部結構特征等進行綜合分析做出診斷。孤立性肺小結節患者胸部CT 圖像顯示結節邊緣清晰，存在分葉征、胸膜凹陷征或毛刺征等，以及結節內部空泡征、空氣支氣管征等，則提示可能存在惡性結節。胸部CT 檢查可最大限度展示孤立性肺小結節影像學特征，為疾病診斷、治療提供依據。而且，今后隨醫學技術快速發展，胸部CT 檢查技術必將不斷完善，可更好提升孤立性肺小結節診斷準確度，以指導臨床選擇治療方案，改善患者預后。