含氟涂料的防齲機(jī)制及其臨床應(yīng)用

陳貝斯

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院空港醫(yī)院口腔科 （天津 300308）

含氟涂料的發(fā)展始于20世紀(jì)60年代。1966年，Mellberg[1]在釉質(zhì)表面涂布酸性磷酸氟化物24 h 后，發(fā)現(xiàn)有相當(dāng)量的氟從釉質(zhì)中釋放出來(lái)，因此認(rèn)為局部使用氟化物的效果與氟化物接觸釉質(zhì)的時(shí)間有關(guān)。1967年，Richardson[2]提出，局部使用氟化物后應(yīng)在牙釉質(zhì)表面涂一層防水物質(zhì)來(lái)延長(zhǎng)兩者的接觸時(shí)間，可增加氟化物的吸收。Schmidt 于1964年發(fā)明了一種能在有唾液的情況下附著在牙面的含氟量較高的含氟涂料—多樂(lè)氟（Duraphat），作為局部使用氟化物的方法[3]。1975年，Arends 和Schuthof[4]研制出另一種含氟量相對(duì)較低的含氟涂料—氟保護(hù)劑（Fluor Protector）。1994年，含氟涂料被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。含氟涂料是由瑞士偉瓦登特生產(chǎn)的一種氟化物的緩釋劑型，涂布于牙齒表面，可于幾分鐘內(nèi)固化形成一層薄膜并持久地釋放氟離子[5]。目前，市場(chǎng)上的主要含氟涂料產(chǎn)品有Duraphat 和Fluor Protector，還有Duraflor、Cavity Shield、Carex 等。

1 含氟涂料的防齲機(jī)制

1.1 含氟涂料對(duì)細(xì)菌的影響

1.1.1 含氟涂料對(duì)細(xì)菌黏附的影響

細(xì)菌在牙齒表面的黏附定植是菌斑形成的第一步，通過(guò)干擾細(xì)菌的黏附能力進(jìn)而阻斷牙菌斑的形成則是阻斷齲齒發(fā)生的重要手段[6]。研究表明，菌斑中的細(xì)菌通過(guò)合成細(xì)胞外多糖來(lái)實(shí)現(xiàn)其對(duì)牙面的黏附，而含氟涂料中的氟可以通過(guò)抑制細(xì)菌對(duì)葡萄糖的攝取、轉(zhuǎn)化和利用等一系列過(guò)程來(lái)影響細(xì)胞外多糖的合成，從而阻礙細(xì)菌在牙面上的黏附和堆積[7]。

1.1.2 含氟涂料對(duì)細(xì)菌代謝的影響

組成牙菌斑的細(xì)菌主要為厭氧菌和兼性厭氧菌，這些細(xì)菌可以通過(guò)無(wú)氧酵解代謝產(chǎn)酸并且耐酸，隨著牙面pH 持續(xù)降低，牙面開(kāi)始脫礦，而脫礦是齲壞發(fā)生的第一步。當(dāng)致齲菌細(xì)胞內(nèi)的pH 在一定的范圍時(shí)，產(chǎn)酸菌才能進(jìn)行酸代謝活動(dòng)。當(dāng)含氟涂料中的氟以氟化氫的形式進(jìn)入致齲菌的胞漿后，抑制細(xì)菌細(xì)胞膜向外轉(zhuǎn)運(yùn)氫離子，導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的氫離子濃度上升，pH 下降，改變產(chǎn)酸菌細(xì)胞酶發(fā)揮活性的環(huán)境，反饋性抑制致齲菌細(xì)胞的產(chǎn)酸能力[8]。含氟涂料中的氟還可通過(guò)形成金屬氟復(fù)合離子來(lái)抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)糖代謝過(guò)程中的某些酶，如烯醇化酶、乳酸脫氫酶等的活性，減少有機(jī)酸尤其是乳酸的產(chǎn)生并使生成的酸在細(xì)菌體內(nèi)堆積，以達(dá)到防齲的作用[9]。

1.1.3 含氟涂料對(duì)細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的直接抑制

變型鏈球菌是與齲病發(fā)生最密切的細(xì)菌[10]。王金華等[11]研究發(fā)現(xiàn)，0.5%的含氟涂料和0.1%的含氟涂料均能在體外直接殺滅一定數(shù)量的致齲鏈球菌。雷金霞[12]采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR 方法研究多樂(lè)氟對(duì)兒童唾液中變形鏈球菌數(shù)量的影響，發(fā)現(xiàn)多樂(lè)氟可以顯著降低患齲兒童唾液中變形鏈球菌的數(shù)量，且抑菌效果持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。但近年來(lái)有學(xué)者指出，在臨床上長(zhǎng)期使用高濃度的氟會(huì)導(dǎo)致耐氟菌株的產(chǎn)生[13]。故依靠氟化物的直接殺菌作用預(yù)防齲齒的作用有限。

1.2 含氟涂料對(duì)牙釉質(zhì)的影響

牙釉質(zhì)的基本單位是釉柱，其主要成分為羥基磷灰石晶體。氟離子可與羥基磷灰石中的鈣離子發(fā)生反應(yīng)生成難溶解的氟化鈣并沉積于釉質(zhì)表面，增加釉質(zhì)表面的硬度。氟化鈣可以看成是一個(gè)由pH 控制的氟庫(kù)，在防齲過(guò)程中處于運(yùn)動(dòng)態(tài)：當(dāng)牙菌斑pH 接近7時(shí)，唾液中的蛋白質(zhì)和多肽吸附于沉積的氟化鈣顆粒表面，使其處于相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)；當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)酸導(dǎo)致牙菌斑pH 下降時(shí)，釉質(zhì)表面沉積的氟化鈣顆粒可以中和酸，緩沖釉質(zhì)牙菌斑界面pH，成為一個(gè)酸攻擊時(shí)的暫時(shí)屏障；當(dāng)牙菌斑的pH 繼續(xù)下降時(shí)，氟化鈣開(kāi)始溶解，生成的氟離子與鈣、磷結(jié)合形成氟羥基磷灰石及氟磷灰石并重新沉積在釉質(zhì)表面，促進(jìn)脫礦釉質(zhì)再礦化[14]。因此，含氟涂料具有抑制釉質(zhì)脫礦和促進(jìn)再礦化來(lái)增加釉質(zhì)抗齲能力的作用。

1.3 含氟涂料對(duì)牙本質(zhì)的影響

牙本質(zhì)脫礦是由于酸快速滲透至牙本質(zhì)小管內(nèi)部，導(dǎo)致牙本質(zhì)釋放出磷酸根離子和鈣離子。局部應(yīng)用含氟涂料后，氟離子與脫礦表面擴(kuò)散出來(lái)的磷酸根離子、鈣離子結(jié)合形成難溶性的氟磷灰石，從而抑制牙本質(zhì)脫礦。氟離子還可以進(jìn)入牙本質(zhì)內(nèi)部，促進(jìn)鈣、磷吸收，進(jìn)而促進(jìn)牙本質(zhì)的再礦化[15]。

2 含氟涂料的臨床應(yīng)用

2.1 含氟涂料對(duì)乳牙齲的療效

由于乳牙的解剖形態(tài)特點(diǎn)及兒童的自潔能力差、喜好吃甜食的習(xí)慣等原因，導(dǎo)致乳牙齲壞發(fā)病早、進(jìn)展快、范圍廣，這對(duì)兒童的口腔健康及全身健康都產(chǎn)生了不良的影響。繆羽等[16]在內(nèi)蒙古包頭市開(kāi)展的一項(xiàng)針對(duì)學(xué)齡前兒童的研究表明，乳牙涂氟后新發(fā)齲齒的危險(xiǎn)是不涂氟的0.412倍（RR=0.412<1，P<0.05）。高禎等[17]研究結(jié)果顯示，兒童應(yīng)用含氟涂料兩年可減少40%的齲齒發(fā)生。還有研究發(fā)現(xiàn)，含氟涂料可抑制乳牙早期齲脫礦，促進(jìn)其再礦化[18-19]。含氟涂料具有其他氟化物所不具有的優(yōu)點(diǎn)，如操作步驟簡(jiǎn)單、操作時(shí)間短、安全性高、口感較好、易被兒童接受等，因此含氟涂料在預(yù)防兒童乳牙齲壞，尤其是高齲活性兒童中值得推廣應(yīng)用。

2.2 含氟涂料對(duì)年輕恒牙齲的療效

年輕恒牙的牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)礦化程度不高，抗酸能力差，患齲風(fēng)險(xiǎn)高、齲病進(jìn)展快。第一恒磨牙在恒牙列中萌出最早，患齲率最高。高文秀等[20]的一項(xiàng)體外研究表明多樂(lè)氟可促進(jìn)恒牙釉質(zhì)脫礦后的再礦化。吳珊珊等[21]對(duì)廣西666名6～7歲兒童進(jìn)行了為期3年的研究，以第一恒磨牙為觀察牙，每半年涂1次多樂(lè)氟，干預(yù)3年后，涂氟組齲病發(fā)病率、患齲率、齲均、齲面均低于對(duì)照組，可見(jiàn)局部涂氟對(duì)第一恒磨牙齲具有良好的預(yù)防效果。段君蘭等[22]的一項(xiàng)研究表明，含氟涂料對(duì)恒牙列齲病有較好的預(yù)防效果。多位學(xué)者在對(duì)年輕恒牙尤其是剛萌出的第一恒磨牙齲病的預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)，相較于單純的局部涂氟或窩溝封閉，兩者同時(shí)應(yīng)用效果最好，含氟涂料對(duì)封閉劑有保護(hù)作用，可減少封閉劑的脫落，進(jìn)一步提高防齲效果[23-25]。

2.3 含氟涂料對(duì)正畸治療時(shí)牙釉質(zhì)脫礦的療效

在正畸固定治療過(guò)程中或矯治完成摘除托槽時(shí)可發(fā)現(xiàn)牙面上出現(xiàn)白色斑狀病損，即釉質(zhì)的早期脫礦。有研究表明，60%的患者在正畸固定矯治后出現(xiàn)了釉質(zhì)脫礦現(xiàn)象[26]。李靜等[27]研究發(fā)現(xiàn)，氟濃度為2.26 mg/ml 的多樂(lè)氟可促進(jìn)固定矯治后出現(xiàn)的脫礦釉質(zhì)進(jìn)行再礦化。該結(jié)果與李青蓉[28]的研究結(jié)果一致。楊茜等[29]研究認(rèn)為，Duraphat 及Fluor Protector 這兩種不同濃度的含氟涂料對(duì)正畸過(guò)程中牙釉質(zhì)的脫礦均有抑制作用且兩者抑制脫礦的能力無(wú)明顯差異。正畸患者是發(fā)生牙齒脫礦的易感人群，在正畸早期使用含氟涂料可對(duì)釉質(zhì)脫礦進(jìn)行有效預(yù)防和治療。

2.4 含氟涂料對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏癥的應(yīng)用效果

牙本質(zhì)敏感多見(jiàn)于成人，一般與各種原因?qū)е碌难辣举|(zhì)暴露有關(guān)。在遇到外界刺激后，牙本質(zhì)小管內(nèi)的液體流動(dòng)發(fā)生改變并將此刺激傳遞至近髓處，激惹牙髓神經(jīng)的機(jī)械感受器而引起疼痛不適[30]。局部涂氟可在牙本質(zhì)敏感牙面形成氟化鈣沉淀，隔離并封閉牙本質(zhì)小管，從而減少滲透率及牙本質(zhì)敏感癥狀。代曉英與郭清泉[31]研究表明，含氟涂料可有效緩解金屬烤瓷冠修復(fù)中活髓基牙預(yù)備后的敏感癥狀。林瑤[32]的一項(xiàng)研究表明，對(duì)牙周萎縮和牙周基礎(chǔ)治療后牙本質(zhì)過(guò)敏的患牙涂布多樂(lè)氟，1個(gè)月后的有效率高達(dá)84.91%。賀俊成等[33]研究表明，含氟涂料對(duì)牙本質(zhì)過(guò)敏患者具有較好的短期療效和長(zhǎng)期療效。國(guó)外研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[34]。

3 小結(jié)

含氟涂料的防齲機(jī)制主要表現(xiàn)在對(duì)細(xì)菌黏附、代謝、生長(zhǎng)繁殖過(guò)程的抑制，以及抑制牙釉質(zhì)牙本質(zhì)脫礦并促進(jìn)再礦化。局部應(yīng)用含氟涂料可以有效預(yù)防齲病和治療牙本質(zhì)過(guò)敏癥，對(duì)于正畸過(guò)程中抑制牙釉質(zhì)脫礦、促進(jìn)再礦化方面也具有良好的效果。