新型冠狀病毒肺炎疫情下的耳鼻咽喉科門急診臨床診療

孫璞（通信作者），張建新，張燚，裴斐

1 天津市第四中心醫院耳鼻咽喉科 （天津 300140）；2 上海市浦東新區公利醫院耳鼻咽喉科 （上海 200135）；3 上海市浦東醫院耳鼻咽喉科 （上海 201399）

世界衛生組織新型冠狀病毒肺炎聯合專家考察組于2020年2月24日在北京舉行新聞發布會，并公布截至當日全國共有3 387例醫務人員感染新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）。有研究表明，在傳染病暴發、流行期間醫務人員感染的概率遠高于普通人群，重癥急性呼吸綜合征（severe acute respiratory syndrome，SARS） 流行期間北京市醫務人員的發病率是平均發病率的15.2倍[1]。由于檢查部位的特殊性，耳鼻咽喉醫師成為職業暴露的高危群體，本研究對COVID-19疫情下的耳鼻咽喉科門急診臨床診療情況進行闡述。

1 病原學及流行病學

病 原 學：2019新 型 冠 狀 病 毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）被歸為一種新型β 冠狀病毒，該病毒有包膜，顆粒呈圓形或橢圓形，直徑為60～140 nm。全基因組測序和系統進化分析表明，2019-nCoV 與SARS 病毒在基因上的相似度為79%[2]。該病毒具有熱敏感性，在56 ℃高溫環境下30 min 即可滅活。乙醚、75%乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和三氯甲烷等脂溶劑均可有效地滅活該病毒，且 該病毒對紫外線較敏感[3]。

流行病學：COVID-19目前常見的傳染源為2019-nCoV患者，但無癥狀感染患者也可能成為傳染源，主要的傳播途徑為呼吸道飛沫和密切接觸[4]。鐘南山團隊報道了目前為止全球最大規模的回顧性研究，納入COVID-19患者1 099例，發現各年齡段均易感，有的患者肛拭子檢測為陽性，故不能排除糞-口傳播[5]。Zhao等[6]通過建模估算出2019-nCoV的基本增生速率（R0）為2.56[95%置信區間（95% confidence interval，95%CI）為2.49～2.63]，與SARS病毒的R0（為2～5）[7]、中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）病毒的R0（為2.7～3.9）[8]相似，但隨著確診病例數的不斷變化R0仍在修正。上述研究均表明，COVID-19具有傳染源復雜多變、人群普遍易感、傳染途徑多樣等特點，因此需受到臨床醫師的重視。

2 耳鼻咽喉科門急診患者的臨床表現

COVID-19患者最常見的臨床癥狀是發熱（87.9%）和咳嗽（67.7%），值得注意的是在就診時出現發熱癥狀的患者僅占43.8%，部分患者表現為咳嗽（82%）、流涕（4%）、咽痛（5%）、鼻塞、打噴嚏等癥狀[9-11]；同時，耳鼻咽喉科很多上呼吸道感染也可導致發熱，如急性扁桃體炎、急性鼻竇炎、急性咽喉炎、急性中耳炎等；另外，鼻咽喉部位的淋巴瘤患者也表現為反復持續發熱。因此，COVID-19的臨床癥狀易與耳鼻咽喉科相關疾病混淆。

COVID-19患者講話、咳嗽、打噴嚏所產生的飛沫，可攜帶病毒噴濺至1～2 m 遠的距離，并使病毒形成氣溶膠[12-13]，促使其傳播能力增強，存活時間延長，從而增加周圍人群的感染風險。在耳鼻咽喉科門急診臨床診療檢查時，臨床醫師直接面對患者的鼻腔、口腔等，且檢查過程中有可能引發患者咳嗽、咽反射、打噴嚏等，從而增加職業暴露風險。目前，對于無癥狀感染的患者有無傳染性及傳染性強弱尚未有明確的報道，同時耳鼻咽喉科屬于接觸患者鼻腔、咽喉極為密切的科室，從而增加了耳鼻咽喉科門急診醫務人員的感染風險及相關隱患。

3 耳鼻咽喉科門急診的防護措施

醫院是傳播COVID-19的高危區域，一個家族性樣本研究提示，6例患者中鼻拭子檢測2019-nCoV 陽性5例，咽拭子2019-nCoV 陽性4例，說明大多數患者的鼻咽喉部位存在2019-nCoV[10]。醫務人員在進行相關體格檢查時，稍有防護不當，極易造成感染，屬于高風險暴露。對于耳鼻咽喉科門診檢查，如口咽、鼻腔、間接喉鏡及間接鼻咽鏡等檢查，應以二級防護為基準；對于存在噴濺風險的患者，如電子鼻咽喉鏡、鼻出血及門診緊急氣管切開術患者，應以三級防護為基準[13-14]。目前，在COVID-19流行地區，各醫院通常會將發熱患者分流到發熱門診，一旦患者在發熱門診排除COVID-19等相關疾病，可再次前往耳鼻咽喉科就診，但此類患者可能由于防護不到位，在發熱門診感染了COVID-19或皮膚、衣物上沾染有2019-nCoV。

因此，對于發熱患者，無論是否感染了COVID-19，耳鼻咽喉醫務人員都應做好足夠的防護，具體防護措施如下。（1）每天消毒1次診療區域并使用紫外線燈照射30 min進行空氣消毒，并至少消毒2次公用設施和公共場所；加強預檢分診工作，密切關注疫區掛號人員，并在掛號處設立1～2 m的間隔黃線，拉開候診大廳椅位間距；進入醫院的人員均須佩戴口罩、監測體溫并進行流行病史調查，做好登記，機動車入口處保安也應做好車內人員的體溫檢測工作。（2）對診室開窗通風，直接向室內引入室外新鮮空氣，改善室內空氣質量，快速有效地稀釋診室內空氣中的氣溶膠，使空氣質量達到安全標準；有研究顯示，在多椅位診室進行檢查操作后，細菌量較開診前高5倍，而在單椅位診室中這一差異降為2倍[15]，說明診室治療椅位的數量和布局均可能影響空氣的流動及氣溶膠的擴散，因此，建議實行“一醫一患一診室”的檢查原則，盡量減少陪伴人員，必要時可限一人陪伴。（3）加強個人及手衛生，嚴格執行“兩前三后”（即接觸患者前、無菌操作前、接觸患者后、接觸患者血液體液后、接觸患者周圍環境后）及“七步洗手法”的手衛生管理條例，避免用污染的手觸碰眼、口、鼻等，且診室內一律不允許放置私人非診療所需物品，禁止進食和飲水。

4 小結

COVID-19疫情發展迅猛，是一起重大突發的公共衛生事件，國家、醫療機構乃至民眾均采取了積極的防控措施。目前，針對COVID-19尚處于不斷認識的階段，由于耳鼻咽喉科屬于接觸患者鼻腔、咽喉極為密切的科室，所以醫務人員應積極學習并掌握COVID-19的防控知識，重視并嚴格落實醫院感染防控措施，為戰勝疫情不斷努力。

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