產(chǎn)后出血治療的研究進(jìn)展

姚印霞

靜海區(qū)醫(yī)院產(chǎn)科 (天津 301600)

產(chǎn)后出血的發(fā)生率較高，可導(dǎo)致腦垂體壞死、休克、生育功能喪失和呼吸窘迫等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡。產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素包括胎盤因素、凝血功能障礙、子宮收縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷等，其中子宮收縮乏力是最常見的誘因，因此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)采取安全有效的措施對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行治療。本文就產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的臨床治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 藥物治療進(jìn)展

1.1 縮宮素

縮宮素可增強(qiáng)宮縮，對于子宮平滑肌具有選擇性興奮作用，在用藥2～3 min即可起效，但藥效持續(xù)時(shí)間較短，僅20～30 min[1]。縮宮素的給藥方式有靜脈注射和肌內(nèi)注射兩種。其中靜脈注射指在胎兒娩出后，立即向產(chǎn)婦宮體注射劑量為20 U的縮宮素；待產(chǎn)婦皮膚縫合完畢，將劑量為10 U的縮宮素加入500 ml溶液中，以250 ml/h的輸注速度進(jìn)行持續(xù)滴注2 h[2]。肌內(nèi)注射指在胎兒前肩娩出后，立即向產(chǎn)婦肌內(nèi)注射10 U縮宮素，以減少產(chǎn)婦出血量。

史文娟[3]研究表明，益母草與縮宮素聯(lián)合用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中可起到協(xié)同作用，控制術(shù)后出血量。究其原因在于，益母草具有活血化瘀的功效，可直接刺激子宮，且無不良反應(yīng)，安全性高，相較于縮宮素，其維持產(chǎn)婦子宮收縮的時(shí)間更長。

1.2 米索前列醇

米索前列醇為前列腺素E1衍生物，臨床用于治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，常在胎兒娩出后，由產(chǎn)婦口服給藥，一般給藥6～7 min即可引起子宮收縮，最快給藥2 min即可發(fā)揮作用，最慢不會(huì)超過20 min，給藥30 min即可達(dá)到血藥濃度峰值，藥物半衰期長達(dá)1.5 h。

張瓊[4]研究表明，米索前列醇用于經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦中可減少出血量，產(chǎn)后出血發(fā)生率較低，且該藥不受個(gè)體差異影響，通過直腸給藥，可被直腸黏膜快速吸收，起效快，與縮宮素聯(lián)用可起到協(xié)同互補(bǔ)的作用。

1.3 卡前列甲酯栓

卡前列甲酯栓的給藥方式與縮宮素、米索前列醇和益母草均不同，通常在胎兒娩出后，通過手指將該藥送入產(chǎn)婦肛門中，深度大于4 cm，或讓產(chǎn)婦在舌下含服[5]。卡前列甲酯栓與縮宮素聯(lián)用，可增加子宮肌層中縮宮素的受體數(shù)量，從而增強(qiáng)治療效果，藥物半衰期可達(dá)30 min。

1.4 卡前列素氨丁三醇注射液

卡前列素氨丁三醇注射液是氨丁三醇與卡前列素以1∶1比例合成的化合物，與卡前列素同屬于鈣離子載體，可增加胞漿內(nèi)的鈣離子濃度，從而引發(fā)肌原纖維的收縮，同時(shí)還可對肌細(xì)胞間縫隙的連接產(chǎn)生刺激，起到收縮平滑肌的作用，進(jìn)而達(dá)到減少出血的目的。臨床常采用卡前列素氨丁三醇注射液治療難治性宮縮乏力性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，起效快且效果顯著。

張鳳仙[6]研究表明，卡前列素氨丁三醇注射液的作用機(jī)制是促進(jìn)子宮和肌肉的收縮，最佳的作用位置在胎盤，起效時(shí)間僅5～10 min，且藥效穩(wěn)定。

1.5 卡貝縮宮素

卡貝縮宮素屬于肽類藥物，是一種催產(chǎn)素受體激動(dòng)劑，具有起效快、效果好和持續(xù)時(shí)間長的特點(diǎn)。卡貝縮宮素常用于胎兒娩出后，以靜脈注射的方式給藥，半衰期可達(dá)50 min，遠(yuǎn)長于縮宮素的半衰期，可有效預(yù)防和控制產(chǎn)后出血。

黃聞瀅和吳欣瑜[7]對卡貝縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的療效進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，不良反應(yīng)少，安全性高，其在產(chǎn)婦體內(nèi)發(fā)揮長效作用，可與子宮內(nèi)的催產(chǎn)素受體結(jié)合，促進(jìn)產(chǎn)婦子宮節(jié)律性收縮，從而縮短第三產(chǎn)程時(shí)間，預(yù)防產(chǎn)后出血。

2 手術(shù)治療進(jìn)展

2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)

子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)作為一種介入治療方式，具有微創(chuàng)的特點(diǎn)，是近年發(fā)展起來的一種治療人體內(nèi)臟出血的方法，也被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血的臨床治療中。產(chǎn)后出血最為常見的出血血管為子宮動(dòng)脈，因此，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦最直接的方法。高危孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率較高，在產(chǎn)前預(yù)防性栓塞子宮動(dòng)脈，可有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

2.2 經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)

經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，若無軟產(chǎn)道損傷，且經(jīng)過常規(guī)處理或藥物治療后止血無效，即可行經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)治療，利用可吸收線間斷縫合宮頸前后唇近穹窿處，可阻斷子宮動(dòng)脈的下行支，從而起到止血的作用[9]。經(jīng)陰道宮頸縫合術(shù)對于手術(shù)技術(shù)和手術(shù)設(shè)備的要求并不高，但操作簡便且安全性高。手術(shù)方法是利用卵圓鉗牽引宮頸并將其暴露，在產(chǎn)婦陰道穹窿與宮頸交界向下0.1 cm處，取宮頸的3、6、9、12點(diǎn)位置，對宮頸進(jìn)行間斷縫合，出針緊貼宮頸黏膜，注意不要穿過黏膜，即便出血點(diǎn)是宮頸黏膜，但是宮頸肌層才是血管所在，經(jīng)陰道對宮頸進(jìn)行縫合后，可起到立即止血的作用。

2.3 子宮體部環(huán)形捆扎術(shù)

產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時(shí)，因子宮體部的收縮乏力而導(dǎo)致產(chǎn)后出血，若經(jīng)藥物治療止血無效，可行子宮體部環(huán)形捆扎術(shù)。手術(shù)流程為：先將子宮于腹腔中托出，穿過輸卵管下方的闊韌帶無血管區(qū)，經(jīng)子宮穿過對側(cè)闊韌帶，并在子宮體部前進(jìn)行捆扎，因本手術(shù)所采取的縫合線是可吸收線，因此在術(shù)后不需拆線。

2.4 宮腔填塞法

宮腔填塞法常用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，若胎盤娩出后，子宮收縮乏力、藥物治療止血無效，則可行宮腔填塞法，采取大紗條，經(jīng)過高壓消毒后對宮腔進(jìn)行填塞，先填塞子宮上段，后填塞子宮下段。注意事項(xiàng)有以下幾點(diǎn)：(1)在紗條填塞前，需對產(chǎn)婦進(jìn)行清宮處理，避免胎膜和胎盤殘留；(2)紗條填塞過程中不留間隙且緊密均勻，防止隱匿性出血和感染；(3)術(shù)中實(shí)時(shí)監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征變化，預(yù)防休克。

2.5 改良B-Lynch縫合術(shù)

子宮壓迫縫合術(shù)具有操作簡單、安全性高和效果好的特點(diǎn)，可起到預(yù)防產(chǎn)后出血、降低子宮切除率的作用，在基層醫(yī)院被廣泛應(yīng)用于產(chǎn)后出血治療中[10]。改良B-Lynch縫合術(shù)較未改良前，縫線在繞過子宮前壁并經(jīng)宮底向后壁繞行過程中，可對子宮漿肌層進(jìn)行縫合，并將縫合線固定于子宮，不僅可避免術(shù)后縫線滑脫，還可避免梗阻的發(fā)生。

李少瓊和陳幼花[11]應(yīng)用改良B-Lynch縫合術(shù)對難治性產(chǎn)后出血產(chǎn)婦進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，產(chǎn)婦的出血風(fēng)險(xiǎn)降低，出血量明顯減少，療效優(yōu)于傳統(tǒng)B-Lynch縫合術(shù)。

2.6 子宮切除術(shù)

應(yīng)用以上手術(shù)治療方法和藥物治療方法止血無效或產(chǎn)后出血無法控制時(shí)，可行子宮切除術(shù)。子宮切除的原因包括子宮收縮乏力、凝血功能障礙、胎盤因素和軟產(chǎn)道損傷等，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦屬于急診搶救病例，應(yīng)立即手術(shù)治療，解除出血原因[12]。次全子宮切除術(shù)無須對宮頸旁組織處理，且不會(huì)對產(chǎn)婦的輸尿管和膀胱造成損傷，與全子宮切除術(shù)比較，手術(shù)時(shí)間較短，因此在特定情況下，臨床治療產(chǎn)后出血產(chǎn)婦應(yīng)首選次全子宮切除術(shù)。

3 結(jié)語

產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素較多，最常見的是子宮收縮乏力，如不采取及時(shí)有效的治療，極易引發(fā)各種并發(fā)癥，威脅產(chǎn)婦的生命安全，因此，臨床需積極預(yù)防產(chǎn)后出血，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理各種不利因素，以產(chǎn)婦實(shí)際情況為依據(jù)，選取更為適宜的治療方法，確保產(chǎn)婦的安全。