產后出血的藥物及手術治療進展

馬丹

天津市第三中心醫(yī)院 (天津 300170)

產后出血(postpartum hemorrhage，PPH)是導致產婦死亡的首要原因，處理和診斷延誤是導致產后出血的主要原因。有研究結果顯示，我國產婦PPH病死率高達80%[1]。近年來，隨著產科的發(fā)展，雖然PPH導致的產婦病死率呈下降趨勢，但是PPH仍居產婦死因首位[2-3]。為避免產婦出現PPH，臨床應制定相應的治療方案，根據患者實際情況給予藥物及手術治療，有效減少患者的出血和降低病死率。

1 PPH的病因及高危因素

導致產婦出現PPH的原因有很多，包括軟產道損傷、胎盤因素、凝血功能障礙、子宮收縮乏力等[4]。在分娩前由于精神過度緊張，或生產時間較長、難產等因素可導致產婦疲勞過度，進而引發(fā)PPH；進水和進食不充足也會導致產婦疲勞過度，引發(fā)PPH；過量使用鎮(zhèn)靜劑和解痙劑等均可導致PPH；若產婦有習慣性流產和二次剖宮產史，或產婦年齡超過40歲且有既往不孕史均會導致PPH[5]。胎盤因素主要包括胎盤滯留、胎盤粘連、胎盤植入及胎盤或胎膜殘留。導致軟產道裂傷的常見原因有子宮收縮力過強、產程進展過快、胎兒過大、陰道手術助產操作不當、在接產過程中未保護好會陰等。以上因素輕則會引起宮頸、陰道及會陰裂傷，重則可導致腹膜后血腫或闊韌帶內血腫。

2 PPH藥物治療進展

2.1 縮宮素

卡貝縮宮素與子宮平滑肌縮宮素受體相結合，能夠引起子宮節(jié)律性收縮，使子宮體在收縮基礎上，增加子宮體收縮的頻率和張力，壓迫子宮基層內血管，達到止血的效果[5]。在使用卡貝縮宮素后2 min內子宮收縮的頻率和幅度能夠達到最佳，維持時間也較常規(guī)縮宮素長，能夠預防和治療產后出血，且安全性較高。

2.2 米索前列醇與卡前列甲酯栓

米索前列醇具有安全性高和不良反應少等優(yōu)點，且藥物的保存及用量容易掌控。卡前列甲酯栓對于子宮平滑肌具有較強的收縮作用，對妊娠晚期的子宮較為敏感，具有給藥方便、作用時間長、起效快等優(yōu)點。卡前列甲酯栓在進入體內后由于體溫影響變軟，融化后能迅速通過黏膜吸收，治療由于宮縮乏力造成的PPH。馮元[6]的研究結果顯示，卡前列甲酯栓聯合卡貝縮宮素能夠有效治療PPH，且能縮短陰道止血時間。卡前列甲酯栓還可興奮產婦的膀胱及腸道平滑肌，減少尿潴留、腹脹、腸麻痹及腸粘連等發(fā)生風險，但在應用時臨床工作者需重視子宮收縮痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等不良反應的發(fā)生。

2.3 卡前列素氨丁三醇

卡前列素氨丁三醇含有氨丁三醇和前列腺素F2α，能夠抑制15-羥脫氫酶的滅活，能夠長時間且有效地刺激宮頸和全子宮肌層收縮，增強宮縮的頻率和幅度。卡前列素丁三醇不僅適用于宮縮乏力性PPH，還適用于胎盤因素PPH的血竇，可有效閉合宮腔內開放的血管和血竇，達到快速止血的目的。卡前列素氨丁三醇能夠促進血小板聚集于胎盤剝離面受損的血管內皮處，刺激多種血管釋放活性物質，增強血管的收縮，促進血栓形成，縮短自然止血時間。馮元[6]的研究表明，卡前列甲酯栓聯合卡前列素氨丁三醇注射液能夠作用于宮縮乏力性PPH，具有操作簡單、不良反應少等優(yōu)點；且卡前列素氨丁三醇能夠有效降低子宮下段瘢痕處肌纖維收縮差導致的PPH的風險，及早使用效果更佳。

2.4 其他藥物

《2009產后出血預防與處理指南(草案)》中指出，麥角新堿等藥物能夠有效治療PPH，目前我國暫無麥角新堿的生產。

3 PPH手術治療進展

3.1 宮腔填塞

宮腔紗條填塞術臨床應用時間較早，即用紗條從宮底開始填滿整個宮腔，進而達到迅速止血的目的。該種方法具有操作簡單、實用性高、見效快等優(yōu)點。近年來，通過大量的研究及臨床實踐表明，只要宮腔紗條填塞術應用得當，仍是一種安全有效且迅速的急救措施。但在操作過程中需明確適應證，嚴格按照無菌要求操作，必須填滿整個宮腔不留空腔，在取出紗條前需使用縮宮素。

宮腔球囊填塞是近年來處理PPH的新方法，其原理與紗條填塞術類似，優(yōu)勢在于對操作人員的技術水平要求較低，主要適用于陰道分娩后宮縮藥物使用效果欠佳和難治性宮縮乏力，或經導管動脈栓塞術及手術前的臨時止血。Bakri球囊填塞是臨床較為常用的方法。董芳芳[7]在治療PPH時應用Bakri子宮填塞球囊，結果證明其具有操作簡單、止血時間短、止血速度快等優(yōu)點，且能降低PPH患者子宮切除率和子宮動脈結扎率。針對合并宮頸機能不全的患者，則需配合以宮頸環(huán)扎術聯合治療，否則會引起球囊從陰道脫落，導致止血效果不能達到預期，進而引發(fā)感染等不良反應。

3.2 子宮壓迫縫合術

B-Lynch縫合法適用于在剖宮產術中經藥物治療無效的宮縮乏力性出血，是目前應用最廣泛的PPH治療方法。其主要是縱向機械性壓迫子宮，通過對子宮血管及肌肉的垂直壓迫作用阻斷部分子宮動脈血流，使子宮處于被動收縮狀態(tài)而關閉血竇，阻止子宮側緣卵巢動脈分支血流，以有效壓迫子宮壁弓狀血管，從而達到治療PPH的目的，提升患者的生命質量。徐文麗等[8]對30例難產性出血使用B-Lynch縫合法，其有效率較常規(guī)手術顯著提升，患者疼痛小，止血成功率高。除了經典的B-Lynch縫合法，改良“8”字B-Lynch縫合法、Hayman改良縫合法、Nausicaa壓縮縫合法及Pereira改良縫合法等新型手術方式也逐漸應用于PPH的臨床治療中，但由于是新型手術，臨床經驗尚欠缺，需通過大量的研究及臨床實踐來證明其療效。

3.3 動脈栓塞治療

髂內動脈栓塞和子宮動脈栓塞能夠有效止血，且見效迅速，適用于藥物和物理治療無效的患者。該方法主要是通過藥物直接作用于出血血管，可迅速減小出血范圍。動脈栓塞術屬于一種介入治療手段，適用于各種非手術治療無效的難治性PPH患者。金相和楊美芳[9]的研究結果表明，子宮動脈內栓塞治療因宮縮乏力或胎盤因素引起的急性難治性產后大出血創(chuàng)傷較小，止血效果迅速，且并發(fā)癥少。對于生命體征不穩(wěn)定、彌散性血管內凝血、合并其他臟器出血、嚴重肝腎功能障礙的患者均不可使用該治療手段。

3.4 結扎盆腔血管

該方法主要適用于藥物治療和其他常規(guī)治療無效的患者。對子宮切除術較為排斥的年輕產婦，使用該方法能夠有效阻斷子宮血液供應，從而達到治療PPH的目的。髂內動脈結扎止血的原理是將盆腔動脈血循環(huán)轉變?yōu)轭愃旗o脈的系統(tǒng)，由于動脈內壓降低，血流明顯減緩，通過局部試壓后，使血液凝固成血栓后止血。Wang等[10]認為，急診雙側髂內動脈結扎術治療難治性產后出血具有顯著的治療效果，在緊急時刻盡早應用可及時挽救患者生命，但在治療過程中需仔細辨認盆底結構，避免損傷其他血管、神經，尤其注意髂內靜脈，若治療不當會出現嚴重出血，導致救治時間延誤。

3.5 子宮切除術

切除子宮是PPH治療的最終選擇。該方法主要適用于經搶救后無效或者病情不斷惡化威脅生命的產婦。子宮切除術能夠有效挽救產婦的生命安全。子宮切除的常見原因包括胎盤植入、難治性宮縮乏力、子宮破裂、剖宮產中子宮切口延裂嚴重等。在手術過程中為了避免損傷輸尿管，需鉗夾至子宮動脈水平以下。馬瑩瑩和李麗[11]的研究結果表明，PPH致子宮切除的原因有很多，主要包括羊水栓塞、子宮收縮乏力、胎盤因素、子宮下段裂傷、子宮破裂及子宮內翻。雖然該方法能夠有效且快速治療PPH，但需合理且正確應用，以從根本上防止PPH，有效降低子宮切除率。

4 小結

PPH需要醫(yī)師根據臨床經驗選擇最有效的治療方式，根據醫(yī)療技術和設備檢測后選擇最佳的聯合治療手段。PPH是導致產婦死亡的首要原因，醫(yī)護人員應具備處理和識別該疾病的基本能力，通過學習及培訓提高PPH治療水平。由于PPH病情危急且兇險，在產婦分娩前進行檢查和預先備血，嚴格把握輸血指征和補充凝血因子，以達到盡快止血的目的。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，臨床上治療PPH的方式也越來越豐富，如何選擇最佳的治療手段并有效止血進而挽救產婦生命是臨床當前研究的重點。