早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

劉鴿，田秀英

天津市中心婦產(chǎn)科醫(yī)院新生兒科 (天津 300100)

早在1971年，經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(nasal continuous positive airway pressure，NCPAP)就被應(yīng)用于新生兒呼吸窘迫綜合征的臨床治療中。隨后，有學(xué)者將此技術(shù)改良為以鼻塞方式通氣，此階段為新生兒無創(chuàng)通氣技術(shù)的初步階段。隨著臨床技術(shù)的不斷完善與發(fā)展，NCPAP被廣泛應(yīng)用于世界各個國家的新生兒呼吸窘迫綜合征治療中[1]。此時，除了原有的無創(chuàng)通氣技術(shù)外，新興的無創(chuàng)通氣模式也被廣泛應(yīng)用于新生兒臨床疾病的治療中，如經(jīng)鼻間歇正壓通氣(nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV)、雙水平氣道正壓通氣(bi-level positive airway pressure，BiPAP)、無創(chuàng)高頻振蕩通氣(noninvasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV)等。本研究旨在對早產(chǎn)兒無創(chuàng)通氣技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以此為早產(chǎn)兒呼吸疾病的臨床治療提供借鑒。

1 NIPPV

NIPPV是基于NCPAP給予間歇正壓通氣的一種呼吸支持模式，其作用機制主要是為早產(chǎn)兒提供功能殘氣量和平均氣道壓，以支持早產(chǎn)兒的肺泡擴張，有效增加潮氣量、每分通氣量。NIPPV具有同步呼吸功能，可以更好實現(xiàn)氣體交換。NIPPV參數(shù)與氣管插管后的機械通氣不同，并非密閉呼吸支持系統(tǒng)，其吸氣峰壓會受到多種因素的影響。有學(xué)者認(rèn)為，NIPPV參數(shù)類似于氣管插管機械通氣參數(shù)，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)高于氣管插管水平，而呼氣末正壓與NCPAP保持一致[2]。初始PIP值為15～25 cmH2O，而PEEP值設(shè)置為4～6 cmH2O。維持吸入氧濃度為90%～95%，呼吸機頻率設(shè)置為15～50次/min。

NIPPV應(yīng)用于早產(chǎn)兒的適應(yīng)證：產(chǎn)房復(fù)蘇、有創(chuàng)通氣拔管后呼吸支持、新生兒呼吸暫停、無創(chuàng)通氣初始治療。在極低出生體重兒復(fù)蘇的分娩室中使用NIPPV后，與面罩組比較，其分娩室的插管率有所降低，后期需行有創(chuàng)通氣治療的患兒有創(chuàng)通氣時間更短[3]。將NIPPV應(yīng)用在機械通氣撤離后進(jìn)行序貫呼吸支持目前已成為臨床共識，特別是對于極低及超低出生體重兒而言。大量的研究結(jié)果表明，早產(chǎn)兒應(yīng)用NIPPV較NCPAP拔管的失敗率更低，拔管失敗患兒再次使用有創(chuàng)通氣的時間更短[4-5]。對于伴有呼吸窘迫綜合征的早產(chǎn)兒，應(yīng)用NIPPV治療能夠減小氣管插管比例，聯(lián)合應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)的療效更理想。有研究結(jié)果顯示，對妊娠26～32周的早產(chǎn)兒而言，使用NIPPV治療能夠降低有創(chuàng)通氣的比例及再次使用表面活性物質(zhì)的需求[6]。有學(xué)者認(rèn)為，與NCPAP相比，在進(jìn)行NIPPV治療后，早產(chǎn)兒呼吸暫停的嚴(yán)重程度、發(fā)作頻率會明顯降低，但NCPAP與NIPPV在治療呼吸暫停的效果方面比較，差別無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。

雖然NIPPV應(yīng)用于初始呼吸支持和輔助拔管的前景較好，但尚無更多的數(shù)據(jù)能夠證明其遠(yuǎn)期療效。因此，對于NIPPV技術(shù)的應(yīng)用，臨床還需進(jìn)一步進(jìn)行分析與研究。

2 BiPAP

BiPAP因為能夠產(chǎn)生雙水平正壓，所以被視為NIPPV的模式之一。但其參數(shù)設(shè)置與傳統(tǒng)呼吸機不同，由于受到設(shè)備本身的限制，BiPAP允許的吸氣峰壓(peak inspiratory pressure，PIP)較低(最大壓力約為11 cmH2O)，PIP與呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)間的壓差較小(為3～4 cmH2O)。

無創(chuàng)通氣對于早產(chǎn)兒拔管后呼吸支持NIPPV的優(yōu)勢更為明顯。但對于早產(chǎn)兒呼吸暫停、新生兒呼吸窘迫綜合征患兒進(jìn)行無創(chuàng)通氣初始治療，是否有較高的氣道峰壓效果，仍存有爭議[8]。一項多中心回顧性分析結(jié)果顯示，NCPAP組無創(chuàng)通氣失敗的發(fā)生率明顯高于NIPPV組和BiPAP組，而NIPPV組和BiPAP組無創(chuàng)通氣失敗的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，三組在次要結(jié)局方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[9]。

將BiPAP模式應(yīng)用于治療早產(chǎn)兒呼吸暫停十分安全，且其效果優(yōu)于NCPAP[10]。將NBiPAP應(yīng)用于治療新生兒呼吸窘迫綜合征患兒具有較好的臨床療效，較NCPAP能夠更有效地改善潮氣量、氧合指數(shù)，且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。一項Meta分析共納入571例患兒，比較BiPAP和NCPAP治療新生兒呼吸窘迫綜合征的治療失敗率、氧合指數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果顯示，BiPAP組治療的失敗率低于NCPAP組，按照出生體重進(jìn)行亞組分析，極低出生體重兒(出生體重<1 500 g)的兩組治療失敗率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；BiPAP組較NCPAP組可顯著提高呼吸支持后12 h和24 h的PaO2，顯著降低呼吸支持后12 h和24 h的PaCO2；兩組病死率及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述結(jié)果說明，BiPAP治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征的療效優(yōu)于NCPAP，且并發(fā)癥的發(fā)生率與NCPAP相當(dāng)[12]，但BiPAP治療極低出生體重兒的療效仍需積累更多的證據(jù)。

3 NHFOV

NHFOV是在NCPAP基礎(chǔ)上增加壓力震蕩的功能，其可分為膜震蕩驅(qū)動和氣流阻斷驅(qū)動。膜震蕩驅(qū)動能夠持續(xù)偏置氣流，具有主動呼吸的模式。而氣流阻斷驅(qū)動屬于非持續(xù)偏置氣流，屬于被動呼氣模式。臨床對這兩種模式的研究尚未發(fā)現(xiàn)差異。與HHFNC和NIPPV比較，NHFOV有利于CO2的排出，從而減少CO2在體內(nèi)的潴留，同時還能減少壓力傷或容量傷，無須同步支持技術(shù)。與有創(chuàng)機械通氣比較，其還可保持低FiO2與氣道壓，保持目標(biāo)血氧，以此減少肺疾病的發(fā)生。在經(jīng)過通氣治療后，能夠降低PaCO2，與其他無創(chuàng)通氣模式相比，吸氣時未發(fā)生聲門縮肌電活動，聲門開放可以維持，從而能夠有效控制早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停，對新生兒呼吸功能具有較好的改善作用。

有研究結(jié)果顯示，NHFOV模式還可抑制新生兒的胃食管反流征象[13]。參數(shù)設(shè)置因患兒個體的差異存在較大的差異，氣道壓最大設(shè)置為7～18 cmH2O，需結(jié)合臨床具體情況進(jìn)行設(shè)置。振幅要控制頸部和胸廓，避免震蕩過度導(dǎo)致早產(chǎn)兒發(fā)生顱內(nèi)出血。臨床應(yīng)用其他無創(chuàng)氣模式失敗后，其可作為一種營救性治療方案，還可應(yīng)用于有創(chuàng)機械通氣拔管后呼吸支持。目前，NHFOV具有較好的臨床應(yīng)用前景，但臨床應(yīng)用較少，其治療效果仍需臨床實踐的進(jìn)一步論證。

綜上所述，早產(chǎn)兒及早選擇正確的無創(chuàng)通氣技術(shù)，能夠避免引起呼吸衰竭、氣管插管、有創(chuàng)機械通氣等情況，且能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率，改善預(yù)后，但在具體選擇無創(chuàng)呼吸支持模式時需結(jié)合適應(yīng)證與參數(shù)。