乳腺癌保乳手術治療的臨床研究進展

桑曉旻

天津市津南醫院外科 (天津 300350)

乳腺癌是女性群體的常見惡性腫瘤，發病初期無典型臨床癥狀，易被忽略，直至患者出現乳頭溢液、乳腺腫塊等癥狀入院就診后被檢出[1]。目前，醫療領域學者尚未完全明確乳腺癌的發病機制，但已有研究報道該病的發病具有規律性，即存在乳腺癌高危因素(月經初潮早于12歲、絕經晚于55歲、晚育)的女性患病率相對較高[2]。臨床主要采取外科療法治療乳腺癌患者，其中保乳手術因具有保留乳房外形、恢復速度快等優勢已被廣泛用于乳腺癌患者的治療中，尤其是乳腺癌Ⅰ期、Ⅱ期患者行保乳手術治療后可取得相對理想的療效，但保乳手術所存在的缺點也需要醫療領域學者予以高度關注，以保證手術充分發揮效果。本研究就乳腺癌保乳手術治療的臨床研究進展作如下綜述。

1 手術概念

保乳手術是治療乳腺癌患者的一種常用方式，操作原理是切除患者體內的相關腫瘤病灶，并避免對乳房外觀造成影響，從而實現根治腫瘤、保留部分乳腺功能的治療過程。相較于改良根治術，保乳手術具有創傷小、痛苦輕等優勢，可為患者術后迅速恢復提供幫助。

2 手術適應證、禁忌證

雖然乳腺癌患者行保乳手術治療后生存率可提高，但保乳手術的適應證較嚴格，主要包括以下幾點：(1)單發腫瘤，且腫瘤直徑不超過3 cm，乳腺癌分期為Ⅰ期、Ⅱ期，皮膚形態正常，無酒窩征、橘皮征改變，且腫瘤未與胸肌、表皮粘連；(2)腫瘤與乳暈之間的距離超過2 cm；(3)乳頭無溢液、無溢血、無凹陷，乳暈與乳頭無糜爛、無水腫、無潰瘍[3]；(4)同側腋窩淋巴結體積較小，且無融合、腫大等表現；(5)鉬靶檢查顯示無廣泛鈣化點，且乳頭、乳暈與腫瘤未出現相連陰影。此外，對于保乳手術是否適用于治療導管原位癌患者，目前醫療領域學者也存在諸多爭議，但相關研究結果顯示，導管原位癌患者行保乳手術治療后，10年內生存率高于80%，復發率約為9.1%[4]。由此說明，具有保乳手術適應證的導管原位乳腺癌患者也可行保乳手術治療，但需要注意的是，若患者具有如下禁忌證，則無法接受保乳手術治療，如腋窩淋巴結轉移，或合并活動性結締組織病，或病灶分布于多個象限。

3 手術的技術與操作

3.1 設計手術切口

若在觸診過程中未發現腫塊，或是腫塊直徑不超過10 mm，可借助影像學手段進一步觀察腫瘤情況，準確定位腫瘤位置，進而切除。手術切口的設計一方面能夠為醫師提供清晰的視野，另一方面可滿足患者對美容的需求，確保療效達到預期。在設計切口時，首先需要標記出需要切除的乳腺范圍，一般于患者腋窩與乳房部位做切口，若腫瘤處于乳腺尾部，僅需要做一個切口。需要注意的是，腫瘤邊緣與切口之間的距離應保持在1 cm左右，并且保乳手術在腋窩做的切口應與腋褶線平行，避免直接切開患者皮膚組織[3]。

3.2 切除病灶

醫師在開展保乳手術治療的過程中，需要對術中所得腫物做4個方向的標記，即刻進行術中冷凍切片處理，若病情診斷為惡性腫瘤，則檢查組織各方向切緣中有無癌細胞殘留，若手術切緣提示陽性，則以實線標記方向為依據，再行切除，長度保持在1～2 cm，隨后通過冷凍切片病理檢查使切緣變為陰性。針對術前X線檢查結果提示為小體積腫塊、單純鈣化灶的患者，可應用X線對腫塊情況進行評估，待腫物切除后標記手術部位，以便患者術后再接受相應的治療。金澤宇等[5]的研究報道，術中操作不規范是導致癌細胞殘留的因素之一，患者術后病情可能會再次發作，故保乳手術需要遵循無瘤原則，術中徹底切除腫瘤與周邊組織。

3.3 手術切緣

目前，醫療領域學者對保乳手術的手術切緣存在著不同的看法，但實際上手術切緣都以1～2 cm為標準。通常情況下，手術切緣分為兩種類型，即鏡下切緣、肉眼切緣，相關研究報道，肉眼切緣為1 cm的陽性患者復發率高于肉眼切緣陰性患者，故有學者指出保乳手術若想取得預期，則需要滿足肉眼切緣為2 cm陰性的要求[6]。與此同時，若患者多次術中切緣快速冷凍病理檢查結果提示為陽性，則需即刻轉為根治手術治療，原因為該種情況可增加術后復發風險，易對患者后期治療造成影響，并增添患者的經濟壓力。

3.4 淋巴結清掃治療

以往臨床認為，在乳腺癌患者行手術治療的過程中，淋巴結清掃是極為重要的一部分，然而前哨淋巴結活檢術的出現與應用創新了手術治療模式，即患者先行前哨淋巴結活檢術，若前哨淋巴結病理檢查結果提示為陰性，則不必再行腋窩淋巴結活檢術，這種方式可避免常規腋窩淋巴結清掃術引發的并發癥(上肢功能障礙、上肢水腫等)。具體來說，前哨淋巴結是患者體內乳腺癌細胞轉移后第一站淋巴結[7]，其接近于腫瘤原發部位，可體現出區域淋巴結的整體狀態。由此說明，若前哨淋巴結為陽性，可能已經累及整個區域的淋巴結，反之則未累及。相關研究證實，在預測腋窩淋巴結轉移上應用前哨淋巴結活檢術的準確率為97.0%[8]，故該種手術可為臨床醫護人員判斷患者預后提供參考，促進治療安全性的提高。

4 手術后的綜合治療

4.1 放療

乳腺癌患者在保乳手術后行放療的目的在于消除殘留病灶，進而降低局部復發率。目前，臨床上對乳腺癌患者進行放療時的劑量為40～50 Gy，主要是全乳照射，并不斷照射內乳及鎖骨，放療時間為保乳術后6周內。鐘秋子等[9]對Ⅰ期、Ⅱ期乳腺癌患者保乳手術后行放療的結果進行分析，發現1 376例患者行放療后5年內生存率為98.6%，無病生存率為94.6%；10年內生存率為91.5%，無病生存率為82.8%。由此說明，乳腺癌患者在保乳手術后接受放療，可促進生存率的提高。

4.2 內分泌治療

雌激素受體調變劑及雌激素拮抗劑一直是臨床醫護人員作為乳腺癌患者行保乳手術后進行內分泌治療的最佳選擇，該治療藥物應用于絕經前與絕經后的患者中已取得顯著成效，應用于乳腺癌患者中能夠抑制年復發率與年病死率。有研究認為，雌激素受體調變劑的持續時間為5年[10]，若患者已絕經，可予以其雌激素受體與芳香化酶抑制劑治療，該種方案療效優于單一應用雌激素受體調變劑治療，有利于提升患者的生存率。

4.3 靶向治療

現階段，醫療領域學者對乳腺癌患者行靶向治療的研究尚在進行中，王利鋒等[11]的研究顯示，乳腺癌患者應用曲妥珠單抗治療可改善無病生存率，人表皮生長因子受體-2陽性早期乳腺癌患者應用曲妥珠單抗后可判斷乳腺癌內在分子亞型，且151例患者經治療后，76.16%已轉化為其他亞型，推薦將靶向治療用于原發腫瘤直徑小于1.0 cm患者的治療中。

5 手術的優缺點

5.1 優點

保乳手術不僅可為乳腺癌患者保留大部分的乳房組織，且可取得一定的美容效果，減輕對患者患側上肢功能造成的損傷，避免根治手術所引發的并發癥，進一步促進患者生命質量的提高。王毅力和高偉[12]的研究結果顯示，48例乳腺癌患者行保乳手術治療后的1、3、5年無瘤生存率與40例行改良根治術治療的患者比較無顯著差異。但不可否認的是，保乳手術可保證患者的乳房外觀，即便是術后出現局部復發，也可及時通過全乳切除術促進病情轉歸，提高患者生存率。

5.2 缺點

保乳手術的手術指征較為嚴格，并非適用于治療所有乳腺癌患者，若患者乳房體積較小，行保乳手術治療后的美容效果往往達不到預期；同時，術中需要做快速冷凍病理切片處理，對手術醫師的專業技能要求較高；此外，保乳手術治療后患者需要進行放療或其他治療，部分患者無法承擔術后再治療所帶來的經濟壓力。

6 小結

保乳手術經過長期的研究與實踐，現已成為一種成熟的手術，雖然其在提高乳腺癌患者生存率上發揮了重要的作用，但手術指征相對嚴格，并非適用于治療所有乳腺癌患者；此外，患者行保乳手術治療后還需接受其他治療。因此，臨床醫護人員在為乳腺癌患者選擇手術方式時，需要考慮諸多因素，如腫瘤情況、適應證等，以充分發揮手術療效，提高術后預后質量。