腎病治療中蟲類藥的細分化應用

史周薇，韓隆胤，鄭 樂，曾麗盈，許舒迪，林昌松

(廣州中醫藥大學 第一臨床醫學院，廣東 廣州 510405)

中醫“腎”之功能與現代醫學中“腎”的功能相差甚遠。本文所論腎病既包括現代醫學可以診斷的各種腎臟疾病，也包括現代醫學無法確診的“腎”之生理功能異常。中醫之“腎”主藏精，主水，主納氣，能促進生長發育及生殖，激發各個臟腑的生理功能；主骨生髓充腦，開竅于耳及二陰，司二便[1]。中醫腎病多以虛為本，在外感或內傷等因素影響下，多種病機疊加，形成本虛標實之證，表現出錯綜復雜的癥狀。在腎病的早中晚期治療中，中醫藥均有獨特優勢。根據腎病患者的臨床表現，判斷其患病層次，辨明病機，酌情使用相應的蟲類藥，能夠達到顯著的治療效果。本文將腎病治療中蟲類藥的具體應用進行了詳細闡述，并根據其藥效強度與細微特點進行了排序與鑒別，以期能為蟲類藥在腎病治療中的應用提供參考。

古籍中蟲類藥的功效可總結為祛風通絡、活血祛瘀、補益正氣、利水通淋、搜風止痙、攻毒散結等。朱良春在《蟲類藥的應用》中總結蟲類藥物具有搜風散邪、活血止痛、通經活絡、扶正固本等十大功效[2]。根據腎臟疾病的發病多腫、多瘀、多虛的特點，在此著重討論蟲類藥的祛風、通絡、補腎作用。

1 祛風

現代醫學研究表明，腎臟病的發病與免疫紊亂及凝血障礙密切相關[3]。根據來源，“風”分為外風與內風：外感風邪，由表入里；或肝腎陰虛，內生風邪。“風性開泄”，內外風均可深伏腎絡，蘊結不解，導致腎絡的開合失常，精微物質不能內藏而外泄，出現蛋白尿[4]。根據臨床表現，中醫的部分“風證”可等同于西醫的免疫系統疾病，用蟲類藥抗過敏，消除蛋白尿及搜剔免疫復合物沉積造成的腎小球細小徵痂[3]療效穩定。

1.1 蟬蛻與僵蠶

太陽表虛，衛氣不固，風邪侵犯，則外風由經絡入臟腑，導致腎臟開闔失司，膀胱氣化紊亂，形成水腫與蛋白尿。欲療此疾需驅散風邪。顏德馨認為：“水無風則平靜而澈，遇風則風起泛濁，慢性腎炎蛋白尿綿綿不解，禍根往往風邪作祟。”治療水腫常取治肺以利水，尤其是腰以上腫及頭面腫明顯者，謂“肺為水之上源……源頭開啟方能涓涓不息?！盵5]何炎燊對于該時期的風水癥狀，亦主張清肅上焦氣分，風散而蛋白尿自消[5]。此兩味藥功擅疏風散熱，多用于急性腎炎與慢性腎炎急性發作的蛋白尿與頭身腫。

蟬蛻與僵蠶藥性輕揚，善祛侵入尚淺、水腫仍在頭面者之風邪。蟬蛻質地最輕，味甘、咸，性涼，入肝、肺經，為清疏肺、肝風熱之品。《醫學衷中參西錄》言其：“善解外感風熱，為溫病初得之要藥。又善托疹外出，有以皮達皮之力……為其不飲食而時有小便，故又善利小便。”它既疏外風，又搜內風，可“以皮達皮”，引熱由陽明退達太陽[5]。僵蠶味辛、咸，性平，歸肝、肺經，具有熄風止痙、祛風止痛、解毒散結的功效?！侗静菥V目》中說其“散風痰結核，瘰疬，頭風，風蟲牙痛，皮膚風瘡”，且味咸入腎，可解下焦瘀熱，較蟬蛻作用部位更深[3]。故二者常配伍使用，形成接力，驅風層層外達。

1.2 全蝎、蜈蚣與烏梢蛇

全蝎、蜈蚣與烏梢蛇多針對內風，用于久病、重病。

全蝎辛、平，有毒，歸肝經，功能熄風止痙、通絡止痛、解毒消癰。蜈蚣辛、溫，有毒，歸肝經，張錫純語蜈蚣“味微辛，性微溫，走竄之力最速，內而臟腑，外而經絡，凡氣血凝聚之處皆能開”“調安神經又具特長”，并有通督脈及發汗作用[6]。全蝎性平，藥力亦薄，蜈蚣性猛，藥力亦大。蜈蚣與全蝎為祛風通絡止痛的常用藥對，以全蟲入散劑吞服為佳，等量而成蜈蝎散，又名止痙散[7]。入腎須與引經藥同用，二者作為藥對使用的功效優于任一種單獨作用，對久治不愈的蛋白尿，用之常有奇效。

烏梢蛇，性甘、平，具有祛風、通絡、止痙的功效，《本草逢源》言：“蛇性主風，而黑色屬水，烏梢蛇主腎臟之風……性善無毒也。”[4]烏梢蛇外達皮膚，內通經絡，善利小便，性專入腎，壯陽通督，相對于全蝎與蜈蚣，對于腎病更具針對性。現代藥理研究表明，其能促進垂體前葉促腎上腺皮脂激素的合成和分泌，具有抗炎、消腫、止痛的功能，并增強機體免疫功能[4]，對于急性腎炎的嚴重水腫與小便異常，療效顯著。

2 通絡

“絡”作為氣血運行和能量交換的終端，是最容易受到“虛”和“瘀”影響。久病氣血不足推動無力，造成絡中津血流動緩慢，并因細胞缺血缺氧生成病理產物，繼之則代謝產物沉積在細小血絡，阻塞新鮮氣血進入，二者惡性循環，最終產生有形積滯。王清任特別強調：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀?！苯j中積滯，氣血不通，藥力難至。此時，善于搜剔的蟲類藥一方面稀釋血液[3]，使其易于進入絡中，一方面使已經沉積的血小板、血細胞、免疫復合物松動而排出，為草木藥進入打通道路，如吳以嶺教授所說：“蟲類藥多走竄甚速，具有攻沖之性，善入細微孔隙之處，或邪侵日久，化瘀入絡，凝痰敗血混處絡中，非草木藥物之攻逐可以奏效，蟲類通絡藥則獨擅良能?！盵3]

2.1 水蛭

水蛭咸苦性平，破瘀攻積，有力而善攻，有小毒。張錫純力主其“破瘀血不傷新血，專入血分而不傷氣分”；徐靈胎亦認為“性遲緩善入，遲緩則生血補傷……有利而無害也”。但朱良春在臨床之際，發現對有瘀血徵積而體氣偏虛者，連服數日患者即現面色萎黃、神疲乏力，血檢可見紅血球、血色素與血小板均有下降，呈現氣血兩傷之癥。其將水蛭用于門靜脈高壓脾切除后的血小板增多癥，針對其發熱、舌紅、脈弦數的“營血瘀熱”征象，予大量生地、水蛭合用“涼血化瘀”，從反面證實了其破血峻猛之性[8]。顏德馨亦認為其為活血峻品，當中病即止，久病初用水蛭宜少量，待有動靜，漸次加量，使凝結之瘀血緩緩消散[9]。且水蛭能利水消腫，凡心、肝、腎引起的水腫，而體質壯實或有瘀象者均可采用，其利水機理，可能與改善微循環、增加腎臟血流量相關。

2.2 虻蟲

虻蟲苦，微寒，有毒，氣血同入，功能破血通經絡，效力猛烈，多用于病勢急驟、正氣未虧的蓄血證，甚至“墮胎只在須臾”。與水蛭相比，一飛一潛，一急一緩，二者常作為藥對相須為用，可使破瘀攻血之力層層深入，剛柔相濟[8]。但由于腎臟病多遷延日久，本虛標實，畏虻蟲之性猛，使用機會不多。

2.3 土鱉蟲

土鱉蟲咸，微寒，能破血消徵、軟堅散結，是一味性能平和的活血化瘀藥，《長沙藥解》記載其“善化疲血，最補損傷，能行能和”，且有補虛之效，與水蛭、虻蟲相比，功效最為和緩，是慢性腎病治療過程中能夠長期服用的活血佳品[10]。

2.4 地龍

地龍咸寒，能夠泄熱通絡，熄風定驚，利水消腫?！侗静菥V目》記載，地龍“性寒而下行，下行故能利小便，治足疾而通經絡也。”其性遲緩，善走，善于入陰，故能祛病位深入之邪，達到活血不傷血、通絡不耗陰、利水祛濕不傷陰的效果。因為濕邪易在腎絡中久滯，常常郁而化熱，形成濕熱，造成蛋白尿纏綿[3]。國醫大師張琦教授指出“濕熱不除，蛋白難消”，地龍因其性寒下行之性，與黃芪合用消除蛋白尿效果較好；且其熄風定驚，善于利水，表現出明顯的降血壓作用，適用于腎病合并肝腎不足、虛風內動之高血壓。

故對于有早期血管損害的糖尿病腎病、慢性腎衰竭等，應根據具體病情，使用土鱉蟲、地龍等性緩善入的蟲類藥，劑量由小到大慢慢增加，長期應用。而對于內有出血而瘀血未排干凈的急性病，若無明顯出血點，病人體質壯實，應使用水蛭，先予足量消瘀再慢慢減量撤藥，達到徹底疏通經絡的效果[1]。而在腎病中盡量避免使用虻蟲，防止其破血之力過猛而損傷腎絡。

3 補腎

朱良春教授認為蟲類藥不僅具有“蟲蟻搜剔”之性，而且均含有動物異體蛋白，對人體的補益調整有特殊療效[8]。施今墨認為，蟲類藥尚有填精補髓和祛瘀生新的雙重作用，故可治療頑癥[7]。其驅邪不傷正的效果即由祛風通絡與補益強壯相合而來。補腎在此泛取增強機體機能之義，主要表現在提高免疫與控制二便方面。

3.1 蜈蚣、全蝎與烏梢蛇

蜈蚣、全蝎與烏梢蛇作為補益藥已得到廣泛應用。臨床實踐證實，其大劑量能鎮靜攻伐，小劑量則有補益強壯、溫通扶正的功效[11]，能增強機體免疫力，參與腎臟的自身防御，使腎度過急性腎炎的超敏狀態，減少變態反應造成的損傷，并能促進炎癥的消散和組織的修復[5]。

3.2 露蜂房

露蜂房性味辛咸而甘平，入肝胃二經，廣為人知的功效是其祛風、定驚、殺蟲、解毒，唐《新修本草》論本品功效有治療“遺尿失禁”之記載，《子母秘錄》又以之治二便不通。而朱良春經過長期臨床實踐證實，其確具有蠲痹溫腎、益陽納氣、通調二便的作用，能用于慢性氣管炎、類風濕、陽痿，對于腎臟的開合能雙向調節，既可治療遺尿失禁，也可用于二便不通，朱良春認為其“不特溫腎，對全身機能有強壯調整作用，可用于利尿、強心、降壓”，并有多處案例證實[12]。

總之，腎病大多病程長而復雜多變，且兼癥多種多樣。根據患者的病程、病機與兼癥，在辨證論治的基礎上，酌情選用相應的蟲類藥，能達到確切而穩定的效果。中醫先賢為我們在蟲類藥的使用上開辟了道路，我們要本著為患者負責、為醫道負責的態度，在臨床上小心嘗試，細細體會，巧妙應用蟲類藥，不斷提高腎病的臨床療效。