Ⅲ級、Ⅳ級患者開展日間手術的策略探討*

袁 夢 孫忠良 孫德峰

隨著日間手術開展的步步深入，確實在一定程度上解決了老百姓“看病難、住院難、手術遲”之醫療供需矛盾，極大地提高了優質醫療資源的利用率，縮短了醫院平均術前住院日，減少了患者住院總費用，節省了醫保支出，顯示出日間手術模式獨有的魅力[1]。但美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅰ級、Ⅱ級患者選擇在大醫院做日間手術，勢必在一定程度上與國家衛生健康委員會(以下簡稱“國家衛健委”)提倡分級診療的醫療政策相抵觸，同樣可造成國家優質醫療資源的浪費，因為這些區域醫療中心擁有國家最先進的設備和醫療人才隊伍，本應該把精力放在急難危重的患者救治，使優質醫療資源得到最佳應用，切實解決老百姓看病難之矛盾。所以對于三級醫院尤其各個區域醫療中心來說，應該認真考慮如何讓ASA分級Ⅲ級、Ⅳ級的患者(以下簡稱“Ⅲ級、Ⅳ級患者”)開展日間手術。

根據大連醫科大學附屬第一醫院開展日間手術的實踐經驗，參考國內外相關文獻總結如下。

1 加強評估和術后隨訪

2017年12月12日，原國家衛生和計劃生育委員會發布《國家衛生計生委辦公室關于醫療機構麻醉科門診和護理單元設置管理工作的通知》，要求有條件的醫療機構應設置麻醉科門診，為有麻醉需求的患者提供麻醉風險評估和術前準備指導。而大連醫科大學附屬第一醫院在此已先行一步，于2016年11月28日即開設“麻醉術前評估門診”，對無痛診療、普通擇期手術及日間手術等患者進行麻醉術前病情評估。通過麻醉術前評估，麻醉醫師可詳盡地了解患者病情，完善術前檢查，依據檢查結果準確評估手術麻醉的風險等級，選擇最適合的麻醉方式，并依據患者具體情況做好術前準備和術中風險防范工作，確保個體化麻醉計劃實施，最大限度保障手術的安全性和舒適性；還可以有效避免入院后延遲或取消手術情況的發生，不僅縮短住院周期，提高工作效率，而且節約醫療費用及醫療資源[2]。日間手術作為一種24小時內完成入院、手術、出院的新的醫療服務模式[1]，由于患者住院時間短，加強術前評估對保證醫療安全尤為重要。

Ⅲ級、Ⅳ級患者開展日間手術，對其評估不能僅限于在麻醉門診的評估，還應該包括進入手術室后麻醉醫生對其二次麻醉評估、離開麻醉恢復室(post anesthesia care unit,PACU)時病情評估(符合評分標準者離開)、患者出院時評估[麻醉后離院分(postanesthesia discharge score,PADS)評分達標者允許出院]、患者出院后對其進行24小時～48小時病情電話跟蹤隨訪，大連醫科大學附屬第一醫院對所有這些評估和隨訪都制作了統一的評估量表，可保質保量對患者進行圍術期閉環安全管理，最大限度保證醫療安全[2]。

2 ERAS理念下多學科協作

術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用具有循證醫學證據的一系列圍術期優化措施，以阻斷或減輕手術病人的生理及心理的應激反應，促進患者術后達到快速康復，提高患者圍手術期安全性和舒適性,其是圍術期管理新理念[3-4]，ERAS相關優化臨床措施需麻醉科、外科、護理科、營養科等多學科通力協作, 具體措施如下：(1)術前預防深靜脈血栓、不建議常規使用鎮靜抗焦慮藥、不推薦機械性腸道準備、一般禁食6小時、禁飲2小時、合理預防性使用抗生素、預防性鎮痛等；(2)術中加強體溫保護，常規監測體溫，及時處理出現的低體溫、手術徑路和切口盡可能微創、避免或減少使用胃管和腹腔引流管、選擇合適麻醉方式、目標導向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)或液體負平衡等；(3)術后讓患者早期進食水、清醒后可半臥位或適量在床活動，無需去枕平臥、獲得良好的鎮痛和睡眠質量、較低的術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)發病率等。ERAS理念下的麻醉管理為日間手術高效、舒適和安全發展奠定了堅實的基礎。

3 麻醉醫生是可靠護航者

3.1 麻醉方法的改進

麻醉方式的選擇需考慮患者和手術兩方面因素，應選擇既能有利于患者術后快速恢復，又能滿足手術需求的麻醉方式，目前主要有如下幾種方法。

(1)監測下的麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)：為保證患者術中安全，切實實施舒適化診療的理念， 在局麻的手術中，麻醉醫師除了嚴密監測患者生命體征外，還對患者予以適當鎮靜或 (和)鎮痛，盡可能消除其緊張情緒及不適感[1]。

(2)局部麻醉及超聲引導下神經阻滯技術：采用局部麻醉及超聲引導下神經阻滯技術，除了滿足手術需要外，還可減少全麻術后常見的如惡心、嘔吐、暈眩、乏力等不良反應，且低濃度的局麻藥可減少術中阿片類鎮痛藥劑量及減輕術后疼痛，有利于提高患者PADS評分，使其能盡快出院[1,5]。

(3)全身麻醉：全身麻醉是日間手術應用最廣泛的麻醉方法。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置， 是介于面罩和氣管導管之間的一種特殊人工氣道，可在不使用肌松藥的情況下順利置入，避免了術后肌松殘余反應，有利于加快術后肌力恢復和患者蘇醒，術中可行機械通氣也可以保留自主呼吸，特別適用于日間手術麻醉。但因喉罩不能完全隔離氣道和食道，為避免誤吸，不宜應用于飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者。臨床上多選用起效迅速、作用時間短、消除快，鎮靜鎮痛效果較好，且對心肺功能影響輕微，無明顯并發癥和不適感的藥物。因此，目前傾向使用非甾體類鎮痛藥或阿片類激動拮抗劑替代傳統的阿片類藥物，以盡可能減少阿片類藥物的用量。同時，要求麻醉過程平穩，麻醉深淺適度，既要獲得良好的鎮痛又不抑制循環，既能將應激反應控制在適當水平，又不出現術中知曉，從而達到早蘇醒、早拔管、低PONV發病率等較理想的麻醉效果[1,5-6]。

3.2 加強監測

各種監測手段是麻醉醫生的眼睛的延伸，監測越完善，越能及時發現問題，將各種麻醉隱患消滅于萌芽之中。血流動力學指標監測又是重中之重。對于危重患者可采用FloTrac Vigileo系統動態監測每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)，每搏指數(stroke volume index,SVI)，心臟指數(cardiac index,CI)，心輸出量(cardiac output,CO)等血流動力學指標變化，科學指導輸液。

ASA Ⅲ級、Ⅳ級的患者體質較差，麻醉誘導時就可能出現血壓驟降，如不及時處理很可能影響預后，而快速輸液又可能導致肺水腫等并發癥。缺血、手術及血管內容量過負荷均可導致血管內皮細胞表面多糖蛋白質復合物(糖萼)的碎片化，這加速血管內液體向組織間隙的轉移(組織水腫)；而因糖萼破壞所造成從血管到間質空間的液體轉移可通過淋巴管返回循環, 未在流通中丟失，因此不需要給患者補充額外的液體，否則會增加相應并發癥發病率和死亡率[7]。

文獻報道術中收縮壓<80mmHg 持續時間每增加1min，患者術后腦卒中風險增加1.3%，一年死亡率風險則增高 3.6%；術中低血壓持續時間超過20min時，心肌損傷、急性腎損傷和死亡率風險分別高達82%、51%及 79%；術中平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于65mmHg與術后心肌損傷、腎臟損傷存在明顯的相關性，而心臟損傷恰恰是術30d死亡的首要因素；當術中血壓維持在接近患者基線水平時，可能對患者預后改善更有利，在體外循環(cardio pulmonary bypass,CPB)期間，維持較高的灌注壓不會對心臟手術患者產生不良影響，且可能更為有利[8-11]。

短期術中低血壓可能對老年患者圍手術期不良結局影響更大，低血壓雖然可以用血管收縮藥和液體來治療，但這并不意味著它應該被允許，提前預警避免低血壓發生才是關鍵。目標導向液體管理聯合預防性縮血管藥物應用更易實現GDFT下液體零平衡的管理目標，臨床醫生不應因為擔憂腎損傷而避免使用圍術期合適劑量的血管收縮藥，在適當的容量狀態和心功能時，使用推薦劑量α1激動劑所引起的縮血管作用不會對腎臟灌注及微循環血流產生顯著不良影響。

3.3 采用肺保護性策略

近年來，肺保護性通氣策略被廣泛應用于臨床手術中，許多臨床研究結果證實肺保護性通氣策略可減輕機械通氣誘發的肺組織炎癥反應，減輕呼吸機相關性肺損傷，降低術后肺部并發癥的發生率及病死率[12]。因此，對于手術時間長、腹腔鏡手術患者及合并肺部疾病的患者麻醉期間避免高濃度吸氧，采用肺通氣保護性策略保證氣管導管按時拔除、輔以血氣分析調整內環境動態平衡及獲得良好的術后疼痛管理等均可有效地促進Ⅲ級、Ⅳ級患者康復，有利于日間手術模式的順利實施[1，6]。

綜上所述，對于三級以上的醫院，為了切實貫徹國家衛健委關于分級診療的政策，切實解決老百姓看病難問題，應該利用自己的優質醫療資源讓Ⅲ級、Ⅳ級的患者可以做日間手術。ERAS理念下多學科協作是使Ⅲ級、Ⅳ級患者得以開展日間手術的基石，麻醉醫生是使Ⅲ級、Ⅳ級患者得以開展日間手術的可靠護航者。