“快樂骨科”的起源、發展和臨床實踐*

臧建成 李 丹 石 磊 張 盼 王永娜 秦泗河

矯形外科手術治療的病人包括先天性和后天性各種肢體畸形、殘缺與功能障礙，根據數據庫35 000多例患者的統計，涉及病種200多個，分布到全國所有省(市、自治區)[1]。大多家境貧寒，以偏遠和農村病人居多，重度肢體殘疾者多，屬弱勢群體。現在的畸形矯正與功能重建技術體系已經日趨成熟，各種各樣的畸形都可獲得肯定的矯正效果。但由于診療技術學科跨度大，手術治療方法復雜，手術難度高且富于變化，很少需要高科技設備和昂貴的進口器材，學術交流難以與西方國家接軌，所以全國各大醫院幾乎未設立相應的學科，以至于很多患者“求醫無門”，“會診無果”，曾就診多家醫院，或經歷過多次手術的現象屢有發生[2]。這些患者的身心受到比普通病人更大的折磨，承載著肢體殘障與尊嚴浩劫的雙重創傷，部分患者心靈扭曲，性格孤僻而偏激。為了給肢體殘障人士創造一個好的醫療環境，在肢體畸形獲得矯正功能改善的同時，身心靈同時能得到人性溫度的撫慰，筆者科室提出了“快樂骨科”理念，并在臨床工作中摸索實踐，使之不斷完善。

1 “快樂骨科”概念的提出

基于治療萬余例小兒麻痹后遺癥肢體畸形患者的臨床經驗和感悟體會，1999年，秦泗河提出了建立“肢殘患者康復樂園”，這是“快樂骨科”概念的雛形。在臨床工作中，除了手術給患者帶來外觀和功能的改善，在矯形病房內開展科普講座，讀書角，意見箱，寫心得體會，畫畫以及文藝演出等形式，能激發患者袒露內心世界，把真實感想托出，醫生在這個過程中進行反思和升華，從而反哺臨床。患者在“被理解”和“釋放自我”的過程中，感到身心愉快和歸屬感，發自內心地快樂。實踐證明，在肢體畸形治療和康復過程中，醫護患充分溝通、互相學習，能大大提高手術治療的效果。

2 “快樂骨科”的臨床實踐

在較長的一段時間內，“快樂骨科”的實踐原則和方法并不系統。為了進一步理順這一概念及發展過程，科室回顧了2014年9月～2019年9月收治的四肢復雜畸形患者3 865例的診療過程。他們來自于全國各省、直轄市、自治區和境外9個國家，其中52例是瀕臨截肢的嚴重肢體畸形，全部實施矯形骨科手術。隨機抽取310例患者在術后1年進行隨訪，所有病例中，除3例發生并發癥，經積極處理好轉外，臨床效果均良好。按矯形外科術后療效評價表，優良率91.5%，有效率98.0%。所有患者都對治療結果滿意，并用錦旗等[3]各種形式向醫護表達感謝，未發生一例大的醫患矛盾和沖突。在數據整理的基礎上，進一步理順了快樂骨科實施的原則、方法及主要成果。

2.1 實踐原則

在骨科自然重建理念[4-5]的基礎上，總結出“醫患同位、時空一體、因勢利導、應力控制、動靜結合、再生修復、自然重建”28字方針指導矯形外科日常工作，為“快樂骨科”的實施奠定了基礎。不同的肢體畸形的診療，根據病人需求制定個體化治療方式。堅持“醫德高尚、醫術精湛”的原則，用最簡單的方法、最合理的技術和盡量價廉的收費解決復雜的問題。一旦手術發生并發癥，坦誠告知病人，從維護病人利益的角度出發，做出最大的補償。只有給患者解除了病痛，患者、家屬才能快樂，醫生才能獲取尊嚴。因此，快樂骨科的實施過程是不斷提高醫生技術和人文勝任力的過程。

2.2 實施方法

首先，鼓勵醫患、護患、患者與患者之間相互學習、交流思想，在病房為患者構建提高“醫學知識”的學校，形成醫患誠信、和諧相處的文化氛圍[6]。其次，教導病人和家屬與醫護交朋友、結對子，與心態積極健康的病友談心，鼓勵患者學會成為醫生的第一助手，掌握殘障肢體自我康復的本領，感悟人生真諦。再次，病房內設置讀書角、圖書柜，醫患交流文化墻，定期開展醫學科普講座，定期舉辦醫患文藝演出。醫生護士成為廣大病人的朋友，善于向病人學習，追求心靈純潔、技術精湛，享受工作過程，醫護患共同決策[7]。最后，將這種患者管理模式總結逐漸形成“醫患和諧，人文病房”，為“快樂骨科”理念的進一步完善奠定了基礎。

2.3 實踐成果

從2014年9月～2019年9月3 865例四肢復雜畸形患者診療的結果看，他們的功能獲得改善后能更好地融入社會，解決了“因病致殘、因殘致貧”的大問題。無數個病人的希望和感恩，催生了醫生行醫過程中的成就感和愉悅感[8]。這個過程中，醫生護士團隊全身心投入工作，勇于解決臨床問題，發表了70多篇學術論文(其中人文類10余篇)，出版學術專著3部，形成“人文智慧型”矯形骨科團隊。

快樂骨科理念進一步完善了中國特色的肢體重建技術理論體系，并逐漸被學術界熟知和認可。秦泗河代表中國出席2012年9月在巴西召開的“國際肢體延長與重建”(International Limb Lengthening and Reconstruction Society,ILLRS)主席團會議并簽字，使中國成為ILLRS正式會員國。中國醫師協會骨科醫師分會委托秦泗河組建成立“外固定與肢體重建工作委員會”(China External Fixation Society,CEFS)、“肢體延長與重建工作組”，催生了“四肢矯形與功能重建”這一新的交叉學科。在過去的5年內，共舉辦了20期“培訓班”，培訓學員近500人，“快樂骨科”在其他城市和單位也獲得推廣。河南省鄭州市、山東省日照市衛生健康委員會組織多個醫院院長與醫療骨干來考察學習，在骨科、康復科、腫瘤科病房也實施了“快樂醫學”模式，目前已經初見成效。

快樂骨科模式，尚無專門的評價標準[9-10]。在評價診療過程的滿意度時，還是借用SF-36健康調查簡表(short-form 36 item health survey,SF-36)、世界衛生組織生存質量量表簡表(World Health Orgnization's of life questionnaire-brief version,WHOQOL-BREF)等評價患者的生活質量，針對“快樂骨科”模式的嚴格隨機對照試驗正在設計并實施中，期望在不久的將來獲得有意義的結果。

3 “快樂骨科”的原理探討

唯物主義哲學認為：物質第一性，意識第二性，物質決定意識，意識是物質世界發展的產物，它是人腦對客觀事物的反映。物質對意識具有決定作用，意識對物質具有能動作用。也就是說，心理世界的發育必然是適應于長期的肢體殘疾功能狀態。根據自然重建的理念，肢體畸形矯正和功能重建的同時應兼顧心理世界的重建[11]。實施“快樂骨科”的矯形外科所在醫院并非三甲大醫院，能夠治療全國乃至國外的復雜肢體畸形殘障患者，飽受身體殘障、精神摧殘的患者能夠在治療過程中獲得快樂，每天臉龐洋溢出笑容，并獲得滿意療效，其中原理值得探討，以下幾方面可能是“快樂骨科”實施并獲得優良結果的深層原因。

3.1 心情愉悅有益于身體疾病康復

《黃帝內經》已經總結出了一套行之有效的“情志生克法”[12]，即“恐勝喜，喜勝悲，悲勝怒，怒勝思，思勝恐”，作為治療人們心理問題的方法來使用。日常生活中，如果人們能夠適度運用“情志生克法”來調節情緒，就能夠很好地平衡心態，促進身體健康。“憂則氣結，喜則百脈舒和”，當一個人沉浸在悲傷情緒中時，如果能用使他高興的事情調動起歡樂的情緒，他的心情就能得到一定程度的緩解，不會影響反而促進身體健康，亦即前述之“喜勝悲”。

3.2 音樂療法的益處不可忽視

聆聽音樂是一種愉悅身心的手段，無論中外，古已有之。《樂記》記載：“音樂者，流通血脈，動蕩精神，以和正心也。”《黃帝內經》提出“五音”的理論，“天有五音，人有五臟；天有六律，人有六腑”，奠定了五行音樂用于治療疾病的理論基礎。在西方，原始社會的巫師會在舉行宗教儀式之前打擊樂器或詠唱；畢達哥拉斯、柏拉圖和亞里士多德認為音樂能對人的心理活動產生影響。在兩次世界大戰期間，音樂被普遍用于戰士的戰后康復。生活離不開音樂，將音樂運用于醫學進行防治疾病從而形成了音樂療法[13]。在精神心理疾病方面，音樂療法對阿爾茨海默病、焦慮障礙、抑郁障礙等多種疾病均有較好的改善作用。在生理疾病方面，音樂療法對多種疾病引起的功能障礙、疼痛、情緒異常等有一定的療效。音樂具有自身的節律，人也具有自身的節律[14]。特定的節奏、頻率、音量、音色等要素構成了具有特定節律的音樂，合適的音樂節律與身體節律能夠發生感應，最終達到共振的和諧狀態，從而達到治療疾病的作用。在“快樂骨科”實施過程中，橫笛和鋼琴演奏可能更能夠傳遞矯形外科醫患之間的情感，激發復雜肢體畸形治療過程中的快樂情緒。

3.3 群體效應有助于快樂骨科實施

群體效應概括起來有五種：助長效應、致弱效應、惰化效應、趨同效應、從眾效應[9]。群體的工作成果如何，與群體成員的工作行為有直接的關系，群體對成員的行為也會產生制約、影響和改變的作用[9]。助長效應是指群體對成員有促進、提高效率的效應。群體對個體的行為能帶來積極效應的同時也會帶來消極效應，也就是致弱效應。從眾效應是指個體在群體的壓力下，改變自己的觀點，在意見和行為上保持與群體其他成員一致的現象。快樂骨科實施過程中的醫患文藝演出、護患交友以及醫患交流文化墻發揮作用就是利用了群體效應中的“助長效應”和“從眾效應”。

4 對“快樂骨科”內涵的思考

結合“快樂骨科”實踐經驗，筆者將其定義為在骨科疾病診療過程中，不僅是患者對治療效果滿意，更是全程讓醫護患感受到快樂，體現為和諧醫患關系的文化模式。“快樂骨科”之所以能實行，必須堅持“醫德高尚、醫術精湛”的原則，通過“科室人員凝練團結，營造病房文化”的方法，達到醫護患溝通無障礙，形成“快樂和諧”的局面。在“快樂骨科”的實施過程中，保障療效是前提，整體護理是保障，無痛病房[15]是必要基礎。醫生是第一責任人，是快樂的主導者。在這個過程中，需要指定負責人，醫生往往是最好的勝任者。嚴格執行各項醫療護理規章制度，通過簡單有效、微創、經濟的治療方法，管理護理精細到位，使病人快速康復[16]，規避手術風險，減少并發癥。醫生作為醫療過程的主導者，對于患者的治療結果負主要責任，只有醫生掌握患者從門診初次就診再到術后隨訪全過程的主動權，有計劃地實施個性化診療，讓患者對治療結果有充分的預期，積極參與到治療的整個過程中來，獲得認同感和歸屬感，并長期跟訪，是建立“快樂骨科”的必由之路。

著名醫學教育家威廉·奧斯勒在其《生活之道》一書中指出，醫學實踐的弊端在于，歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離[17]。醫學技術乃醫學之骨骼,而醫學文化則為醫學之血肉，前者現于“形”，而后者凝于“神”，唯有“形神”合一，“骨骼”與“血肉”相聯系，才能“普救含靈之苦”，造福天下蒼生。一切學術選擇、學科選擇、醫學模式的重建歸因于歷史文化選擇。醫學的誕生、延續和發展不僅是知識技術的展現，更應該是人類善良情感和互助行為的表達。醫學不該是冰冷的，醫院也不該是冰冷的流水線，不是機械加工廠和修配廠，不能沒有溫度[18]。鑒于此，不得不對當今醫療模式進行反思，試問對醫生、科室的評價標準是否合理？當今衛生管理體制是否限制了醫生良知、能力、抱負的發揮？當今學術風氣、學會引導、經濟市場推動，是否真正有利于病人？ 中國有最好的醫學傳統文化、最多的病人資源、最好的社會制度與發展勢頭，具有創建中國特色“醫學模式”的土壤，在醫療改革過程中出現的種種問題和矛盾，只有用中國的方法、快樂的節奏去解決，才能獲得更好的成效。矯形外科形成的科學與人文交融的“快樂骨科”，亦即“快樂醫學”模式，應該而且能夠在全國有關單位的某些科室進行試點，并不斷完善和提高。

5 結語

人有三種根本的困境：一是孤獨，人生來注定只能是自己，無法與他人徹底溝通；二是痛苦，人生來有無窮的欲望，而實現欲望的能力永遠趕不上欲望的能力；三是恐懼，人生來不想死，但總是要走向死亡[19]。這些困境是永恒的，無法克服的，它們構成了虛無感的人生背景。每一種困境都意味著生命的殘缺，人生注定是殘缺的，荒謬和不圓滿的，但正是這些痛苦和殘缺，使人獲得了生命的意義。

創建“快樂骨科”，營造快樂醫學文化，使得那些不同類別、不同地域的肢體殘障病人及其家屬，來到這個病區就會立即感受到解讀人生、解讀醫學真諦的文化，油然理解醫護人員堅持“醫乃仁術”，造福肢體殘障患者的良苦用心，自覺地信任醫生，自然與醫生攜手戰勝孤獨、消解誤解、消除痛苦，醫護患視為一家人。“快樂骨科”的不斷實踐，體現了矯形骨科醫生對和諧醫患關系的執著探索，她無疑是中國特色醫學人文臨床探索實踐中自然開放的美麗花朵，是好醫生、好醫術創造的好醫學場景，其中承載、蘊藏的許多醫患情深、人性互動的感人故事，值得人文醫學與社會醫學界考察、了解、支持和升華。