住院醫師規范化培訓中辯證思維能力的培養

韓天棟 宋 健 田 野

一百一十年前《弗萊克斯納報告》的發表，開啟了一系列關于現代醫學教育的征程，現代科學技術被融入到醫學院校課程中。20年前《醫學目標：設置新的重點》(TheGoalsofMedicine：SettingNewPriorities)的發表，則推動預防保健護理一體化教育的深入開展[1]。隨著埃博拉病毒、SARS病毒、新型冠狀病毒等傳染性疾病、環境風險、行為風險威脅、醫療活動不確定性的日益增加，人們的健康安全問題變得越來越突出，現代醫療活動也越來越復雜。特別是，隨著中國現代醫療改革的深入推進，以病人為中心的醫療模式開始提上日程。中國工程院院士俞夢孫教授呼吁：“必須將醫療工作重點從‘疾病診斷和治療’的主方向調整到整體健康狀態的辨識和調控上來。”[2]每一次醫學模式轉變，必然會引起醫學思維方法轉變，并對醫學衛生人才尤其是住院醫師的崗位勝任能力的培養提出新的更高要求。

臨床醫生的工作中有很多避無可避的困惑：怎樣才能提高臨床診斷和治療水平？什么樣的醫學是患者真正需要的，是人類真正需要的？人們面對的醫療衛生決策是科學的嗎？如何總結分析疾病診治實踐中的特點，提升與概括出規律？怎樣才能使醫務人員有了更高的視野？如何分辨阻礙衛生保健服務科學發展的陳規舊習？等等。凡此種種無不需要正確的臨床思維與辯證思維作指導。

精湛的臨床思維能力和良好的辯證思維能力是住院醫師崗位勝任能力的根本要求，是住院醫師在臨床醫學領域立足的關鍵所在。醫學衛生人才在向具備一線臨床能力的住院醫師角色轉變過程中，精湛的臨床思維能力固然很重要，但辯證思維能力的培養更加重要。在步入臨床作為管床醫師階段，如果住院醫師不具有豐沛的辯證思維能力，在疾病診治中不能做到既關注診治方案的科學判斷又關注診療方案的價值判斷，就非常容易在醫療活動中出現決策性失誤，進而直接影響到治療的效果，甚至造成醫療事故。

1 培養住院醫師辯證思維能力的重要性

臨床思維能力與辯證思維能力既有聯系也有區別。臨床思維能力是一種科學思維能力，它來自醫師實踐經驗的積累和醫學知識的升華，是認識疾病和判斷疾病過程中的推理和思維活動能力。辯證思維能力是指人們在認識世界和改造世界的過程中，運用唯物辯證法觀察思考和分析解決問題的素養與本領。它是一種高級的科學思維能力，在思維的層次上不僅高于醫師的日常診斷思維，而且高于醫師從事具體醫學研究時的實證科學思維。因而，辯證思維能力具有哲學的屬性，是一種理論性思維能力和戰略性思維能力。在疾病的診斷中，醫師不僅要關注診斷方案的科學性，而且要關注診斷方案的價值判斷，二者缺一不可。實踐證明，當前許多醫療事故或醫療糾紛都是缺乏價值判斷造成的，而價值判斷問題正是哲學的課題。必須把臨床思維能力上升到哲學思維能力的高度，這是現代醫學新目標得以實現的最為可靠的保證。

古希臘希波克拉底將樸素唯物主義哲學思維引入醫學臨床應用，提升了醫學應有的哲學高度[3]。當代，醫學高等教育需要適應醫學新目標的內在要求，著力培養適應新時代醫療衛生事業的人才，使其擁有在全球信息與知識流動體系中的崗位勝任能力。高等醫學教育的最終目標是臨床醫療應用，而醫學哲學是關于醫學領域普遍現象的一般本質和規律的學科體系，它不以醫學及其分支學科所關注的具體現象和具體規律為研究對象，而是著力探究正常與異常、動態與靜態、生理與心理、整體與局部等諸多對立范疇[4]。因此，它既是醫學最高層次的理論學科，也是哲學交叉于醫學的分支學科。可以說，醫學與哲學共同服務于由身、心兩部分構成的個體，從兩種不同的層次來解決人類的健康問題[5]。中國傳統醫學蘊含著豐富的唯物辯證法思想，辨證論治是中醫學的最大優勢和顯著特色，更是其靈魂和核心所在，在中醫臨床實踐中發揮著非常重要的作用，應給予重視。

高等醫學教育必須適應醫學目標的轉變，跟上時代的步伐。隨著臨床醫療活動的深入開展，人們越來越清醒地認識到，在臨床醫學的實踐過程中辯證醫療的重要性。辯證的疾病觀，就是將各類疾病的實質歸因于局部整體統一，病理生理反應統一的過程的疾病觀。例如，任何人體器官組織的惡性腫瘤發生發展，都需要根據現有臨床檢查數據做出全面細致的考慮，需要考慮有無遠處器官轉移和毗鄰的血行及淋巴結轉移，有無去除遺傳或危險因素的可能，而并非只有單純手術切除的單一治療方案。再如，在同一家基地接受規范化培訓的住院醫師，畢業院校不同，教育背景不同，所接觸過的醫學人文知識和哲學理念也必然不同，他們的辯證思維能力也必然存在較大差異。在一定意義上講，住院醫師的主要職責是完成基本醫療工作，包括收治病人、記錄病程、在上級醫師指導下開醫囑、進行某些臨床操作等，是對病人進行全程診治的一線醫生[6]。他們的臨床經驗是否豐富、醫術是否高超，主要取決于他們的辯證思維能力。強化住院醫師辯證思維能力培養十分必要，且迫在眉睫。

2 規范化培訓階段應加強住院醫師辯證思維能力培養

由于現階段醫學專業的不斷細化和醫學知識體系的快速發展，各大醫學院校在課程體系設置上條塊分割、各行其是現象突出，呈現出重專業醫療技術而輕人文理念、重醫學知識教育而輕人文精神培養、重工具理性而輕價值理性的傾向，真正涉及到醫學哲學核心內容的課程門類并不多，導致多數住院醫師在進入臨床工作階段前期自身缺乏辯證思維能力，狹隘地專注于技術而缺乏全面思維，頭痛醫頭式的診治而非持續性的醫療服務，這亟需在住院醫師規范化培訓階段加強。

2.1 “整體性思維”是辯證思維的核心要素

疾病預防和健康促進是現代醫學的核心價值，高等醫學教育很容易掉入二分法的陷阱。正常與異常是兩種相對的概念，隸屬于醫學哲學范疇。正常與異常狀態是對患者個體結構和功能生物學意義的分類。正常反應是一種生理反應，但生理反應并非都是正常或良性的；病理反應是異常情況下的反應，一旦出現病理性反應，機體需要調動全身各種機制去維持內環境穩定，所以說，正常和異常又是一種多重關系的統一，具有各種變量轉換的非線性聯系[4]。每一名臨床醫師，都需要對這兩種最常見的醫學現象進行整體抽象的認識。舉例說明，生活中罹患上尿路結石的患者數量明顯，但是只有當出現結石梗阻時才有可能會引發腎絞痛與感染性休克癥狀，可以說結石與梗阻、感染三者互為因果，互相制約。只要平時堅持復查，結石無明顯進展，絕大多數病人是可以與其“和平共處”的。再如，前列腺增生是目前中老年男性常見慢性病之一，但與其說是病癥，不如說是人體在正常年齡發育以及性激素持續分泌中的腺體增生狀態，同樣可以認為是一種正常范疇，而且并非所有符合前列腺增生診斷的人群都具有下尿路刺激癥狀。前列腺增生的治療中需要應用保守、藥物和手術相結合的多元化治療模式，在斟酌手術指征時，尤其需要謹慎考慮。在藥物治療無效或已出現失代償癥狀的前列腺增生患者才推薦進行手術治療。因此，這種關于正常和異常的界定標準多元化，并非依賴于檢驗醫學中的統計學標準。兩種概念也可以看作是對立統一的整體，需要辯證思維和個體化管理[4]。基于此，應將哲學層面上的分析方法融入臨床醫療，培養住院醫師的整體醫療觀和辨證論治觀，而不能在教學查房中只局限于督查患者每日的臨床檢驗數據。

2.2 “批判性思維”是辯證思維的重要內容

當今醫療新技術及新器械的發展日新月異，住院醫師需要運用“批判性思維”去審視醫學的新進展。當代醫學教育發展必須立足于批判與創新。近幾年，醫學領域的學術不端丑聞不斷，且呈現出愈演愈烈的發展趨勢。事實上，有些學術不端造成的后果可能會危害到人類生命安全。例如，德國著名的麻醉醫師約阿希姆·博爾特的一個重要發現，是羥乙基淀粉類的膠體溶液可用于靜脈注射。在他的相關論文沒有被質疑前，很多醫學機構或醫藥生產商家都將這一發現寫入注射類藥物的應用指南。但實際上人體的腎功能可能因此而受損，嚴重時可致急性腎功能不全甚至死亡，然而初期的應用指南中并未提及。因此，在新技術和新研究層出不窮時，不能單純盲目崇拜新技術、迷信新發現，要堅持“以病人生命安全為中心”而不是“以疾病醫療為中心”的醫療服務方向。有些醫學前沿理論或重大發現只能起到輔助和支持醫療實踐的作用，不能一味地“全盤接受”。住院醫師要保持質疑的內心，哲學理念貫徹于醫學中更需要遵循實證性、可證偽性、解釋性和批判性原則[7]。近十年來，前列腺惡性腫瘤根治術的手術指征在不斷地擴大延伸以及修正，正是基于了大量的多中心臨床數據研究，專家們不斷地更新治療指南，總體目的仍是為了使更廣泛的患者群體得到有益于自身的治療手段。

2.3 “動態思維”是辯證思維的重要抓手

唯物辯證法的發展觀認為，任何事物都處于永不停止的運動發展變化中，是一種絕對運動和相對靜止的統一，這種理論同樣適用于人體的生理內環境中。人體內部的生理機能本質上是瞬息萬變的。在醫療過程中，臨床醫師需要善于觀察生命體征穩定狀態下隱藏的憂患。透視很多既往的醫療案例，患者主訴癥狀的出現往往早于體征變化，很多深刻的教訓都源于對病情變化觀察的疏漏。例如，腹部閉合性損傷的患者，一旦確定了出血器官和部位，即使早期采取保守治療，也一樣需要嚴密觀察生命體征，需要注意查房時患者的精神狀態及主訴。再如，腎臟破裂的患者，保守治療的原則以絕對臥床制動，減少腹部受力為主。臨床觀察期內除監測血紅蛋白變化外需密切注意患者的腹部癥狀，腹部的劇烈疼痛后往往會伴隨血壓下降、心率增快，此時應及時在抗休克治療的同時手術探查，施行腎切除術或給予選擇性腎動脈栓塞術。目前，醫學的形式、疾病譜在短時間內發生了深刻復雜的變化，臨床醫師如果缺少動態思維，往往就不能利用環境中的有利因素，完成目標，控制風險。在住院醫師規范化培訓階段，對各種常見疾病發展過程的動態思維培訓至關重要。

2.4 “悖論思維”是辯證思維的重要構成

所謂悖論思維, 就是對一個概念、一個假設或一種學說,積極主動從正反兩方面進行思考,以求找出其中的悖論。悖論思維是一種積極的探索思維。它也有很濃的哲學色彩,是一種辯證思維[8]。科技進步推動了現代醫學的發展，但是另一方面又引發了醫學哲學的被動萎縮。人們逐漸意識到，想要保護和延長生命并非單純依靠醫療技術的進步和提高，醫學中的非人性化問題越來越顯著[4]。當前，各種檢測手段和檢驗技術的提高，明顯地提升了人類早期惡性腫瘤的篩查，但某些分化早期的“惰性”腫瘤，是否需要過度干預，抑或觀察等待，研究者們尚有爭論。例如，一些術后病理早期的甲狀腺腫瘤或前列腺腫瘤，進行根治性手術干預后的人群里不乏生活質量明顯下降的個案。先進的醫療技術既有可能解除病人的痛苦，也有可能對病癥束手無策，甚至產生相反預期作用。所以，住院醫師必須學會辯證地看待醫療科學技術的飛速發展所帶來的新問題。得益于現階段各種檢測手段和技術的提高，腎臟腫瘤的早期檢出率明顯上升，針對腹腔鏡下保留腎單位手術技術的開創和發展，不僅僅是直徑體積較小的早期腎癌，甚至侵犯至腎臟集合系統的T2期實質性腫瘤也在源源不斷地嘗試腎臟的部分切除術。但后續患者的5年生存率及局部復發、遠處轉移比例究竟有無長遠影響，仍需進一步研究及探討。手術技術和手術方式的提高，其最終目的是為了帶給患者最大的利益而并非是單純為了提高個體的手術技巧。醫療科學技術是一把“雙刃劍”，它的不當應用或者超過適用條件所帶來的負面影響很難避免。住院醫師是對病人進行全程診治的一線醫生，如果在規范化培訓環節不能強化這一認知觀念培訓，就會直接影響到住院醫師的崗位適應能力和崗位勝任能力。

3 在規范化培訓階段提高住院醫師的哲學思維能力

從臨床思維上升到辯證的哲學思維，意味著醫學思想或醫學觀念的飛躍，意味著從根本醫學思想著眼提出問題。如何達到這種提升，豐富的臨床實踐、一定的哲學修養、強烈的辯證思維意識、良好的辯證思維習慣都是不可缺少的。

3.1 優化課程體系，加強哲學理論學習

培養辯證思維能力，最根本的是學習和掌握馬克思主義哲學的基本立場、觀點和方法，尤其是辯證唯物論和唯物辯證法。建議在規范化培訓階段專門開設辯證唯物主義課程，引導住院醫師全面系統掌握唯物辯證法的基本范疇、規律、思維方法和原理，自覺運用馬克思主義立場、觀點和方法來分析醫療實踐活動中出現的問題。尤其是，在培訓中要重點引導住院醫師把握矛盾分析法。在復雜疾病的發展過程中，往往許多矛盾并存，在相互關系中，有主次矛盾之分，有主要方面和次要方面之分，還有根本矛盾和非根本矛盾之別。主要矛盾以及矛盾的主要方面引起一系列的變化和相應的癥狀體征，決定著疾病的發展過程和發展方向。例如，在外科急診病人中面對一個多發外傷的病例，一定需要抓住治療環節的主要矛盾，評估是否存在臟器損傷，評估臟器損傷的類型，是空腔抑或實質性臟器，才能在有限的時間內做出針對性判斷，維持其生命體征平穩。同時，住院醫師還應自覺學習《傷寒論》《黃帝內經》等書中所運用的辨證論治原則和方法，接受中國傳統醫學辯證法智慧的滋養。首都醫科大學新的規范化培訓添加了人文社科與哲學相關課程，注重培養住院醫師的辯證思維方式和工作方法，適應了醫學新目標的內在要求。

3.2 強化辯證思維意識和思維習慣的養成教育

辯證思維能力和辯證思維意識與思維習慣同向同行。辯證思維意識和思維習慣的養成是涵養辯證思維能力的根本保證。住院醫師的辯證思維意識是否強烈、辯證思維習慣是否良好，對臨床診斷的準確性起著決定性的作用。首都醫科大學培訓師在規范化培訓新開設了辯證思維能力與素養等選修課，教師緊密結合臨床醫學病例，重點引導住院醫師消除思維定勢的影響，著力培養抓重點帶一般、兩面性、具體問題具體分析、共性與個性相結合等思維意識和思維習慣，防止和克服醫療論治中的主觀性和片面性，體現了醫學新目標的要求。

3.3 掌握相關學科知識和方法

這主要包括醫學領域最前沿技術、醫學倫理學、醫學辯證法、醫學邏輯學等。同時，在實訓環節，培訓師要靈活運用典型案例分析、角色扮演、情景模擬、頭腦風暴等多種培訓方式，使住院醫師對某一疾病或癥狀的發生機理和成因既知其然又知其所以然。首都醫科大學在互動式小班討論、病例深度討論等教學方式方面進行了卓有成效的探索，提高了規范化培訓活動的實踐有效性。以血尿的癥狀而言，由其引發的后續治療及形成原因可引導住院醫師對泌尿外科及腎內科兩大學科進行探討分析，形成以器官系統性為基礎的分析能力，改變了以往孤立片面的思維模式。

3.4 注重臨床診治實踐能力的培養

良好辯證思維能力是在臨床實踐中長期積累而不斷提升的，因此要善于在臨床診治實踐中學習，在臨床診治實踐中培養提高[9]。教學查房是住院醫師規范化培訓的重要手段之一，現階段多數上級醫師習慣于在查房過程中聽完匯報作單方面指導，住院醫師往往被動接受醫囑，缺乏深入細致的溝通交流，很難把臨床癥狀、患者生命體征變化和醫學理論系統地有機結合起來，時常出現頭痛醫頭、腳痛醫腳現象。綜合醫院里，不同專科臨床醫師往往習慣于局限在自身的專業內思考，割裂了各器官系統之間的內在聯系，遇到綜合性問題時依賴會診的現象較為普遍，住院醫師難以在復雜的醫學現象間構建橫向聯系。首都醫科大學上級醫師在科室內部查房指導工作時，就善于運用哲學思維啟發住院醫師，橫向對比，縱向聯系，把疾病與健康當成整體來度量，有效調動住院醫師思考患者下一步診治計劃的積極性、主動性和創造性，增強了住院醫師臨床診治實踐能力。

3.5 深化考核方式的改革

住院醫師規范化培訓階段是將基礎知識轉化為臨床應用的重要階段，許多醫師初入工作崗位時缺乏有效的辯證思維方法，導致基礎理論與臨床實際脫節。因此，在各種出科及階段考核中應增加分析比較類題目的權重，設置主觀類問答，不拘泥于標準答案，并加大典型病例分析考核的力度和分值，引導學生學以致用，從而引導住院醫師在培訓的各個環節都自覺運用正確綜合的辯證思維方法，并將辯證思維自覺納入醫療論治的整個框架中。首都醫科大學為加強住院醫師的臨床實踐能力培養，從2018年起，推行出科考試、案例分析、客觀結構化臨床考試實踐考核和綜合理論筆試四位一體的“多維系統的考核方式”，收到良好的培訓實效。

醫學人文與科學結合的實質是醫療的人性化[10]。辯證思維意識和思維習慣融于各類教育行業中是大勢所趨，醫學教育更不例外。