中醫與文學：《醉花窗醫案》的敘事反思

李麗亭 尚 冰

“敘事醫學”旨在尋覓醫學領域科學與人文融合的路徑和方案，本義指的是一種臨床醫療模式，即具有“敘事能力”的臨床醫生通過“吸收、解釋、回應患者的故事和困境”為其提供充滿尊重、共情和生機的醫療照護[1]。自引入我國至今十余年，敘事醫學已表現出明顯的本土化特征。目前我國敘事醫學研究分為狹義研究和廣義研究兩類[2]。狹義敘事醫學注重實踐，主體是醫務人員和醫學生；廣義敘事醫學是其他學科，甚至是公眾按照各自的方法對醫患相遇過程、患病體驗等的研究和描述，目前以文學和語言學與醫學的結合最多，但成果必須經由“轉化”才能為狹義敘事醫學實踐提供助力。

敘事醫學從后現代視角將醫學定義為“生命文化”，即人類是由故事構建起來的，是文化、遺傳、人際、心理和情緒等多層面的生命敘事，尤以文化要素特征最為突出。閱讀、聆聽和書寫疾病故事是醫生的工作。文化是敘事的根基和源泉，生命是文化的整合與彰顯。敘事醫學是基于“敘事能力”出發的，有助于醫生在醫療實踐中提高自身共情能力、職業精神、可信賴程度和對自己的反思。共情和反思是敘事能力的兩大核心要素。作為“宣明往范，昭示來學”的特色文獻載體，中醫醫案本身便內蘊了著作者的敘事能力。每一部典型的中醫醫案，皆為著作者融理、法、方、藥于一體，將高深的理論體現于臨床辨證論治之中，同時組織語言，謀篇布局，在敘事過程中滲透著中醫獨具特色的文化。

《醉花窗醫案》[3]為清代醫家王堉所著述。從敘事醫學視角來看，醫案詳述患者發病的生活情境，注重心理層面的描寫，診斷上注重切脈，由脈相診斷疾病所在，歷數患者癥狀演變；處方用藥多參以古方，或一方獨任，或兩方合用，或數方序貫，療效卓著，繼而將其對醫學的獨到見解以及臨床診療的寶貴經驗，凝煉成文，展現出超強的敘事能力。本文立足敘事醫學視閾，通過解讀《醉花窗醫案》[3]中的敘事反思，以期為中醫醫案教育的研究提供新的視角和素材。

1 敘事反思的“醫文交融”淵源

文學是醫學人文的重要組成部分，是技術驅動型醫學的矯正劑，通過文學醫者可以意識到慢性病、殘疾、死亡、抑郁和苦難不會屈服于技術和科學，這是人類生存狀況的問題，需要技術以外的力量和智慧來面對[4]。敘事醫學的來源之一是文學理論中的讀者反應論。敘事醫學的反思特質來源于醫學與文學的交融?！胺此肌笔菙⑹履芰Φ暮诵囊亍⑹箩t學強調反思性寫作，旨在促使醫生認真審視醫學中四個重要的敘事關系：醫生與患者、醫生與自己、醫生與同事、醫生與社會。進而實現醫生認識到自己與其他健康從業人員的關系及對他們的義務，并由此可以就醫療衛生問題與公眾展開對話[5]。反思性寫作不僅可以為醫生實現從不同視角審視事態進而做出倫理決策打下重要基礎，同時還能為醫生提供寶貴的內省機會，了解自己的能力、局限、對苦難和死亡的態度[6]。

“醫文交融”體現了醫學的本質在于醫學實踐應該關注人類的價值和苦難中的人，醫患交流是一個需要深層次理解字句、語言和文化的交際過程[7]，醫生需要具備在情感上與患者交流的能力。反思性寫作創造了一個可以近距離探索人的價值、人際關系、人的情緒的模擬環境，醫生可以感受到患者的世界、疾病對個人的意義，以及諸如同情、共情、憐憫和其他道德品性是如何表達出來并影響他人的，并反思醫生在這些人生關鍵時刻的作用，達到對人和人性更深層次的理解。

2 《醉花窗醫案》敘事反思的“文學多維化”特征

王堉在醫案中運用了文學修辭手法，遣詞造句引經據典，在敘事之中融民俗文學體裁于一體，以辨析理法方藥為根本，人情理法并重，在還原真實前提下，實現了對醫生自身、醫生與患者、醫生與社會關系的反思。

2.1 對醫生自身的敘事反思

2.1.1 借用成語詩詞反思執業態度

《外感風熱》篇中，“余頗驚駭，乃投箸登車而去，曲折經數處，見非景波所棲止。因問其車夫，車夫揚鞭掉臂曰：老爺至則自知”。“投箸”，扔下筷子，最具代表性的出處見于李白詩“停杯投箸不能食”和“投箸解鹔鹴，換酒醉北堂”。“投箸”“登車”兩動詞連用，表現出王堉在宴席中突聞友人重病，于是毅然離宴探病而去，同時心中的悲傷之情和急切之情難以掩飾。在行程中，王堉發現行進路線有問題，提出質疑，但車夫卻“揚鞭掉臂”而去。“掉臂”本義為“不顧而去”?！妒酚洝っ蠂L君列傳》言“日暮之后，過市朝者掉臂而不顧?！蓖鯃钟谩暗舯邸币辉~指出車夫沒有回答他的疑惑，而是揚鞭策馬前行。此番行為令人生疑，但即便如此王堉也沒有放棄救死扶傷的念頭，而是秉持良好的職業態度，任由車夫將他帶往充滿疑惑的目的地。

2.1.2 借用比喻反思醫者診療特點

王堉將《診脈》比作“斷案”，“昔人謂用藥如用兵，余嘗謂診脈如審案。其微言妙旨，前輩論之詳矣。惟仕才先生四言要訣，簡明切當”。強調了脈診在辨證論治中不可或缺的作用，同時表現出王堉基于“從細節處見真知”的縝密的邏輯思維特點；論《審證與慎藥》言“治病之道，如鑰之啟鎖，無論顯然相反，即相近者，辨之不明，治之不當而亦無效驗。其間毫厘之差，千里之謬。”強調謹慎辯證的決定性作用；《陽虛血熱誤作痧治》敘述“傷寒，則真傷于寒，須用熱散，仲景之法是也。熱病，則外而風寒暑熱，內而飲食嗜欲，皆能致之。一或不慎，殺人易于反手。春溫夏熱，河間之法最善。至飲食嗜欲，則合東垣丹溪之法。參而通之，無遺蘊矣。”強調辨證精準是有效施治的前提和基礎，并將不小心而為的錯誤辨證比喻為殺人的行為，構造了疾病敘事的語境，營造出文學想象的空間，表達出王堉在醫者視角下對診療疾病所賦予的長遠意義；《臁瘡外癥》篇中言“以不緊要之藥，治最纏綿之病，功如反掌。乃藥病貴相投，不在貴賤也?！标U明因證用藥的診療特點。

2.1.3 借用比喻、成語等反思共情

《陰虛內熱身面皆赤》篇中用“星槎愛如拱璧”以詳陳王堉對求助者心理背景及療愈疾病期冀的共情；《痘疹氣虛過服寒涼》篇形容老婦人悲慟無助的狀態“嫗涕零如雨，揮之終不去，叩頭幾見血”；《外感風熱》篇中言“然君解憐香，我豈好碎玉耶，有病則病當之，保無恐?！奔认擞讶藢κ欠衲苡盟幮暂^為猛烈藥物心理顧慮，又陳述了用藥的必要性。《陰火上沖以致耳聾》篇，患者平日“與余時時作觴豆之會，人亦瀟灑不群……庚申夏，忽患耳聾……貌甚癡。”“觴豆之會”即為“豆觴之會”的變化運用，語出白居易《祭李司徒文》：“至于豆觴之會，軒蓋之游，多奉光塵，最承歡會。”這里指酒宴。通過耳聾前的“瀟灑不群”與耳聾后的“貌甚癡”形成對比，表述了對其罹患“耳聾”的共情。

2.1.4 借助比喻、諺語反思學術風格

開篇《書論》言及“仲景之傷寒論，河間之瘟疫，東垣十書，丹溪心法四大家如日月行天，江河在地”，敘說了自身學術風格的淵源；在《風寒水腫誤作虛治》篇中，庸醫自恃經驗頗豐堅持因患者年邁故必先補虛，王堉則堅持“水腫初起，目下如臥蠶形……宜先導水”。庸醫恥笑王堉拘泥古書，固執己見開出處方“八珍湯加桂附也，又加陳皮五分，木通三分”。雖然王堉力辯該處方無效，但其父卻“以其年老，當有確見”，堅持服之，結果“腫愈甚”。王堉不得已根據病情延展調整用藥，不出數日，“病全息”。通過記錄此案，王堉對“老醫少卜”這一諺語進行了反思：“重老醫者，以其閱歷深，而見聞廣，如楊某者，雖松鶴之壽，此事安得夢見乎。”體現出王堉“多參以古法，心領而意會之，時時出于法外”的學術風格。

2.1.5 借用文史學典故反思診療方案

《飽食冷飲凝結不通》篇，用語“拙藝粗才，百無一長”描述患者品性。“粗才”語出白居易《赴蘇州至常州答賈舍人》詩：“一別承明三領郡，甘從人道是粗才！”指粗俗之才。醫案采用“取十桶水，置兩缸傾倒之，必足三十度”的運動療法，最終“俯仰屈伸，脾胃……皮骨具開，較藥更速”?；颊咂沸源炙祝蝮E食過飽，豪飲無度，且不聽勸告而發病，王堉根據其性格特點及行為特征，采用頗費體力的運動療法，在保證療愈疾病的前提下，給患者上了一堂刻骨銘心的思想教育課，反映出“因人而治”的學術思想；《肝郁氣逆》篇中的“握算持籌”，原出枚乘《七發》：“孔老覽觀，孟子持籌而算之，萬不失一”。意為“籌劃”，這里用以描寫患者性格，為病因剖析奠定基礎，最終實現辨證施治；《氣滯停食》中，患者“蜂目而豺聲，頑物也。夫歿后，益無忌，仇媳而愛女。在家則捶楚其媳”。句中“蜂目而豺聲”語出《左傳·文公元年》：“蜂目而豺聲，忍人也。”本義為眼睛象蜂，聲音象豺，用于形容人相貌兇惡，聲音可怕?！按烦币辉~，語出北齊顏之推《顏氏家訓·涉務》：“纖微過失，又惜行捶楚?！北玖x為“杖擊；鞭打”。原是一種古代杖刑，用在此處刻畫出病患性情殘暴，同時與“右關實大而滑數，肝部亦郁……必與人爭氣后，遂進飲食，食為氣壅，郁而作痛”的診斷遙相呼應，為王堉對癥下藥奠定基礎?？梢娡鯃志C合考慮患者的自然屬性和社會屬性，將性格情志特點納入最佳診療方案制定的參考因素。

2.2 對醫生與患者關系的反思

2.2.1 借用諺語反思患者依從性的影響因素

《胃熱與脾寒》中，得知家屬出于個人主觀臆想，“私意抽添”，使用除去“硝黃”的“承氣湯”來治療“胃熱”，除去“理中湯”的“附子”來治療“脾寒”時，王堉便借用“當遲不當錯，非藥不效也”這一諺語來訓誡患者家屬。他將“用藥不及時”與“錯誤用藥”兩種行為進行比較，判斷各自所產生的惡劣影響孰輕孰重：以治療效果為衡量標準，相對而言，未能及時用藥與吃錯藥哪個更妥當呢？只要吃對了藥，哪怕用藥不及時，也會有療效；但如果吃錯了藥，即便用藥及時，還有什么療效可言？言下之意，患者家屬的決定是下下之策。王堉在疾病敘事中，借用諺語進行語境氛圍的構造，讓整個疾病敘事的故事框架更為通俗易懂：“藥病相投，如機緘之對發，過則為害少則不及，此間分隙不容毫發，何得私意抽添”。

2.2.2 創作挽聯反思患者社會屬性對療愈疾患的影響

《憂郁致疾腿目漸廢》篇中，王堉因感慨友人的不治而亡，作挽聯以哀悼：君罪伊何，乃如左邱盲目，孫子病足。天心莫測，竟使黔婁失婦，伯道無兒。上聯中“左邱盲目”是對“盲左”的變用，“盲左”是春秋時期魯國太史左丘明的代稱，因雙目失明，后世以“盲左”代稱；“孫子病足”是對“孫臏斷足”創作性表述。上聯主要借用文學典故描繪患者身體上的病變；下聯中的“黔婁”是指戰國時期齊稷下先生，號黔婁子。他盡管家徒四壁，卻勵志苦節，安貧樂道，潔身一世的端正品行為世人稱頌。用在這里，側重借指患者家境清貧。“伯道無兒”出自《晉書·鄧攸傳》：“天道無知，使鄧伯道無兒”，是對他人無子的嘆息。下聯意在言明患者舉目無親，孤苦伶仃的生活狀態。整個挽聯既表達了王堉作為醫者未能挽救病患生命的惋惜和悲慟，體現出其慈悲關懷的醫學道德品質，又簡要概括了患者病情與其社會生活狀態的關聯，體現出王堉對人之社會屬性與疾病關系的思考。

2.3 對醫生與社會關系的反思

2.3.1 借用成語和文學典故反思醫生社會地位

《外感熱病》中，“校書病益甚……余駭曰：既病甚，則藥病枘鑿。可請別人”?！拌蔫彙笔欠借膱A鑿的略語，出自戰國時期楚國宋玉《九辨》：“圓鑿而方枘兮，吾固知其齟齬而難入。”比喻格格不入、不相容、不適宜。王堉驚駭自己“藥用不合”使女校書病益甚，故而建議另請高人，但為了避免仆人被怪罪，“隨之至”。但到了患者家，“揭之則花妝簇簇，躍然而起”，一個“躍然”令人恍然：原來是一個騙局?！败S然”語出羅貫中《三國演義》第80回《曹丕廢帝篡炎劉漢王正位續大統》：“孔明聽罷，從榻上躍然而起”，形容生動活現的樣子。見病患確已無礙，而自己卻被騙，王堉心有不悅，托辭欲離去，但患者言辭懇切，孝廉又施以官威，“不敢再辭”。王堉秉持實事求是原則，巧用文學化語言構建了頗富情節的疾病敘事框架，映射出對當時社會背景下醫者地位低下的感慨。

2.3.2 預作挽聯預測疾病轉歸，反思醫患關系

《勞倦失眠脈壞難治》篇中，因患者政治地位，王堉被逼無奈跨省出診。發現患者已病入膏肓后，王堉因顧慮自身安危，“不便明言”。在采用治標之法緩解了患者較為嚴重的癥狀后，王堉匆匆返回。在返程途中預作挽聯：“越秦嶺而視君，愧余寡術。牧商山而懷古，想爾同仙?！薄袄ⅰ弊直憩F出王堉對不能拯救患者性命的惋惜和貴命重生的思想；“仙”字則預測了患者的預后轉歸。后來推測被應驗，患者“至十一月二十四日歿于署”。此案的敘事刻畫出王堉對醫患關系的反思：在每個社會成員的生存都無法得以保障的晚清社會大背景中，面對患者的政治權勢，醫者更加無法以專業醫學知識和技術獲取疾病診療的主動權。

3 《醉花窗醫案》敘事反思的“多視角”醫事路徑

對于醫生及其同業人員而言，當其和患者共同凝視疾病這一客體時，具備敘事能力的醫生主體在患者正常生活敘事思路被疾病，甚至是威脅生命的疾病打斷時進入他們的生活，通過感知、理解患者遭遇，處理認知沖突，多視角看待疾病事件，設想疾病結局，采取一定行動，與患者主體共同觀察和見證疾病故事，在主體間激活無數故事，深入觀察到暴露在疾病或生病狀態的患者的個性自我的深層狀況；對于患者及家屬親朋而言，病患及其家屬親朋的“敘事自我”是一個連續不斷的故事，過去經驗加上當前環境使人產生對未來的期盼。但疾病中斷了人原有的生活情節，必須通過敘事重建自己的歷史。這樣的敘事不僅是關于疾病的故事，更是透過創傷后的身體重新發聲。這種聲音不是由技術獲得的硬數據，而是屬于自身的一種溝通欲望[8]。病患敘事講述疾病在體內的產生、發展、變化及后果，包括主體身份的變化。病患通過敘事重建屬于自己的語境和故事框架，進而探索疾病的意義。本研究分別從“醫生與患者”和“醫生與同業者”兩大視角，提煉出典型醫案中敘事反思的醫事路徑。

3.1 基于醫患雙方視角的敘事反思

3.1.1 知識共通是構建良好醫患關系的關鍵

《水停不寐》中，王堉首先詢問患者“常嚼紅棗”這一嗜好的因由，在得知其為獲補血安神之效后，又進一步追問治療不寐的處方。通過與王堉的言語溝通，患者回顧了病史，展開了基于自身視角的疾病敘事?；颊摺安⒉灰娦?，然尚無害”的回答表明其開始對自身以往診療過程的審察與評析，同時也是主體化過程逐漸明晰的開端。在王堉指出“此水停不寐，非血虛不寐也”，并詳細敘說血虛不寐癥狀后，患者急聲稱“是”，至此患者已開始賦予疾病新的積極意義。王堉“以茯苓導水湯付之”，“命常服六君丸以健脾胃”。最后，此案轉回醫者視角，患者“逢人說項”?！胺耆苏f項”語出李綽《尚書故實》：“平生不解藏人善，到處逢人說項斯”，指到處夸獎他人。王堉借用此成語，構造了疾病敘事的故事語境，形象刻畫出良好的醫患關系畫面。

3.1.2 患者對診療方案依從性的多因素分析

對醫理藥性的錯誤理解導致其主觀上的消極依從：《實證似虛》中，王堉給出“外似虛，卻是實證，非下之不可”的診斷；患者卻膠著于自身疾病的既往意義，認為“體素虛，況痢則愈虛，再下之恐不相宜”?；颊邞旨膊夯叭粼龠t數日，恐內蘊攻胃，成噤口也”，不得已“囑開方”，但因為無從理解處方要義，“恐過峻，減去芒硝故也”，導致服藥后遲遲不見效。至此，可看出醫患雙方不同視角下的疾病敘事呈現對立意味。在這種情況下，醫者王堉要求患者“強加芒硝”服用，患者隨后“痢亦止”、“半月而安”，“中秋備物作謝”。最后，醫者王堉站在患者視角進行反思，認為“不知其詳”是依從性差的原因。

不同價值觀導向對診療依從性的影響：《小兒肝疳》中，患兒“疳疾不起數日”，王堉在診斷為“肝疳”后，考慮到患者家屬出了名的吝嗇，特意提前告知：“此病性命相關，若重財輕命，小效而中止，不如勿治也”。這一敘事表述反映出王堉在自身視角下，對疾病敘事的故事框架的構建，雖帶有一定的主觀性，但不失其預見性?；純鹤娓缸罱K還是以“孫病已全愈，天太熱不能多服藥”為由強行結束了治療?；純杭覍僦饔^終結了原本遵循王堉專業醫理知識指導下所建構的故事框架，并強行賦予疾病新的意義：衡量是否痊愈的標準已經不再以專業診斷為依據，服藥的多少也完全取決于對經濟成本的顧慮。一向“貴命重生”的王堉，站在患者的角度甚為憤懣地評論道：“齷齪之流，不足與論病，并不足論事也！”這反映出醫者王堉對家屬不同價值觀影響了患者診療依從性的無奈。

糾正患者心理偏見有助于診療方案的執行：《食積胸滿》篇，患者在王堉告知“藥須三服必全愈”后，卻毫不猶豫地拒絕了診療意見?！坝嗨夭荒艹运?，吃藥則吐”這一疾病敘事，表現出其強烈的固化思維模式：“素”之本義有“根本，從根本上講”的含義，在這里做“素來，向來”講，表示一直如此，從未改變，“從不能吃藥”反映出其心理偏見。王堉用“易以丸”試探，患者“面見難色”但沒有了先前的強烈拒絕。由此可知，患者疾病敘事中的“不能吃藥”，指的是不愿意吃口感較差的湯藥。只是潛意識中他把“藥”等同于“湯藥”。這種錯誤的概念潛移默化于內，并建構成外化的行為模式。與王堉的對話使其意識到“不能通過吃藥來治病”與事實不符，心理偏見得以慢慢糾正。隨后王堉順利施診，患者很快痊愈。

3.1.3 知情同意對醫患雙方在診療過程中的影響

對基于知情同意的消極配合的反思：《產后腹痛》中，王堉先后以“用藥延緩”和“建議轉診”為策略，為家屬能認清病情嚴重程度、做好心理準備贏得時間。但家屬的堅持求診讓王堉只好如實相告：“產后之脈，宜緩宜小，今見堅大，恐難愈也?！苯酉聛磲t案的敘事轉為家屬視角：“試再進一方，萬一不愈，亦不敢怨?！薄叭f一”在語言學中是表示“假設”邏輯的用語，用在這里反映出患者認為“治不好”是一種出現幾率很小的假定情況。這體現出患者家屬在情感上主觀營造了疾病的良性轉歸。醫生認為治愈的幾率微乎其微，患者家屬卻堅持“不愈”的幾率只是“萬一”。王堉尊重其知情權，將殘酷的真相如實告知：“竭力經營，徒費錢無益耳”。無奈雙方未達一致，家屬“憂疑而去”，不同意王堉“放棄治療”的建議，“凡更十數醫”，可惜“無毫發效，五十余日而歿”。

對基于知情同意的積極配合的反思：《年老血崩陰陽兩虛》中，王堉如實告知：“此病危如朝露，過半月，恐不救也”。由于錯過了最佳治愈期，所以王堉也沒有把握能拯救患者性命?！拔Ｈ绯丁笔峭鯃仲x予疾病意義的語境構造，旨在說明病情的嚴重程度和救治的難度。結合患者家境貧寒的事實，王堉更加固化了主觀上故事框架。但患者家屬的回復，卻打破了這一主觀化敘事?！霸滥覆∪缈捎?，藥錢我任之，萬一不救，則不必矣?！边@一敘事表述，有三層內涵：第一，消除王堉對“經濟因素可能會對疾病診療方案的實施產生不利影響”這一顧慮。第二，表現出家屬對疾病治療所賦予的積極意義：只要有治愈的希望，便值得不惜經濟成本，進行嘗試。第三，委婉質疑王堉的消極治療態度，督促王堉反思：病情是否真地發展到了不可救藥的地步？王堉最終被感動，診療態度轉消極為積極，“君熱腸如是，余當竭力，雖無旦夕效，然性命或無礙也”。

3.1.4 合理應對與轉診患者及其家屬相關的診療問題

避免悖逆醫理的質疑對常規診療的干擾：《長夏熱病》中，王堉指出只有“清其血”，才能“熱自止”。患者家屬卻固執己見：汗有“真汗”和“非汗”之分，患兒在夏天出的汗是“非汗”，只有通過藥物發出來的汗，才是“真汗”。發出真汗才能散熱退火。這是他在自身視角下為疾病敘事所設定的故事框架。王堉駁斥道：“汗無非人身精液，容有二乎”，并指出如果繼續“使用麻黃柴葛，使汗出不已”，最終會導致“真氣耗竭而后已”。這是王堉在醫者敘事視角下對疾病轉歸所賦予的意義。最后王堉反思：若家屬依舊執迷不悟，患者預后將會非常不樂觀?！皸畎V物，久不見，未知應效否，余不愿問之，然亦難保也。”

調整患者家屬因誤診而產生的負性心理：《食積致痢》中，患者因多次誤診、轉診而導致病危，讓家屬蒙受了巨大的心理壓力，“舍親病重，恐嚇不能起……如可敬延半月。擬即遣之還家，較勝歿於旅舍也。”這一敘事表現出其對疾病意義較為悲觀的延展。診治目的只為延緩死亡。同時家屬對自身在敘事中的主體地位定義為“替人收尸者”，并表達了“盡可能地替患者維持死亡尊嚴”這一欲望。王堉回應“病雖危，不惟不即死，并可生也。”這一敘事中運用了“轉折”和“遞進”的文學語言邏輯，賦予了疾病新的積極意義，闡明了疾病雖然兇險，但治愈的希望還是有的。家屬得到鼓勵后說道：“果爾，請治之。”通過這一表述，可以看出患者家屬主體身份從“替人收尸者”轉變為“督促治療者”，而患者也在經王堉的精心治療下很快康復。

3.2 妥善處理因不同診療意見產生的分歧

詳據醫理辨證論治，堅持自己的醫療主張：《濕熱內蘊實而誤補》中，同業醫者主觀認定“少年酒色過度，精氣內虛”，故斷定為“陽虛水腫病”。王堉敘事視角下的病因則述說為“久雨之后，兼嗜茶飲，六月初患小便不通，數日而手足漸腫，漸至喘咳不能臥?！苯Y合“金匱腎氣丸”非但不見效，“腫愈甚，喘亦增”，診斷為“由濕熱相搏，水不由小便去，泛于皮膚，故作腫耳”。王堉肯定了“水腫”，但卻駁斥了“內虛而至水腫證型”的主觀斷言，體現出在面對不同診療意見時應詳據醫理進行合理博弈主張。

用立竿見影的臨床療效化解情緒化攻擊：《邪風中府卒然昏噤》中，同業醫者診斷“癱也，用續命湯治之”，但“數日無效”的結果，透露出其疾病敘事的主觀化框架。王堉介入治療后，“診其六脈……問其癥……時指其腹，作反側之狀”。這體現了王堉醫學敘事中的客觀性，并最終辨證為：“癱則癱矣，然邪風中府，非續命湯所能療，必先用三化湯下之，然后可療，蓋有余癥也”。但同業醫者“意不謂然，曰：下之亦恐不動”，表現出強烈的攻擊情緒。王堉“立進三化湯，留南醫共守之?！苯涍^一頓飯的功夫，“病者欲起，腸中漉漉，大解穢物數次，腹小而氣定，聲亦出矣”。王堉實事求是的客觀推斷得以驗證，同業醫者“面赤如丹，轉瞬間鼠竄而去”。

4 討論

共情和反思是敘事能力的核心要素，共情是反思的基礎，仁孝文化是共情的土壤?！吨杏埂费裕骸胺蛐⒄?，善繼人之志，善述人之事者也……事死如事生，事亡如事存，孝之至也。”踐行孝道的人長于敘事繼志。孝道與醫道相輔相成。《管子》孝論提出孝文化“三大倫理系統”[9]，并以家族系統為核心根基。儒家思想將“孝”納入其核心范疇，將“孝”定義為父母患病特定情境下子女被期望展示的表現?！靶ⅰ睘椤叭省敝迹搬t”與“仁”關系密切。“仁”始終居于儒家倫理范疇首要地位。《禮記·中庸》“仁者，人也”?！墩撜Z·顏淵》“仁者，愛人”。前者是對“仁”之主體屬性的界定，而后者是對“仁”之行為準繩的強調。張其成[10]認為一是醫術之仁；二是醫者仁心。敘事作為一種新的認識論方法，把人的敘事作為研究對象，通過認知、象征和情感的方式理解并呈現研究的發現及“故事”的意義。仁孝文化強調人的社會文化屬性，特別注重人的情感能力及事物的意義。美國醫學人文教育先驅多尼·塞爾夫指出情感包括對患者、同事，以及對自己的同情、敏感性和共情，醫生的情感能力使他們能夠更好地與他人進行情感上的溝通，更好地提供患者照護。法國哲學家利科認為，人類的知識大都以敘事的形式存在，人必借助于敘事才能存留關于自己，或任何人和事的知識。中醫將人文關懷融于療愈疾患過程中，視“醫事”為實現“納斯民于壽康，召和氣于穹壤”愿景的重要途徑，含納了推崇醫患共情、強調醫療活動應該向病患提供充滿尊重、共情和生機的照護活動這一核心特征。仁孝文化與中醫相結合，或可將這種共情和反思能力從原始血親家族的應用范圍，擴大到了整個社會。