身體關懷：醫學關懷的終極使命*

陳培霆 劉 虹

1 身體關懷與醫學關懷

1.1 由關懷向人文關懷遞進

西方關懷思想可以追溯到亞里士多德的友愛觀，強調友愛是個體之間以善意為基點的相互關愛，被視為關懷理論之源[1]。奧地利宗教哲學家馬丁·布貝爾(Martin Buber)認為，當人們之間形成共生關系而不再是利用與被利用的關系時，人們置身于相互關懷的“我-你”關系中[2]。存在主義是關懷思想的哲學基礎。德國哲學家海德格爾[3]認為：關懷是人對其他生命所表現的同情態度，是良心的根源，是生命最真實的存在。薩特的存在主義以“人的存在”為重心，強調人的價值，強調對他人的關心，強調要負有責任感。人本主義思潮是關懷思想的心理學闡述。馬斯洛人本主義心理學提出需要層次論，將人看作是有著多層次需要、渴望關懷的人。關懷倫理學是關懷思想的倫理學解讀。哈佛大學教授、女性主義關懷倫理學的奠基人卡羅爾·吉利根(Carol Gilligan)強調人是在相互關系中存在的，提倡通過關懷來減少傷害；提出關懷漸次由自我走向真善境界的三個階段：一是對自我的關懷，二是對認識的人的關懷，三是對陌生人的關懷[4]。教育關懷理論是關懷思想的教育學篇章。美國教育哲學家內爾·諾丁斯(Neil Noddings)[5]認為關懷是一種生命狀態：“關懷最重要的意義在于它的關系性。關懷是處于關系之中的一種生命狀態；它最基本的表現形式是師生之間的一種連接和接觸。一方付出關懷，另一方接受關懷。”

進入20世紀，西方思想家關懷思想的演進體現出結構化和整體化的特征，關懷被視為是對人存在和發展中所遇到的各種問題的關注、探索和解答，這些問題之間以圖式的方式聯系在一起，即是由多維度構成的整體結構。關懷的內涵在深度和廣度上得到擴增，包括相互影響和相互作用的生存狀況、價值層面、理想追求三個層面。這樣的關懷，可謂之為“人文關懷”。“所謂人文關懷，確切地說，是對人的生存狀況的關注，對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定和對人類解放與自由的追求。對人的生存狀況的關注，是從生活層面關注人；對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定,是從價值層面關注人；對人類解放與自由的追求,是從理想層面關注人。”[6]總之，關懷的對象一開始就指向人，指向人的存在和發展的各種問題；隨著關懷的人文意蘊越來越濃厚，“關懷”在認知和實踐中向“人文關懷”遞進，成為思想史發展的突出表征。

1.2 由人文關懷向身體關懷轉向

17世紀～19世紀，以牛頓力學體系建立為標志，以經典力學、熱力學和統計物理學、經典電磁場理論為支撐，經典物理學的大廈巍然聳立。人們為經典物理學的輝煌所傾倒，似乎可以憑借經典物理學洞悉、揭示、運用大自然的一切規律。科學儼然替代了宗教的位置，成為風靡一時的新宗教。有用性成為度量一切事物的準繩，實證主義方法君臨人類認識領域，粗暴地放逐了形而上的哲學思想，心靈和身體感受的訴說被打入冷宮。

經過18世紀～20世紀的四次工業革命，生產過程依次實現了機械化、電氣化、自動化和智能化，生產能力和效率迅猛提升。科學技術幫助人類獲得了極大的物質文明成果，物質欲望成為生活的強勁動因，主體的人異化為工具，淪為利益的附庸。技術主義吞噬人類的情感和價值追求，迷失了自我的人類沉溺和依賴于技術、數字、符碼。身體充滿著苦悶、焦灼、孤寂、煩躁，身體間的相互理解、關懷和愛被相互提防、嫉恨、仇視甚至殘殺所替代，擁有豐富物質生活的身體陷落于缺乏關懷的迷障。在這樣的社會背景和思想語境下的醫學，對身體的關懷邊緣化、碎片化、片面化，整體的身體被裂解，淡出醫學關懷的中心位置；診療疾病成為醫學的使命和根本目的。面對醫學的偏倚，一個歷史的吶喊在傳出：身體需要醫學關懷！醫學關懷的理念、認知和行為需要廓清、重建和升華。

人的存在和發展問題，本質上是身體的存在和發展問題。進入21世紀，身體哲學、身體關懷思想的影響在思想界、學術界乃至醫學界逐漸擴展，為不同領域的學者所關注。法國哲學家莫里斯·梅洛-龐蒂(Maurice Merleau-Ponty)對身體存在、身體知覺、具身認知、具身感受、具身情緒和身體處境進行現象學解讀，將人文關懷的意蘊提升到身體關懷的層面[7]。“身體是由軀體與靈魂、物性與神性、感性與理性、自然與社會等多維度構成的生命整體，身體是思維的存在，更是生活的存在。”[8]當我們說“人”或“生命”的時候，不一定是說“身體”；當我們說“身體”的時候，一定是說“人”或“生命”。因此，身體關懷概念比人文關懷概念的底蘊更為寬廣，也更為深刻；“人文關懷”轉向“身體關懷”具有必然的演進邏輯。

身體關懷是對身體整體狀況的關注、關情和關愛。身體整體狀況包括兩部分內容，一是指軀體和心理的健康狀況；二是指身體社會關系狀況，如價值體現、責任擔當、需要滿足、自由追求等。各門學科如哲學、心理學、社會學、美學、教育學和醫學等，從學理的視角研究人文關懷，有著不同學科角度和歷史進程，但歸根到底是指向對人的關懷，指向身體關懷。至此，西方關懷思想的演進由“關懷”向“人文關懷”遞進，由“人文關懷”向“身體關懷”轉向，呈現出邏輯與歷史的一致。

中國的關懷思想在《老子》《論語》《孟子》等著述中均有表述，如孔子的“仁者愛人”蘊含的關懷思想影響深遠；孟子的“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”是中國古代關懷思想的閃光點。但總體而言，中國古代關懷思想包含于倫理道德思想之中，缺乏系統的、獨立的研究；其特征是以忠孝人倫為核心、家國社稷為重點、君臣秩序為目的、愚民馭民為手段。道法兩家和孔孟學說與封建皇權思想涉入過深，遠離身體關懷追求自由解放的本質內涵。

1.3 由身體關懷向醫學關懷遷移

醫學是認知身體、研究身體、關愛身體的知識體系、技術力量和服務媒介。給予身體以醫學關懷，是醫學的內在本質。人存在于這個世界上的意義可以有許多，實現這些價值的條件也有許多，但最基本的意義和條件是身體的存在和健康；人在這個世界上不確定的事情有許多，但最確定的事情是身體會遭遇疾病和死亡。醫學因與身體相伴而具有無與倫比的價值和重荷。獲得醫學關懷，是身體的基本需要。身體從它剛剛孕育于母腹之中開始，就受到了醫學的關愛；醫學迎接身體走進生命的曙光，醫學護佑身體感受成長的暖陽，醫學陪伴身體告別生命的晚霞。

醫學是關愛身體的事業，在所有的職業中，唯有醫學以身體關懷為己任。“醫學關懷”的概念，必然蘊含著對身體整體的、全面的、多維的關注、關情、關愛。“醫學關懷”是“身體關懷”在醫學認知和實踐中的遷移，是身體關懷的醫學版。醫學關懷是對患者的健康狀況、身心疾患、身體感受、具身情緒和社會適應給予關注、關情、關愛的認知、情感和行為。醫學人文關懷、醫學技術關懷和醫學服務關懷是醫學關懷的基本形式。

1781年，康德提出“圖式”這一哲學概念。他認為圖式是學習者習得的知識結構[9]。英國心理學家巴特利特(Bartlett)賦予圖式理論以現代含義：圖式是指圍繞某一個主題組織起來的知識單元的組織結構和表征方式，“這些知識單元不是個別成分單獨地發生作用，而且使之組織并成為一個整體結構。”[10]醫學關懷是具有“三維一體”特征的圖式：“三維”是指醫學人文關懷、醫學技術關懷、醫學服務關懷；“一體”是指醫學關懷的三個維度構成的以醫學人文關懷為綱、醫學技術關懷為用、醫學服務關懷為媒的整體結構。

2 醫學關懷的理論綱領：醫學人文關懷

2.1 醫學人文關懷的顯現

醫學人文關懷是醫學關懷的理論綱領和實踐指南。醫學人文關懷對身體的關注、關情和關愛，一是通過理論綱領形態顯現的，如人文醫學、醫學倫理、醫學法律、醫患溝通等學科中的醫學人文關懷的理論研究；二是通過實踐指南形態顯現的，如醫院人文管理、醫學倫理審查、醫學專業態度規范、醫學人文環境建設等醫學人文關懷的實踐行為。醫學人文關懷包括基點、重點和頂點等不同層面的蘊含，呈現著由關懷的基點趨向頂點的發展軌跡。

2.2 醫學人文關懷的基點

身體狀況和生活質量關懷是醫學人文關懷的基點。從希波克拉底時代一直到現代，醫學的主要任務是致力于使患者擺脫軀體疾患的病痛。患者軀體健康關懷是醫學人文關懷的基礎理念，改善身體狀況、提高生活質量是醫學人文關懷的基本措施。軀體是身體的整體的物質構成，疾病是患者狀況突出問題；關注、關心、關愛患者身體，認知病原體、癥狀、病灶是基礎工作；研究這個病是否可治、關注檢驗報告上的客觀數據、采用適宜治療手段進行醫學干預，是對疾患有效的控制和處理的基本步驟；減輕癥狀反應，提高生活質量，是醫學關懷的基本手段。這些基點內容蒼白無力軟弱無效，則醫學人文關懷無異于紙上談兵。

2.3 醫學人文關懷的重點

心理關懷和情緒關懷是醫學人文關懷的重點。心理和情緒是身體之魂。心理和情緒嚴重持續異常是需要醫學診療救治和醫學人文關懷的身體危象。醫學僅僅解決軀體病痛是遠遠不夠的。身體是軀體和心理的統一體，疾病過程同時體現在軀體和心理兩個方面。在軀體受到侵害的同時，心理亦遭受到惡性刺激，不良情緒籠罩患者身體，影響免疫功能狀態。在不同的疾病過程中，心理疾患和軀體疾患的關系可能有主次地位的互換，但不可能是有無狀態的取舍。心理問題和情緒問題直接關聯著軀體問題的處理效果，心理和情緒是醫學人文關懷的重要組成部分與重點內容。

2.4 醫學人文關懷的頂點

終極關懷是醫學人文關懷的頂點。終極關懷是徹底的關懷，是宗教、哲學、醫學矢志不移追求的理想境界，也是醫學的人文關懷的哲學形態。終極關懷最初是宗教學的范疇，觸及心靈，超越世俗，延及永恒，充滿魅力。醫學終極關懷是對身體價值的高度體認，可以從知情同意、醫患共同決策、醫學目的和安樂死的討論中看到醫學終極關懷的曙光，看到醫學敬畏身體，而不是身體乞憐于醫學，醫學是身體的仆人，而不是身體的主宰的體現。醫學終極關懷，將身體存在與健康視為最終目的，醫學本身退為手段，是醫學人文的最高境界。

3 醫學關懷的物質力量：醫學技術關懷

3.1 醫學技術是具身性的存在

身體的存在涉及的不僅僅是生物的進化，還有文化的進化、社會的進化和技術的進化。身體的存在不得不借助于醫學技術關懷，身體是與醫學技術共在的存在。直立行走與手的解放使得身體能夠發明和發展技術，并在技術打造的世界中塑造身體自身。身體只能存在于自身之外的環境中；而技術，則是身體自身之外環境中的精靈。身體和技術一起從莽荒時代走向今天，締結了一種相互作用的共生的“具身關系”；或者說，“具身關系”乃是身體與技術之間的最基本的關系。身體應該獨立存在的命題只適合于自我意識。就整全性身體而言，身體也是技術性的存在。裂解身體與技術的關聯，其實是裂解了身體與世界的關聯。身體與技術共在的價值在于技術給予身體的關懷。技術主義將技術凌駕于身體之上，與其說是技術的異化，還不如說是對身體與技術具身關系認知的偏頗。

3.2 醫學技術的人文特征

醫學技術是人類為救治身體疾患而發明和發展的醫學手段、方法和技能的總和。醫學技術存在的價值是給予患者以技術關懷。醫學技術是醫學文化亮點，是科學技術、精神文化、社會歷史在醫學中的交集和融會。醫學技術是當代醫學的象征，重新鑄造了醫學的存在狀態和存在方式。當代醫學因為擁有高新技術而走向醫學發展的高峰。醫學技術有三大人文特征：首先，受制于醫學倫理，只能在倫理范圍內行走，并非技術可達就必達。其他行業是唯恐技術不達，倘若技術可達，必將發揮到極致，而醫學技術不可以。其次，臣服于人類身體，只能為身體平衡態服務，并非再造或創造身體。其他行業是唯恐創造不力，倘若新物可得，必將替換至最佳，而醫學技術不可以。最后，聽命于醫學人文，只能以關懷身體為使命，并非挾技術而謀錢財。其他行業是唯恐利潤不豐，倘若可獲暴利，必將無所而不為，而醫學技術不可以。

3.3 醫學技術是醫學關懷的物質力量

醫學技術是為患者健康而存在、發展的，歸根到底，醫學技術是醫學關懷的物質力量，即所謂醫學關懷以醫學技術關懷為用。醫學技術關懷是醫學關懷的技術維度。醫學技術關懷是以診療技術或疾病防控技術為手段，以保護身體、醫治疾病、維系健康為內容的關懷形式。人類通過創造技術改變了自己，技術是人的本質要素之一；醫學通過技術改變了醫學，技術是醫學的本質要素之一。從莽荒走來的醫學，無法卸去現代技術重回神農嘗百草和希波克拉底時代。適宜的醫學技術，是醫生救人性命的利器，是患者求生的最后一線希望。

當代醫學技術不只是單純的臨床技能，它脫胎于工具中性的屬性，與身體、生命、健康結緣，躍升到超越技術本身的人文境界和關懷語境，融人文與科學、工具與價值、理性與感性、目的與手段、理智與情感、求善與審美、創新與繼承、醫理與倫理等科學—人文因素為一體。醫學技術與其他技術的根本區別就在于它是為關懷身體而存在的技術，在本質上是屬于關懷范疇而不是工具范疇的，因此，醫學技術不僅是醫學實踐的形式，更是無與倫比的生命價值和多維的集萃體。

3.4 醫學技術關懷的價值

人文關懷是求善的形式；科技是求真的途徑。醫學的人文性質決定了醫學技術關懷是求真與求善的統一,以求真為求善的手段、以求善為求真的目的，即醫學技術是醫學關懷的手段，醫學關懷是醫學技術的目的。醫學技術的價值是指其發明和使用與身體的健康息息相關，這種解除病痛、挽救生命、排憂解難、造福眾生的技術手段，從其本質而言，不僅僅是一種體現“真”的力量，更是一種體現“善”的力量：把醫學技術關懷目的的實現和身體健康的增進作為發展醫學技術的宗旨，在醫學技術的運行過程中灌注和顯示醫學技術關懷價值；使追求醫學技術的至臻至強服務于、融匯于維護身體健康的至善至美之中；使醫學工具理性和醫學價值理性協調一致、以醫學價值理性統馭醫學工具理性；使醫學技術的應用滿足身體健康需要、彰顯醫學技術關懷的獨特價值。

解除病痛、挽救生命是醫學技術居功至偉的價值體現。在很多情況下，有這項技術和沒有這項技術的區別是：有，意味著生的光明；無，意味著死的黑暗。如果說有什么是人類社會最有價值的技術，那一定是解除病痛、挽救身體的醫學技術。20世紀60年代之前，為了解決肝切除手術中肝臟出血的問題，采用低溫麻醉法，在患者腹內放置冰水或將患者置入醫學專用低溫液中降低體溫至32℃后再行手術。這種術式術后并發癥高發，死亡率高，手術醫生經常面對手術成功了但患者死亡的尷尬。吳孟超發明常溫下肝門間歇阻斷切肝法[11]，成功解決了術中出血問題，手術成功率90% 。進入21世紀，我國各種器官移植全面迅速發展，成為僅次于美國的器官移植第二大國。僅2015年，中國施行了1萬多宗器官移植個案，占全世界的8.5%[12]。憑借類似常溫下肝門間歇阻斷切肝技術，醫學挽救了成千上萬患者的生命。這樣的醫學技術，是徹頭徹尾至高無上的技術關懷、人文關懷、身體關懷、醫學關懷。排憂解難、造福眾生是醫學技術惠及百姓的價值體現。在很多情況下，有這項技術和沒有這項技術的區別是：有，意味著活得愉快；無，意味著活得苦惱。如果說有什么是人類社會最有價值的技術，那一定是排憂解難、造福眾生的醫學技術。在人類的自然生殖中，約有10%的夫婦不能正常孕育后代，不孕癥藥物治療效果不甚理想，千千萬萬對夫婦，萬萬千千個家庭因此生活在苦惱之中。2010年10月4日，英國生理學家羅伯特·愛德華茲因在體外受精技術領域做出的杰出貢獻而獲得諾貝爾生理學或醫學獎[13]。醫學倫理學給這項充滿關懷溫度的醫學技術點亮了綠燈。羅伯特·愛德華茲的體外受精技術(試管嬰兒)步入臨床之后，全世界誕生了 500 萬個試管嬰兒，幾百萬對夫婦實現了為人父母的夙愿，幾百萬個家庭充滿了新生命帶來的喜悅。這樣的醫學技術，是溫暖人心造福社會的技術關懷、人文關懷、身體關懷、醫學關懷。

醫學技術關懷的實現的前提是醫德引領下的醫術進步，是價值理性主導下的技術理性的發展。遠離醫學人文和身體關懷，僅僅有診斷治療的機械化、自動化、智能化的醫學肯定不是一種好的醫學。如今，醫學技術異化被描述為傷害身體的異己力量，批判醫學技術理性的話語沖淡了醫學技術為身體帶來更多選擇的事實。可是，醫學技術自己是登不上主宰地位的，它一直是某些價值主體實現某種目的的工具，其異化完全是人類價值選擇的結果。

4 醫學關懷的感受媒介：醫學服務關懷

4.1 醫學服務關懷的受眾與內容

醫學服務關懷是醫學關懷的感性形式，是患者直接感受關懷的媒介形式。醫學服務關懷的主體是醫療機構、公共衛生部門和衛生行政部門，對象包括現實的患者和潛在的患者，從某種意義上說，醫學服務的對象是社會公眾群體。醫學服務關懷的目標提供人性化的就醫服務、安全可及的公共衛生服務和惠民利民的衛生管理服務。醫學服務關懷的實施面是患者身體和公眾身體，是身體周期的全過程。

醫學服務關懷的內容包括三個方面。一是醫療機構提供的醫療服務關懷，如診療、護理、保健、康復等內容；二是公共衛生部門提供的公共衛生服務關懷，如婦女產期保健、計劃免疫接種和管理、兒童保健、慢性非傳染性疾病的防控與管理、重點傳染病、流行性傳染病的防控、計劃生育等內容；三是衛生行政部門提供的衛生管理服務關懷，如醫療衛生政策的制定和實施、醫學診療和科研管理及醫療衛生機構組織行為的監控與調整等內容。

4.2 醫學服務關懷的價值

提供具有整全性醫學服務是醫學服務關懷的價值所在。“整全性”中的“整”，是指對身體的整體性關懷；“整全性”中的“全”，是指對身體周期的全過程的關懷。整全性的醫學服務是一體化、系統性、連貫性的醫療衛生服務，是對服務對象多維度、多層次、全過程的關注、關情、關愛。在整全性的醫學服務境遇中，涵蓋從孕育到死亡的全過程，健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和臨終關懷是一個有機關聯的系統和整體，患者的身體整全性得到尊重，不再被分割、不再面對碎片化的服務。這就是醫學服務關懷的真諦。

4.3 醫學服務關懷的關鍵詞

就醫感受是醫療機構提供醫療服務關懷的關鍵詞，體現為人性化就醫環境的營造。醫院是醫療服務的主要形式和場所，通過門診流程改造、信息化預約平臺建設、優化醫院建筑布局，改善服務態度等途徑，使患者遠離嘈雜、生冷、繁瑣、混亂，置身于安靜、溫馨、便利、有序的診療環境中，置身于有溫度的醫學服務關懷中。

安全可及是公共衛生部門提供的公共衛生服務關懷的關鍵詞。衛生保健從婦幼保健、預防接種到養老服務，涉及身體成長過程的不同階段；從慢病防控到流行性傳染病的監控和應急處理，觸及身體個體和身體全體乃至全社會全球的安全與穩定，公共衛生服務通過有力管控，使身體遠離危情，置身于安全可及的生存環境之中。

惠民是衛生政策體現醫學服務關懷的關鍵詞。在我國現行體制下，衛生政策的關懷惠民力度是最強的。醫學服務關懷的效果很大程度上取決于衛生政策的力度。通過加大國家衛生經費的投入、堅守醫療服務公益性質、推行全民免費醫療制度、分級診療制度、加強居民健康管理與健康保健事業建設，使全民置身于堅實有力、全覆蓋的醫學服務關懷體系之中。

在醫學關懷的“三維一體”的圖式中，醫學人文關懷給身體以靈魂慰藉、醫學技術關懷給身體以物質支撐、醫學服務關懷給身體溫暖感受，協同完成醫學關懷這一醫學的終極使命。