PCI術中注射地爾硫卓對急性心肌梗死患者早期心功能的影響

彭志祥 張宜春 顧崇懷 喬銳 張省

摘要：目的? 探討經皮冠狀動脈介入治療（PCI）急性心肌梗死（AMI）術中應用地爾硫卓對患者早期心功能的影響。方法? 選擇我院2018年1月～12月擬行PCI的AMI患者107例，隨機分為對照組54例和實驗組53例。對照組術中帶孔球囊通過罪犯血管后在病變遠端推注8 ml生理鹽水，實驗組則推注8 ml地爾硫卓，隨訪半年，比較兩組術后24 h肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（CTnⅠ）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、PCI術后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注（TMP）分級、PCI術后1周及6個月內左心射血分數（EF）、左室縮短率（FS）及左室舒張末期內徑（LVEDD）及主要心血管不良事件（MACE）。結果? PCI術后實驗組TIMI血流分級及TMP分級均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;術后24 h兩組CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP均較治療前改善，且實驗組CK-MB、CTnI、NT-proBNP優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）;術后1周實驗組EF、FS、LVEDD均優于對照組，術后6個月實驗組EF、FS及LVEDD分別為（58.32±7.10）%、（37.09±5.56）%、LVEDD（47.39±4.46）mm，優于對照組的（42.05±5.67）%、（29.03±9.51）%、（48.81±6.16）mm，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月實驗組MACE發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論? AMI患者PCI術中應用地爾硫卓能提高患者的TIMI血流分級、TMP分級，改善患者心肌功能，且安全性高，值得應用。

關鍵詞：急性心肌梗死;地爾硫卓;冠狀動脈介入;心功能

中圖分類號：R542.22? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.047

文章編號：1006-1959（2020）01-0146-03

Effect of Diltiazem Injection on Early Cardiac Function in Patients

with Acute Myocardial Infarction During PCI

PENG Zhi-xiang，ZHANG Yi-chun，GU Chong-huai，QIAO Rui，ZHANG Sheng

（Department of Cardiology，Anqing Hospital，Anhui Medical University，Anqing 246000，Anhui，China）

Abstract：Objective? To investigate the effect of diltiazem on early cardiac function in patients with acute myocardial infarction （AMI） percutaneous coronary intervention（PCI）. Methods? A total of 107 patients with AMI who planned to undergo PCI in our hospital from January to December 2018 were randomly divided into 54 cases in the control group and 53 cases in the experimental group. In the control group， 8 ml of saline was injected into the distal end of the lesion after the perforated balloon passed through the criminal's blood vessel. In the experimental group， 8 ml of diltiazem was injected.Half a year after follow-up， the two groups were compared with 24 h postoperative myokinase isoenzyme（CK-MB），Troponin I （CTnⅠ）， amino terminal brain natriuretic peptide precursor （NT-proBNP）， TIMI blood flow classification after PCI， TIMI myocardial perfusion （TMP） classification， left ventricular ejection within 1 week and 6 months Blood fraction （EF）， left ventricular shortening rate （FS）， left ventricular end-diastolic diameter （LVEDD）， and major cardiovascular adverse events （MACE）. Results? The TIMI blood flow classification and TMP classification of the experimental group after PCI were better than those of the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）. CK-MB， CTnⅠ， NT-proBNP in both groups were improved compared with those before treatment at 24 h after operation， and CK-MB， CTnI， NT-proBNP in the experimental group were better than those in the control group，the differences were statistically significant （P<0.05）;The EF， FS， and LVEDD of the experimental group were better than the control group at 1 week after operation. The EF， FS， and LVEDD of the experimental group at 6 months after operation were （58.32±7.10）%， （37.09±5.56）%， and LVEDD （47.39±4.46）mm， better than （42.05±5.67）%， （29.03±9.51）%， and （48.81±6.16） mm of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）; the incidence of MACE in the experimental group 6 months after compared with the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion? The application of diltiazem in PCI in patients with AMI can improve TIMI blood flow classification and TMP classification， improve myocardial function， and has high safety. It is worthy of application.

Key words：Acute myocardial infarction;Diltiazem;Coronary intervention;Cardiac function

隨著我國經濟和社會的快速發展，近年來急性心肌梗死患者（AMI）數量逐漸增多并且臨床救治也越來越及時[1]。急性心肌梗死患者再灌注治療的首要選擇仍為經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）。雖然PCI開通血管成功率較高，但術中如果發生微循環灌注不足，則會影響心肌灌注，造成患者預后不良（如心室早期重構、心功能不全），這很大程度上降低了治療效果。發生微循環水平灌注不足這一現象為冠脈無復流（coronary no reflow，CNR）[2]，在ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中發生率可高達60%[3]。邢曉蓮等[4]研究表明，微循環障礙主要與就診不及時、梗死面積大、左室射血分數降低、術前TIMI血流0～1級、術后CNR相關。地爾硫卓不僅能抑制冠狀動脈微血栓的形成，保護血管內皮功能，還可以擴張冠狀動脈、減輕微血管痙攣，且能減少心肌缺血及減小梗死面積的功能，與其他已用于改善無復流現象的藥物相比，其安全性相對較高。本研究旨在探討AMI患者PCI術中應用地爾硫卓的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取安徽醫科大學附屬安慶醫院2018年1月～12月因AMI行PCI的患者107例，均符合《急性心肌梗死癥候診斷標準規范化研究》[5]中的診斷標準及冠狀動脈造影適應證。本研究經我院倫理委員會審批通過，所有入組患者或其家屬均對本研究知情且已簽署知情同意書。采用隨機數字表法分為實驗組53例和對照組54例，兩組患者年齡、性別、血壓、心率、發病至PCI時間比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

1.2方法? 兩組患者均采用標準Seldinger法經股動脈或橈動脈穿刺行冠狀動脈造影檢查，根據梗死動脈的嚴重程度，給予球囊擴張及支架處理。兩組術前均頓服拜阿司匹林300 mg（德國拜耳公司，國藥準字H20160684，100 mg/片）、硫酸氫氯吡格雷片300 mg（賽諾菲制藥公司，國藥準字H20056410，? 75 mg/片）或替格瑞洛180 mg（AstraZeneca AB，國藥準字H20171037，90 mg/片）。對照組術中帶孔球囊通過犯罪血管病變處后在3～5 min內于病變遠端推注8 ml生理鹽水，實驗組患者推注8 ml地爾硫卓（天津田邊制藥，國藥準字J20090080，10 mg/瓶）推注。術后拜阿司匹林100 mg/d，終身服用;硫酸氫氯吡格雷片75 mg/d或者替格瑞洛90 mg/次，2次/d，至少服用1年;低分子肝素鈉4000 U/d，皮下注射，應用至術后1周。

1.3觀察指標? 比較兩組術后24 h肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌鈣蛋白Ⅰ（CTnⅠ）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、PCI術后TIMI血流分級、TIMI心肌灌注（TMP）分級、PCI術后1周及6個月內左心射血分數（EF）、左室縮短率（FS）及左室舒張末期內徑（LVEDD）;記錄兩組治療期間及術后6個月內主要心血管不良事件（MACE），包括惡性心律失常、支架內再狹窄及血栓形成、難治性心力衰竭、心臟破裂等。

1.4統計學方法? 采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗;計數資料采用（n）表示，組間比較行？字2檢驗，等級比較采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組術后 TIMI血流分級、TMP分級比較? PCI后實驗組TIMI血流3級49例、TMP血流3級42例，對照組TIMI血流3級42例、TMP血流3級32例，實驗組TIMI血流分級及TMP分級均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組心功能比較? 術前兩組CK-MB、CTnⅠ及NT-proBNP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后24 h兩組CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP均較術前改善，且實驗組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表3;PCI術后1周及6個月實驗組EF、FS、LVEDD均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

2.3兩組MACE比較? 隨訪半年，對照組出現心源性猝死1例，心律失常5例;實驗組隨訪期間未見MACE發生，實驗組MACE發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

3討論

AMI是冠心病中最危險的一種形式，在臨床上PCI仍為首選治療方案，急診PCI過程中最危重的并發癥之一為冠脈無復流。研究顯示[6]，急診PCI中無復流的發生率高達30%。針對無復流現象，經冠脈內局部注射血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑（GPI）、硝酸甘油、冠脈解痙藥物（鈣拮抗劑、硝普鈉）藥物已有相關研究[7，8]，其中鈣離子拮抗劑的療效最受關注。Huang D等[9]將STEMI患者隨機分為3組，分別應用地爾硫卓、維拉帕米和硝酸甘油，結果發現地爾硫卓和維拉帕米患者無復流逆轉效果更好，且地爾硫卓組安全性更高。動物實驗顯示，在大鼠微循環血栓栓塞模型中發現靜脈推注地爾硫卓可改善早期微循環損傷及心功能。作為鈣離子拮抗劑，地爾硫卓一方面可緩解冠脈血管痙攣，擴張冠狀小動脈，另一方面具有減弱心肌收縮，改善心肌氧供失調的功能;此外，地爾硫卓還可通過減少鈣離子超載和氧自由基在再灌注過程中的損傷來保護細胞，從而改善無復流[10]。

本研究結果顯示，治療后實驗組TIMI血流分級、TMP分級改善優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明在PCI術中對AMI患者使用地爾硫卓能提高患者微循環血流，從而減少心肌缺血缺氧。術前兩組CK-MB、CTnⅠ及NT-proBNP比較，差異無統計學意義（P>0.05）;術后24 h兩組CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP均較術前改善，且實驗組優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明術中使用地爾硫卓能改善灌注，保護心肌細胞，降低缺血缺氧對細胞的損傷，對患者心功能改善有積極的意義;且兩組患者PCI術后1周及6個月實驗組EF、FS、LVEDD均優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明地爾硫卓可通過改善血流提高患者的心功能，對心臟起到保護作用。在后續的隨訪中，實驗組術后MACE的發生率低于對照組，說明地爾硫卓具有較高的安全性。

綜上所述，冠脈內早期注射地爾硫卓可有效改善AMI患者PCI術后心肌微循環灌注及早期心功能，且安全性較高;但本研究僅檢測了患者術后24 h的CK-MB、CTnⅠ、NT-proBNP，因術后觀察的窗口期較短，尚不能完全準確的評估患者心肌損傷情況，且缺乏長期的隨訪結果;且患者病變血管情況、植入支架長度及數量沒有納入實驗，本結論仍需要更全面、大樣本、多中心及長期研究隨訪進一步證實。

參考文獻：

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[9]Huang D，Qian J，Ge L，et al. REstoration of COronary flow in patients with no-reflow after primary coronary interVEntion of acute myocaRdial infarction （RECOVER）[J].Am Heart J，2012，164（3）：394-401.

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收稿日期：2019-09-16;修回日期：2019-09-23

編輯/錢洪飛