肝內膽管結石的外科治療

吳華帥 俞淵 陳金梅

摘要：肝內膽管結石是我國常見病，但其病變復雜，臨床治療具有一定難度。目前肝內膽管結石的治療原則為“解除梗阻、清除病灶、取凈結石、通暢引流”，治療肝內膽管結石最有效的方法是外科手術。現代醫學的發展使肝內膽管結石的外科治療手段多樣化，微創外科治療理念深入人心。本文主要就近年肝內膽管結石的外科治療研究進行綜述。

關鍵詞：肝內膽管結石;外科治療;微創

中圖分類號：R657.42? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.010

文章編號：1006-1959（2020）01-0024-04

Surgical Treatment of Intrahepatic Bile Duct Stones

WU Hua-shuai1，YU Yuan2，CHEN Jin-mei1

（1.Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530001，Guangxi，China;

2.Department of Hepatobiliary Surgery，the First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，

Nanning 530023，Guangxi，China）

Abstract：Intrahepatic bile duct stones are common diseases in China， but their lesions are complex and clinical treatment is difficult. At present， the principle of the treatment of intrahepatic bile duct stones is "to remove obstruction， remove lesions， remove stones， and open drainage". The most effective method for treating intrahepatic bile duct stones is surgery. The development of modern medicine has diversified the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones， and the concept of minimally invasive surgical treatment has gained popularity. This article reviews the surgical treatment of intrahepatic bile duct stones in recent years.

Key words：Intrahepatic bile duct stones;Surgical treatment;Minimally invasive

肝內膽管結石（hepatolithiasis）是指發生于左右肝管匯合部以上的結石，常常特指原發性肝內膽管結石。肝內膽管結石是一種良性難治性膽道疾病，其發病隱匿，病變復雜，并發癥多，且復發率高[1]。外科手術是治療肝內膽管結石的最有效手段[2]，但由于肝膽管復雜的病理生理及特殊超微結構，其在治療后常伴有結石的殘留和復發。目前對肝內膽管結石的病因病機尚未完全明確，因此該病的臨床治療仍存在困難。20世紀90年代，我國著名肝膽外科專家黃志強院士提出了關于肝內膽管結石的治療原則，即解除梗阻、清除病灶、通暢引流[3]。經過20余年基礎研究及臨床深入發展，已逐步完善為治療肝內膽管結石的“十六字”指導方針，即解除梗阻、清除病灶、取凈結石、通暢引流[2]。徹底祛除病灶、 取凈結石、預防結石復發和防止嚴重并發癥是肝膽管結石外科治療的重點，徹底治愈肝膽管結石及 恢復肝膽管正常的解剖結構是肝膽管結石的治療目的[4]。本文主要就肝內膽管結石的外科治療基本手段進行綜述，旨在為臨床選擇最佳治療方式提供參考。

1 膽總管切開膽道探查術+術中纖維膽道鏡取石+T管引流或一期縫合

膽總管切開探查取石術是治療肝膽管結石的基本手段。現代外科醫學已進入微創時代，微創外科具有手術損傷小、出血量少、術后恢復快、住院時間短等優點[5]。腹腔鏡手術為腹部微創外科的重要代表術式，目前已廣泛應用于肝膽外科的各類手術中。膽總管切開探查取石術多數可在腹腔鏡下完成精準操作，療效較好且安全性高。術中還可配合纖維膽道鏡深入二級甚至三級膽管取石，纖維膽道鏡不僅能探明肝內膽管結石的數目、大小及部位，也可判斷膽管是否狹窄、有無炎癥等，探查Oddi括約肌的功能狀態，必要時還可對可疑病灶行病理活檢。對于膽總管切口的處理，通常有T管引流或者一期縫合兩種方式。T管引流術的優勢在于能有效減輕膽道壓力、減少膽道狹窄帶來的并發癥以及為術后反復取石提供路徑，其劣勢在于需要長期攜帶T管而影響患者生活質量，同時并發癥發生率約有15%，如T管移位、水電解質紊亂和拔管后膽漏等[6]。一期縫合的適應證通常為膽管炎癥輕且無膽道狹窄、乳頭括約肌功能良好、術中證實膽管結石已取凈且膽管無其他病變。一期縫合的主要風險在于膽漏和膽管狹窄，但可通過放置鼻膽管引流來防止此類并發癥的發生。有研究證明[7]，T管引流與一期縫合同樣安全有效、且符合微創理念。對于腹腔致密粘連嚴重導致分離難度較大、膽管結石體積過大難以在腔鏡下取出或腹腔鏡手術治療失敗的患者，通常需要中轉開腹行膽總管切開探查取石術。

2精準肝切除術

20世紀50年代，黃志強院士分別首次以肝左葉切除術和肝右葉切除術治療兩例肝內膽管結石患者，標志著在我國醫學史上以肝部分切除術治療肝內膽管結石的開端。2007年中華醫學會外科學分會膽道外科學組頒布的《肝膽管結石病診斷治療指南》中提出肝部分切除術治療肝內膽管結石的適應證為Ⅰ型及Ⅱb型肝內膽管結石[2]。肝部分切除術可最大限度的祛除病灶、清除結石、預防結石復發，其理論基礎是膽管結石屬于肝內膽管的節段性病變，目前已被認為是治療肝內膽管結石的最有效的一線治療手段。

隨著基礎醫學的發展和現代醫學技術的進步，以及現代精準外科理念的提出，對肝部分切除術提出了更高的要求。由此，董家鴻院士提出了“精準肝切除術”理念[8]，強調肝部分切除術式已由非規則肝切除轉變為解剖性肝切除、精準肝切除。精準肝切除術是以患者的最佳預后為目標，強調解剖性、精準性的肝段切除，在祛除病灶的基礎上，精確地切除病變區域的肝葉肝段，最大程度減免出血和手術對組織的損傷，并確保余肝結構的完整性和功能性體積的最大化[9]。精準肝切除并非特指一種高端的手術技術，也并不是一種適合所有病例的標準肝切除術式，其是針對患者個體，在高標準和高效率的要求下，綜合優化應用現代醫學理念和一系列現代外科技術手段，其涵蓋了以手術為核心內容的外科治療過程，包括術前評估、手術規劃、術中操作和術后管理[10]。

2.1術前評估及手術規劃? 肝內膽管結石患者的術前病情評估通常依據病史、臨床表現、影像學檢查及實驗室檢查結果，系統地評估患者的全身基礎狀況以及肝臟病變程度，了解肝內膽管結石的大小、數目和分布狀況等，以及膽管系統的狹窄程度、走行方向和變異。近年來，隨著數字醫學的發展，數字化和可視化技術可對此類疾病進行精確的量化分析。應用數字化可視肝臟模型進行術前3D重建，可從不同角度精準顯示肝臟及肝內各管道系統的立體形態、空間分布和毗鄰關系，對病變部位進行放大觀測以及定量研究，從而為手術病灶可切除性的判斷、手術方案的設計提供重要參考。南方醫科大學珠江醫院方馳華教授應用可視化軟件對19例患者進行了肝臟三維重建、肝臟個體化分段、體積計算以及設計虛擬切除平面，術中所見與術前評估負荷率達100%，實現了精準肝切除，臨床療效良好[11]。

2.2術中操作? 精準肝切除術要求依據肝臟的解剖特點，以解剖肝葉肝段的肝靜脈為中心，完整的切除病灶，并最大限度保證余肝血管及膽管的完整性。直視下應用門靜脈染色技術可在肝實質內顯示肝段的實際邊界，以及應用體內熒光顯像技術可直觀顯示出病變的邊界[12]。這些技術的應用使得目標肝段能持久保持染色，即使在肝離斷的過程中存在出血干擾，也能準確辨認目標肝段，保證了切除的精準性。肝實質離斷對手術設備、主刀醫生的經驗以及技術要求較高，通常在無重要脈管結構的肝表淺區域可使用電凝離斷肝實質，或采用超聲止血刀、PK刀等熱凝固法離斷肝臟;而在肝門及有重要脈管結構的區域，應使用有助于精準解剖和止血的超聲刮吸刀或水刀等精密器械聯合電凝離斷肝實質。減少術中出血量是精準肝切除術的又一重要要求，應在控制大出血風險的基礎上，規避大血管的肝層面，合理選擇肝血流阻斷方法。傳統的控制入肝血流減少術中出血的方法通常為Pringle法，即阻斷第一肝門，其能迅速地阻斷入肝血流并不損傷肝門部血管，但其缺點在于一并阻斷了健康肝組織血流，易造成肝組織再灌注損傷，導致術后肝功能衰竭的可能性增高。近年來，實施較低的中心靜脈壓控制（2～4 cmH2O）聯合選擇性區域肝血流阻斷為精準肝切除術控制術中出血的優良方法[13]。研究證明，控制性低中心靜脈壓技術應用可顯著減少肝精準切除術患者的術中出血量，且對患者腎功能無明顯影響[14]，在完整切除病灶的基礎上減少了并發癥的發生率，符合精準肝切除術這一理念。

2.3術后管理? 隨著加速康復外科理念（ERAS）的提出，精準肝切除術更加重視患者的術后康復，強調術后早期進食及活動，術后多模式鎮痛、控制炎癥預防感染以及加強患者心理疏導等措施有利于減輕患者術后創傷應激反應，促進患者的快速康復[15]。

3肝門部膽管重建

未經充分糾正的膽管狹窄及結石殘留是外科治療肝內膽管結石失敗的主要原因。因此，對于肝膽管結石合并膽管狹窄，尤其肝門部狹窄，常需整形后行修復重建術，以糾正狹窄、通暢引流。膽管重建根據吻合類型可分為膽膽吻合和膽腸吻合，按吻合方式可分為端端吻合、端側吻合以及側側吻合等。膽腸吻合屬于膽腸內引流術之一，在臨床上應用廣泛，常用于治療復雜肝膽管結石，尤其適用于膽管狹窄、膽道損傷或者術后結石多次復發的患者[16]。膽腸吻合通常包括膽管十二指腸吻合、膽管空腸吻合及其改良術式等[17]，由于膽管十二指腸吻合的盲端綜合征可能加重膽汁反流，故該術式現已基本被淘汰。目前臨床上應用最廣泛的是膽管空腸Roux-En-Y吻合術，膽管空腸Roux-En-Y吻合術的優勢在于可充分游離膽支腸袢以減少膽腸吻合口張力，以及利用膽支腸袢的順行蠕動避免了腸內容物的反流[18]。諸多研究認為膽腸吻合術的適應證如下[19]：①肝內外膽管結石合并膽管狹窄、囊性擴張、腫瘤等膽管病變;②合并Oddi括約肌功能障礙或者炎性狹窄;③Mirizzi綜合征Ⅲ、Ⅳ型合并膽總管狹窄不能修補膽管瘺口;④醫源性膽管損傷難以修復。對于肝內膽管結石手術是否應常規行膽腸吻合術，目前仍存在一定爭論，其焦點在于是否應保留Oddi括約肌功能，有專家認為膽腸吻合術廢除了Oddi括約肌的“閥門”調節功能，容易導致膽汁反流，引起反流性膽管炎反復發作，但也有學者認為術后膽管炎的反復發作的原因不在于Oddi括約肌功能的喪失，而是因為肝內膽管的狹窄與結石殘留[20，21]。膽腸吻合術的意義是通暢引流，只有在祛除病灶、糾正狹窄和梗阻的基礎上實施膽腸吻合術才有意義。因此，要嚴格把握適應證，才能最大限度發揮膽腸吻合術的作用。膽腸吻合術也可于術中設置連通膽道的皮下盲襻，作為術后膽道鏡取殘留結石或術后復發結石的通路。對于雙側肝膽管結石或膽道狹窄廣泛分布于左右肝葉而無法行肝切除術的患者而言，保留Oddi括約肌的肝門膽管狹窄成形皮下盲襻埋置術（OSPCHS）具有獨特優勢[22]。OSPCHS根據構成皮下通路可分為膽囊型和空腸型。肝門部膽管狹窄范圍小，且膽囊無病變的病例適用膽囊型，可將膽囊頸部與成形的肝門膽管吻合，然后將膽囊底埋置腹部皮下形成通道。肝門部膽管狹窄范圍大，且膽囊有病變需切除的病例則適用空腸型，將游離的空腸段遠端與修復成形的肝門膽管部近端埋置皮下形成通道。OSPCHS既能保留Oddi括約肌功能，也能糾正肝門膽管狹窄，為多次取石預留通道，對于肝膽管結石非局限分布的患者是一種較佳的選擇。

4經皮經肝膽道鏡聯合膽道支架引流術

肝膽管結石的特點在于結石復發率高，多次手術往往造成患者巨大的精神及經濟壓力，降低患者依從性。因此對于全身狀況較差、年齡較大、不能耐受多次手術的患者，膽道鏡下治療肝內膽管結石不失為有效手段[23]。膽道鏡不僅為一種診斷技術，也屬于治療技術，可大大降低結石殘留率和術后復發率，并可結合多種碎石術或其他手段聯合治療肝內膽管結石。膽道鏡手術一般可通過預留通路置入膽道鏡，了解肝膽管結石的大小、分布部位、是否伴有膽道病變，可在直視下取出結石，進行糾正膽管狹窄、整形修復等操作。

經皮經肝膽道鏡（PTCS）聯合膽道支架引流術（ERBD）在臨床應用廣泛。PTCS可建立一條由體表通往膽道的通路來治療肝膽管結石，尤其適用于反復發作、需多次手術的患者，具有微創、高效及易重復的特點[24]。通過經皮肝穿刺膽道引流術建立竇道后，可多次擇期使用硬質膽道鏡取石，避免了多次手術，可減輕患者負擔，操作安全可靠。防止結石復發的關鍵在于糾正膽管狹窄，在膽道鏡下給予球囊擴張后，可予以膽道支架支撐，能有效糾正膽管狹窄。Mauri G等[25]報道了應用PTCS下聚對二氧環己酮可吸收生物膽道支架植入治療107例復雜性良性膽管狹窄的患者，手術成功率高、效果好，術后隨訪僅有少數膽管炎等并發癥發生。PTCS與ERBD結合在治療復雜肝膽管結石方面具有獨到優勢。但膽道支架屬于人體異物，植入后長期放置容易導致膽管炎的發生，需要定期更換，這在一定程度上限制了該技術的應用。

5肝移植

肝內膽管結石起病隱匿，臨床癥狀不典型，其病程較長。反復發作的膽管炎可致膽管梗阻、膽管狹窄，使肝膽的生理功能和超微結構發生改變，肝實質廣泛纖維化，可繼發膽汁淤積性肝硬化和門脈高壓癥，久而久之容易導致肝膽功能損傷甚至衰竭，最終形成終末期肝膽病。對于彌漫型肝內膽管結石伴終末期肝膽病的患者，采取肝移植是一種有效的治療手段。而目前針對如何篩選合適病例進行肝移植，依然缺乏完善的評分方案，現在通用的肝移植終末期肝病模型（MELD）評分標準已被認為不適用于肝內膽管結石，而更加完善高效的有針對性的評分標準還有待建立[26]。此外，肝源短缺、治療費用高昂、手術難度大等因素限制了其廣泛開展，這也在一定程度上反映了肝內膽管結石早期治療的重要性。

6總結

肝內膽管結石屬于復雜難治性肝膽疾病中的良性疾病，醫學界常稱之為“預后不良的良性疾病”。目前外科治療仍是治療肝內膽管結石的主要手段，有明顯癥狀的肝內膽管結石需要外科治療已達成共識，但無癥狀的早期肝內膽管結石是否需要早期外科干預仍存在爭議。鑒于大部分肝內膽管結石早期無明顯臨床癥狀，中后期才出現明顯臨床癥狀，甚至出現肝葉萎縮、肝實質纖維化，且可能進一步發展為癌變，大多數學者認為對于肝內膽管結石應早期外科手術干預，以取得良好的預后。對于肝內膽管結石的治療，現代醫學越來越要求精準的外科理念，術前應準確評估患者的肝功能，明確結石的部位、數目及大小，了解肝臟實質病變狀況和膽管狹窄程度，遵循個體化治療原則，制定合理手術規劃，多學科之間相互協作，應綜合運用膽總管切開探查取石術、精準肝切除術、肝門膽管修復重建術、膽道鏡技術和其他內鏡聯合等治療手段，最大限度提高結石清除率，減少并發癥的發生，術后貫徹加速康復外科理念，使治療效果最優化。但目前對于肝內膽管結石的發病機制尚未完全明確，期待相關動物實驗及基礎研究進一步明確肝內膽管結石的發病機理，為臨床治療提供明確的方向。

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收稿日期：2019-10-18;修回日期：2019-10-29

編輯/成森