冷凍胚胎移植倫理問題探討及對策
——以一例三次剖宮產手術史患者為例

張麗娜 岳宗柱 劉 輝 辛 峰

1 案例

患者吳某，女，29歲。 2012年初婚，自然妊娠后行剖宮產分娩2次。2015年再婚后未避孕未育2年余。2017年6月就診于筆者所在醫院生殖醫學中心，診斷為繼發不孕、輸卵管梗阻、多囊卵巢綜合征、瘢痕子宮。行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)助孕，獲得凍囊胚16枚。第一次移植囊胚1枚未孕,再次移植2枚囊胚后妊娠單胎。2018年11月孕足月時發生胎兒臍帶扭轉胎死宮內，行剖宮產分娩。2019年9月份患者吳某及配偶趙某再次來院要求行凍胚移植。

面對多次剖宮產史患者冷凍胚胎移植的訴求，醫務人員如何遵循人類輔助生殖技術倫理原則，綜合考慮患者病理、生理、心理及社會因素，告訴患者目前可供選擇的治療手段、利弊及其所承擔的風險，并在患者充分知情的狀況下，提出有醫學指征的選擇和最有利于患者的治療方案[1]，成為本案例亟待解決的問題。

為此筆者所在醫院生殖醫學中心及時將該案例提交至筆者所在醫院生殖醫學倫理委員會進行了充分討論并形成了倫理決議。

筆者通過總結生殖醫學倫理委員會討論內容并查閱大量文獻，對本案例進行多角度探析，以期為各輔助生殖醫學中心類似要求生殖輔助的患者從醫學角度和倫理角度提供借鑒。

2 探析

2.1 多次剖宮產患者行輔助生殖助孕面臨高風險

對一位女性來說，一生能做幾次剖腹產，沒有確切數字。但是剖宮產的次數越多風險越大是業界的專家共識。一般第二次或第三次剖腹產后，就會建議產婦避孕，避免再次妊娠。因為3次或3次以上的剖腹產后，子宮上的疤痕在妊娠后期有可能發生自發性子宮破裂，再臨產的危險性會很大。本案例患者吳某，已有3次剖宮產史，將面臨第4次剖宮產術。

隨著我國生育政策的調整，多次剖宮產術(≥3次)的發生率在上升，瘢痕子宮孕婦行剖宮產術的母兒并發癥增加已是定論[2]。剖宮產術后可能會給再次妊娠帶來風險，如剖宮產瘢痕憩室、術后盆腔粘連繼發不孕、剖宮產瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy， CSP)，造成子宮破裂、胎盤異常、產后大出血等嚴重的產科不良事件[3-4]。

2.1.1 瘢痕子宮破裂的風險驟然上升

子宮破裂(uterine rupture)是指在妊娠晚期或分娩過程中子宮體部或子宮下段發生的破裂，是直接威脅產婦及胎兒生命的產科嚴重并發癥。隨著剖宮產率的增加，瘢痕子宮破裂的發生率也呈上升趨勢。

剖宮產次數越多，子宮就越脆弱，林子鑫等[5]報道剖宮產次數增加，子宮破裂風險增加，剖宮產次數≥2次者子宮破裂的危險度是僅有1次剖宮產史者的54.97倍。剖宮產次數增加會使子宮破裂風險明顯增加。

2.1.2 孕產婦及新生兒并發癥發生率增加

三次剖宮產組發生兇險性前置胎盤合并胎盤植入、胎盤早剝、盆腔粘連、術中出血量、術后出血等風險要顯著高于二次剖宮產組(P<0.05)，而且三次剖宮產組的終止妊娠孕周、新生兒體重、新生兒Apgar評分<7分均顯著低于二次剖宮產組，三次剖宮產組的新生兒發生早產、呼吸障礙性疾病等產科不良結局的發生率均顯著高于二次剖官產組(P<0.05)[6]。

Seidman等[7]對154例多次行剖宮產術孕婦的新生兒進行分析，認為多次剖宮產術會增加早產及新生兒窒息的發生率；屠思怡等[2]研究提示，多次剖宮產術組孕婦的新生兒畸形、新生兒窒息、新生兒使用呼吸機的發生率及新生兒死亡率，均較1次剖宮產術組、2次剖宮產術組高。Cook等[8]的研究也認為，多次行剖宮產術孕婦的新生兒并發癥的發生風險增高，可能與多次行剖宮產術孕婦的年齡較大、妊娠期并發癥較多有關。

剖宮產次數越多，胎兒早產或“子宮破裂導致胎死宮內”的可能性就越大。

2.1.3 剖宮產史影響助孕結局

剖宮產術后繼發不孕率達 6.65%，有部分患者需要IVF-ET 助孕[9]。

王雅琴等[10]比較144例有剖宮產手術史與166例既往陰道分娩史行IVF-ET助孕的妊娠結局，與陰道分娩組相比，剖宮產組胚胎種植率(24.01% vs.34.98%，P=0.003)和臨床妊娠率均明顯降低(40.28% vs.54.82%，P=0.011)，提示剖宮產手術可能影響胚胎著床、降低妊娠率。

2.2 患者享有法定生育權利

生育權是女性的基本權利之一，女性可以自由決定何時生育[11]。我國1992年頒布的《婦女權益保障法》第四十七條規定：“婦女有按照國家有關規定生育子女的權利，也有不生育的自由。”

對于再婚后何種情形下可以享有生育權，2016年1月22日修訂實施的《山東省人口與計劃生育條例》有著明確的規定。

經查證，患者夫婦為合法再婚夫妻關系，患者吳某初婚期間孕育兩個孩子，吳某的現任丈夫趙某為初婚，吳某與趙某再婚后一直未育。

吳某、趙某符合《山東省人口與計劃生育條例》“再婚夫妻一方已生育兩個子女，另一方未生育或者生育一個子女，再婚后無共同生育子女的” ，經批準可以再生育子女的情形。

因此，吳某享有生育權，同時吳某在筆者所在醫院保存有冷凍胚胎13枚，冷凍胚胎使用權歸吳某夫婦雙方，夫婦雙方有權決定是否采用胚胎移植。

2.3 “生養”是中國傳統“孝”文化的重要內涵

“生養”是中國傳統家族文化中孝道的重要內涵之一，吳某與趙某再婚后未孕育，且趙某為初婚，夫妻雙方均有著非常強烈的生育愿望。孩子可以把兩個毫無血緣關系的人聯系在一起，使夫妻關系更為親近，是家庭和睦的潤滑劑，是家庭的希望所在，是維系家庭的紐帶。對于再婚家庭來說，“生養”顯得更加重要。

2.4 醫學倫理學要求尊重患者訴求，保護患者安全

生命倫理學要求醫生作出合適的決策，同時，即合乎倫理的決策，要考慮干預的風險-受益比和尊重人的決策[12]。

醫學倫理學要求人類輔助生殖技術要安全、有效、合理，要保障個人、家庭以及后代的健康和利益，維護社會公益。要求我們要尊重患者夫婦的生育要求，本著有利于患者、保護后代和有利于社會公益的原則，對患者情況全面分析，與患者充分溝通。輔助生殖治療真正意義的成功是獲得單胎足月活產兒。

通過筆者所在醫院生殖醫學倫理委員會多專業角度討論分析認為，多次剖宮產史的患者吳某行冷凍胚胎移植(frozen embryo transfer，FET)助孕成功后確將面臨高風險的再次孕育史，但是現有的研究顯示，該風險是可預見的，且可以通過科學周密嚴謹的措施進行最大限度的防范。

綜合法律、倫理、社會文化各角度分析，經全體委員投票后，形成倫理決議如下：可在吳某剖宮產術后兩年以上時擇期行FET助孕術，但是本著貫穿有利于患者的原則，必須在吳某及配偶的充分知情同意前提下，同時制定科學、專業、完善的臨床對策，最大限度保障母嬰安全。

3 對策

3.1 遵循知情同意原則，履行告知義務

醫療機構務必要結合科室的情況和患者自身條件與患方充分溝通，提高患方對瘢痕子宮多次剖宮產的風險意識和重視程度，同時尊重患者選擇，簽署知情同意書。

知情同意主要包含以下三要素：(1)醫生充分告知患方多次剖宮產后再次孕育將面臨的種種風險以及后續的處理措施，提醒患者在進入產前建檔時要告知產科醫生自己的生育史，尤其是剖宮產史；(2)患方理解醫生所告知的這些信息；(3)患方自行選擇接受或拒絕醫生提出的方案。同時知情告知的對象可適當擴大至家庭范疇。

3.2 積極的醫學應對，提高分娩安全性

3.2.1 減少胚胎移植，選擇單囊胚移植

李游等[13]研究通過選擇在江西省婦幼保健院輔助生殖中心行IVF-ET治療后有胚胎移植的剖宮產史女性患者206例，比較單胚胎移植組和雙胚胎移植組一般情況和妊娠結局，得出了剖宮產史女性行輔助生殖治療時，選擇SET并不降低活產率且能有效降低多胎率，更符合倫理學要求的結論。

因此，對吳某等多次剖宮產史患者行FET治療應選擇單囊胚移植。

3.2.2 把控助孕時間點

林子鑫等[5]研究顯示，瘢痕子宮再次分娩間隔時間越短，發生子宮破裂風險越大。剖宮產瘢痕子宮再次分娩時間≥4年者發生子宮破裂的危險度是間隔時間4年以內者的5.82倍。因此，剖宮產術后2年～4年為再次分娩的最佳時間。

就本案例而言，患者吳某最后一次分娩后間隔2年應是其行FET治療的最佳時間。

3.2.3 制定個性化的分娩方案

對行輔助生殖技術治療助孕成功的多次剖宮產史患者，做好孕前、孕中、孕后的風險評估，根據等級情況給予專業的干預和指導，制定個性化的分娩方案是非常必要和關鍵的。這需要各醫療機構生殖醫學中心聯合產科、新生兒科、重癥醫學科、相關醫技科室等綜合專科專業戮力合作，早期識別和處理，最大限度防范各種風險的發生、降低風險發生后的危害，改善母嬰預后，保護患者的生命安全權和生育健康權，避免醫患糾紛。

總之，面對多次剖宮產史患者要求行輔助生殖技術助孕的訴求，醫療機構應當從醫學、法律、社會文化、倫理等角度綜合考慮和評估，在知情同意基礎上同時采取選擇單囊胚移植、最佳分娩時間及個性化的分娩方案等措施，保障良好的母嬰結局，最大限度實現有利于患者的原則。