臨床診療過程中人文關懷的要點分析——以急性心肌梗死患者為例

劉珍竹 欒 華 袁大軍 王虹艷

目前，我國急性心肌梗死的發病率逐年升高，而隨著醫療技術及醫療儀器的進步與更新，急性心肌梗死患者的救治成功率也明顯提高。“時間就是生命”，時間是急性心肌梗死救治中的首要關鍵，所以很多患者就診過程中往往在短時間內需要接收大量的信息，患者雖然被成功救治，但整個治療過程卻是在緊張、恐懼及焦慮中度過。在一些發達國家，醫務人員較早注意到人文關懷的理念和基本素質的培養[1]。而我國北京大學醫學人文學院王一方教授[2]亦在很早便指出醫學的研究主體是人，研究對象是人，服務對象還是人，疾病是人的痛苦，是心靈的損補，任何醫療的交往都是人與人之間身心救助的故事。所以在急性心肌梗死患者的救治中，人文關懷尤為重要。

1 人文關懷應貫穿臨床診治全程

在自媒體時代，“人文關懷”在不同職業、不同人群中流傳，人們靠著自己的理解把它用來描述不同的情境。在《人間世》《急診室的故事》等多部高收視率的醫療紀實片中，“人文關懷”也是貫穿始終的一個主線。那么，在臨床治療中，何為人文關懷？是一個微笑？一次籌款或者是一次成功的手術？筆者認為，這個問題每一位臨床醫生都會給出不同的答案。

1.1 “人文關懷”知識化，未融入臨床實踐

當下醫學人文教育完全等同于醫學人文知識的教學與傳授，只專注于對醫學生進行醫學人文知識的邏輯演繹與硬性灌輸，存在著理論與實踐教學相脫節的致命缺陷[3]。目前對于各種臨床疾病的治療，均有規范的診療指南，但在各種疾病的診療指南或專家共識中并沒有關于人文關懷的指導。提示了如今醫學人文理論與實踐工作相脫離，醫學人文研究仍然停留在期刊的學術研究及討論中，并沒有找到在實踐中的落腳點[4]。杜治政[5]強調醫學人文沒有了實踐，其理論就失去了基礎，只能成為一些空話，而實現人性化的醫療，最為關鍵的是臨床醫生的參與。臨床醫生每年參加多項學術活動，學習國內外更新的指南，見識高大上的新技術，分享成功救治的病例，這些學習機會讓我們知曉如何合理用藥、如何采用合適的手術術式、如何應用新技術。但是，并沒有告訴當患者害怕時、憤怒時、焦慮時、哭泣時，作為臨床醫生的我們，到底該怎么做。

1.2 “臨床治療”流程化，忽略了人文關懷

目前，臨床治療仍是以治病為主，甚至要同時兼顧收益、平均住院日、高額醫保等問題，所以時常忽略人文關懷。有的患者從外地帶著資料趕來求醫，卻被要求必須所有檢查再做一遍；有的高齡患者來診，卻因為合并多種疾病，相關科室都“拒之門外”；有的患者家屬求醫過程中態度蠻橫，相關科室都“敬而遠之”。而耳熟能詳的“人文關懷”，在診療過程中，因為諸多因素，最終被忽略了。

張曉奧等[6]曾提出做一名好醫生，需要具備良好的人文素養。醫生在苦練醫學技術的同時，如果能夠將心理學知識運用到臨床工作中，切實了解患者的心理需求，在工作中會變得更加游刃有余。病痛的一部分是軀體產生的，另一部分是心理產生的，好醫生首先減輕的就是患者心理部分的疾病。在眾多疾病中，急性心肌梗死以進展快、死亡率高等特點，受到大家的關注。急性心肌梗死患者患病后不僅承受病痛打擊，還要面對后續可能出現的各種并發癥及終生口服藥物，這些對患者的身心健康及生活質量構成了一定的壓力。而在傳統治療中往往更注重手術及藥物對于疾病本身的治療，缺乏帶有“溫度”的人文關懷，醫生密切監測了患者的血壓和心率，卻可能忽略了患者的喜怒哀樂。

2 急性心肌梗死患者在治療中面對的問題

急性心肌梗死是基于冠脈粥樣硬化而誘發的急性、持續性心肌供血緊缺，心肌缺血缺氧，因而形成了纖維化[7]。隨著社會經濟的發展和人們生活習慣的改變，已經成為威脅公眾健康的疾病之一。急性心肌梗死的臨床表現主要為胸骨后持續性疼痛、胸悶、氣短、心前區壓榨感等不適，容易并發心力衰竭、心律失常等嚴重并發癥，在治療過程中患者容易出現焦慮、抑郁等不良心理[8]。

2.1 發病時的緊張、恐懼

急性心肌梗死，因其發病快、進展快、死亡率高而讓人們談之色變。隨著經濟的發展，人們生活和精神壓力隨之增大，心肌梗死發病呈現年輕化趨勢。許多患者在工作中或運動中，甚至休息中發病，發病時表現為持續的胸痛，難以緩解，伴有大汗、胸悶、惡心、嘔吐，甚至瀕死感，呼叫120急救至醫院急診后才得知患急性心肌梗死。患者看著身邊的監護儀以及嚴陣以待的醫護人員，看著家屬焦慮的表情以及等待選擇的治療方案。患者常常表示不敢相信、質疑診斷、不知所措，一時間緊張、恐懼紛紛襲來。

2.2 治療期間的焦慮

急性心肌梗死的治療主要為再灌注治療，包括溶栓治療及介入治療，需要結合患者實際情況選擇不同的治療方案，除此之外還包括常規藥物治療，而這些患者大都聞所未聞。急性心肌梗死在患病后2天～3天為急性期，收治于心內科冠心病重癥監護病房(Coronary Care Unit，CCU)，盡量避免下床活動，飲食二便均由一名家屬照顧。而在此期間，部分重癥患者情緒煩躁無法配合治療，甚至堅持要求下床活動，最終發生心跳驟停、心臟破裂等并發癥危及生命。患者在住院期間通過與其他患者相互交流，對于疾病的某些方面有了很多“經驗”，所以患者常常因自己與其他患者的治療藥物不同，住院費用差別，以及下床活動時間之類的問題而困擾。而且患者在住院期間偶爾會遭遇其他心肌梗死患者搶救的情況，這讓患者更加緊張、焦慮。部分患者住院期間夜間無法入睡，部分老年患者甚至在住院期間出現幻視、幻聽等譫妄癥狀。

2.3 院外的各種突發情況

患者出院后，在家中需要按照醫囑規律口服藥物，并定期于醫院門診復查相關指標。患者從醫院回到家中，脫離了醫務人員的看護，雖然回到熟悉的環境中，但卻無法真正放松。患者于家中偶爾有咳嗽、心悸不適，甚至有梗死后心絞痛癥狀發生，患者無法判斷原因，所以常常“草木皆兵”。另外，患者門診復診期間，時常會更換醫生甚至更換醫院就診，由于不同醫生用藥思路、用藥習慣不同，所以患者偶爾會面臨更換藥物或調整劑量的情況，常常會不知該如何選擇。

3 人文關懷如何進入臨床治療中

3.1 臨床中需要人文關懷來解決的問題

隨著醫學技術的進步及先進診療儀器的開發，在部分媒體宣傳導向下，醫患關系趨于“冰冷化”。患者住院之后，住院號或者床位號往往替代了患者的姓名，而患者對于疾病本身的不了解，也使患者在治療過程中充滿了疑問，甚至萌生抵觸情緒。醫生在繁重的醫療工作中，多重視根據疾病指南進行流程化治療，注重患者軀體癥狀，而忽略了患者的心理感受。上述原因導致醫患雙方在診療過程中容易出現矛盾，給醫患雙方帶來不良的影響。

3.1.1 如何提高患者的依從性

急性心肌梗死一旦患病，需要終身服用藥物，并且要規律在門診復診。而部分患者在出院后并沒有定期復診，甚至沒有規律服藥。所以，醫務人員需要在診療過程中，通過加強人文關懷，讓患者了解疾病的同時相信醫生的治療策略，從而提高患者的依從性。

病例1：女性，65歲，平時獨居。患急性心肌梗死經藥物及介入治療后出院，出院后患者自行更換部分藥物，并且停用阿司匹林等抗血栓藥物，1年后患者因反復心絞痛再次入院。

如果醫生能讓患者充分意識到藥物治療的重要性，建立起患者與醫生方便溝通的專業平臺，那么，也許可以避免其再次入院。

3.1.2 如何改善醫療質量

急性心肌梗死的藥物治療以及介入治療，對于患者來講都是患病前聞所未聞的事情，在經濟上也增添了一定的壓力。很多患者在治療過程中，一個決定往往要思考一兩天，在此過程中不斷詢問各種親屬朋友甚至在網上查找相關信息，卻不信任醫生的方案。所以，醫務人員在診療過程中，需要通過了解患者的內心擔憂、解決患者疑慮等人文關懷，讓患者及家屬在治療過程中能夠真正的“性命相托”。

病例2：女性，43歲，外省來本市務工人員。因急性心肌梗死入院，存在急診介入治療指征，但患者家屬遲遲無法作出決定，在就診期間一直打電話詢問多位親屬意見，在思考了一白天后暫時拒絕做手術，患者當夜由于心肌受累面積大出現心力衰竭、惡性心律失常，雖然經積極治療后患者最終心力衰竭逐漸緩解，但卻錯失了最佳的手術機會。

如果醫生在患者家屬不知所措四處詢問時，能夠恰當有效地解決他們的疑慮以及擔憂，那么，也許他們當時會作出不一樣的選擇。

3.1.3 如何增強醫患間的信任

急性心肌梗死的重癥患者在治療過程中常常會出現病情的急轉直下，發生各種并發癥，甚至出現心跳驟停需要搶救。這需要患者家屬在短時間內，在情緒極度緊張情況下接受一系列的信息，并作出選擇。人文關懷在此過程中，也發揮著特殊作用，是診療過程中的“助推器”。

病例3：男性，58歲，出租車司機，二婚。因大面積急性心肌梗死來院，患者來院后即出現心臟、呼吸驟停，在搶救過程中，患者愛人推開正在搶救的醫務人員，“占領”患者床邊的位置，喊著患者的名字，一邊是無奈的“無處下手”的醫生，一邊是緊張的“驚慌失措”的家屬，雖然最終患者家屬被勸阻在一旁等待，但是患者家屬卻拿出手機記錄整個搶救過程，同時用命令的口吻讓醫務人員盡全力救人。雖然患者被成功搶救，但參與搶救的醫生卻沒有以往那般的成就感，如果醫生在搶救時能夠及時解釋病情并安撫家屬的情緒，那么，也許家屬和醫生都是另一番心情吧。

3.2 醫生如何破解無處著力的困局

醫學人文關懷要求醫護人員遵循“以人為本”理念，采用一系列醫療及護理措施減輕患者痛苦，從而增加患者身心舒適度，提高醫療質量[9]。在現代醫學對急性心肌梗死的救治中，醫護人員不僅要有獨立的思考能力、敏捷的診斷思路、默契的醫護配合，人文關懷也應貫穿于治療始終。

3.2.1 對新入院患者科普疾病知識，緩解恐懼心理

新入院患者帶著緊張和恐懼從急診室到病房，面對周圍陌生的環境及陌生的病友，常常表示全程“懵”。醫護人員應主動向患者及家屬簡練介紹疾病情況并進行病情告知，強調監護及藥物治療的必要性，避免過多使用醫學術語，語氣輕柔并面帶微笑，盡量做到讓患者及家屬能聽懂并理解，加強患者及家屬的依從性。同時，對新入院患者家屬進行詳細的護理指導，使患者家屬可以更好地配合醫護人員護理患者。

病例4：男性，31歲，未婚。因突發胸痛于急診檢查后診斷為急性心肌梗死，行急診介入手術治療后收入CCU病房。患者入院后十分緊張，躺在病床一動不敢動，患者家屬更是戰戰兢兢，手足無措。收治該患者后，主管醫生首先自我介紹，隨后輕聲安慰患者及家屬，告知手術很順利，讓患者放松并告知可以輕柔床上活動，生命體征平穩，讓患者閉目休息。在護士長的協助下充分而詳細地向患者家屬介紹護理要點。患者在住院當夜，情緒較入院時明顯放松，主動與醫生交流，由于青年發病，患者擔心影響日后生活及工作，主管醫生采用簡練明了的語言回答了患者的問題，并鼓勵患者將心中的困擾與疑慮說出。此后，患者展現了非常好的依從性，后續治療非常順利。

3.2.2 鼓勵在院患者積極面對疾病，疏導焦慮情緒

不同的急性心肌梗死患者病情亦不相同，部分心肌梗死患者有并發癥出現，所以治療過程也并不相同。醫護人員在治療過程中，不僅采用個體化的藥物治療，也應采用個體化的人文關懷。對于重癥心肌梗死患者，住院周期較長，醫護人員應盡量提供安靜的環境，避免噪聲，防止患者出現憤怒或悲觀的情緒，鼓勵患者說出心中的疑慮和痛苦，給予肯定性的鼓勵話語，幫助患者建立信心，積極面對疾病。對于部分年輕心肌梗死患者，由于患病后較緊張且擔心影響日后生活，夜間無法放松入睡，導致情緒焦慮，醫護人員應多給予安慰，可以簡練向患者解釋疾病過程，并采用贊許式話語，幫助患者放松心態，釋放心中壓力。

病例5：女性，78歲，其女兒患類風濕關節炎。患者因大面積心肌梗死伴心力衰竭、肺炎于CCU病房住院，患者睡眠質量差，且時有咳嗽、氣短不適。住院期間，患者被安置在較安靜的獨立病房，由于年紀大，且合并多種疾病，主管醫生反復與患者家屬強調護理要點。患者住院期間，認為自己的疾病拖累了家人，時常哭泣，甚至一度拒絕進食。在一次情緒激動后急性心衰發作，出現呼吸困難，周身大汗，醫護人員在藥物搶救治療的同時，主管醫生邊幫助患者擦汗，邊握住患者發抖的手，告知患者“我就在身邊，不要怕，藥物在起效，癥狀一定會慢慢緩解”，經過醫護人員的努力，患者急性心衰癥狀得到緩解。在醫護人員每日耐心溝通與鼓勵下，幫助患者建立了對抗疾病的信心，緩解了因長時間住院出現的焦慮情緒，患者積極配合治療，順利出院，出院后也規律在門診復診。

3.2.3 與出院患者建立溝通橋梁，樹立良好心態

患者順利出院后，需定期于醫院門診復查，并終生口服藥物。在科技發展的今天，醫護人員應利用各種信息平臺，如微信、短信等，包括目前應用較多的“醫聯家醫”平臺，與患者建立起溝通的橋梁，便于持續地指導其進行規律治療。對于部分老年患者，出行不方便，時常擔心出院回家后有心悸或氣短等不適不知該如何處理，建立溝通的橋梁后，老年患者在家中可以通過網絡信息平臺與主治醫生聯系，調整口服藥物，足不出戶便解決患者的煩惱，讓老年患者不再害怕出院。對于居住在偏遠地區的患者，可以就近醫院復查，并把復查的結果上傳給醫生，雖然與醫生沒能見面，心的距離卻很近，真正做到“后顧無憂”。

病例6：男性，69歲，漁民。因急性心肌梗死住院，治療后出院。患者子女均在國外工作，家中只有患者本人及老伴兒兩人一起生活，平時應用微信或者電話與遠方的子女聯系。急性心肌梗死患者出院后需規律于門診復查調整藥物，但該患者居住在海島里，且年紀較大，出行不方便，所以出院前一直很擔心無法來院復查。出院前，主管醫生詳細向患者交代了出院后需長期口服的藥物，并充分告知了相關注意事項。同時應用“醫聯家醫”網絡平臺建立了與患者之間的溝通橋梁，患者可以在家附近的醫院定期復查，然后通過網絡平臺將檢查結果傳給主管醫生。兩人雖然沒有見面，主管醫生卻可以遠程指導患者調整藥物口服，也解答了患者在出院后遇到的問題。

3.2.4 對于搶救中的患者人文關懷必不可少

大面積的急性心肌梗死患者，病情嚴重，往往剛到醫院就開始搶救，甚至在住院期間反復多次搶救。這對于患者本人及家屬的心理都是很大的打擊。這就需要醫務人員在接觸患者后再預判疾病嚴重程度，需要及時與患者家屬溝通，但并不僅僅是單純的病情告知，而是應該初步了解患者的家庭情況以及家屬情況，盡量采用非專業醫學術語向患者家屬解釋，并站在患者家屬的角度能夠感同身受家屬的情緒變化，從而使溝通的語言更能讓患者接受并且理解。

病例7：男性，60歲，因大面積急性心肌梗死入院，在急診室就診時因惡性心律失常而出現心臟驟停，在心肺復蘇過程中，患者愛人匆忙趕到醫院，面對意識喪失的患者，患者愛人除了痛哭，不知所措。接診的醫務人員，將其扶到旁邊的椅子上，這里既能看到患者情況，又不會干擾搶救，醫生提供給患者愛人溫水及紙巾，用簡短及明了的話語介紹了患者目前的情況，并告知疾病的嚴重性。等患者愛人表示了解上述情況后，醫生接著向其介紹了目前最恰當的治療方案以及其他的可選方案，表示可以理解患者愛人的不知所措，但是希望家屬能夠相信醫生，只要有一線生機醫生都不會放棄。患者愛人拉著醫生的手說：“醫生，謝謝你，交給你了，請一定要救救他。”待患者家屬同意后，立即行急診介入手術治療，送手術過程中，患者愛人拉著患者的手說：“你一定要爭氣，你要加油，聽醫生的話，我等你。”隨著手術的順利進行，患者轉危為安，出院時患者愛人還不忘感謝當時的醫生，在稱贊醫療技術的同時，對醫生的醫德也豎起了大拇指。

3.3 醫生理解的患者病情是否是患者的真實病情

杜治政[10]提出在臨床工作中要全面了解患者的病史，重視患者的身體感受，通過醫患對話全面了解患者的真實世界。真實世界是指那些沒有任何干預的醫療實際現場，認為只有這種沒有干預的現場才是真實的現場，這種現場采集的數據，才是真實世界的數據[11]。由于現在醫療檢查儀器的更新，以及臨床醫療工作越來越繁重，醫務人員往往簡單詢問情況后，隨即開出一系列檢查，而患者需要拿著厚厚的檢查單往返于各個檢查科室。然而，這些檢查數據并非患者的真實世界。醫務人員在接觸患者時，應結合患者的情況特點，全面了解患者病史、生活環境，甚至家庭情況。

病例8：患者因胸骨后不適來院，心電圖檢查未發現異常，患者也沒有明顯的反酸、燒心等消化系統癥狀，于是進行了心肌梗死相關指標的檢查以及心臟血管的檢查仍未發現問題，后醫生仔細地追問病史，了解到患者家中陽臺墻壁發霉了，所以針對陽臺進行了大掃除。結合這個病史，醫生給患者進行了胃鏡檢查，終于發現了“罪魁禍首”，患者所患的疾病是霉菌性食管炎，經過治療后癥狀完全緩解。

這樣的情況，在臨床診療過程中時有發生，所以醫生所了解的病情就是患者的真實世界嗎？筆者認為，只有加強人文關懷，全面了解患者的情況，才能解決患者的問題。

4 結語

從成為醫學生的第一天，醫護人員便將濟世救人的信念鐫刻于心中，一刻不敢違背。醫乃仁術，仁為醫學指引著方向。急性心肌梗死患者的救治爭分奪秒，患者常常在慌亂中就已經經歷了搶救甚至急診介入手術，患者的情緒在短時間內如“過山車”般跌宕起伏，而醫護人員及時的關懷與安慰，卻能讓患者緩解壓力，消除恐懼[12-13]。人文關懷在急性心肌梗死的治療中是不可或缺的一部分，在與死神的“刀光劍影”中，醫護人員要重視患者的情緒與感受，要看到患者的“心”。

疾病的本身是患者，但患者的本身并不是疾病。不能一味地讓患者在冰冷的儀器和流程化的治療中就診，因為，患者是人，是血肉之軀，有情感、有精神、有需求。所以，醫務人員要能站在患者的角度，通過了解患者的真實世界，加強與患者及家屬的溝通，與患者共同面對疾病，得到患者的信任，讓患者感受到不是藥物救了我，也不是儀器救了我，而是那個在面對疾病時堅定地拉著我的手的、溫暖的醫生。