臨床診療過程中人文關懷的要點分析——以急性心肌梗死患者為例

劉珍竹 欒 華 袁大軍 王虹艷

目前，我國急性心肌梗死的發(fā)病率逐年升高，而隨著醫(yī)療技術及醫(yī)療儀器的進步與更新，急性心肌梗死患者的救治成功率也明顯提高。“時間就是生命”，時間是急性心肌梗死救治中的首要關鍵，所以很多患者就診過程中往往在短時間內需要接收大量的信息，患者雖然被成功救治，但整個治療過程卻是在緊張、恐懼及焦慮中度過。在一些發(fā)達國家，醫(yī)務人員較早注意到人文關懷的理念和基本素質的培養(yǎng)[1]。而我國北京大學醫(yī)學人文學院王一方教授[2]亦在很早便指出醫(yī)學的研究主體是人，研究對象是人，服務對象還是人，疾病是人的痛苦，是心靈的損補，任何醫(yī)療的交往都是人與人之間身心救助的故事。所以在急性心肌梗死患者的救治中，人文關懷尤為重要。

1 人文關懷應貫穿臨床診治全程

在自媒體時代，“人文關懷”在不同職業(yè)、不同人群中流傳，人們靠著自己的理解把它用來描述不同的情境。在《人間世》《急診室的故事》等多部高收視率的醫(yī)療紀實片中，“人文關懷”也是貫穿始終的一個主線。那么，在臨床治療中，何為人文關懷？是一個微笑？一次籌款或者是一次成功的手術？筆者認為，這個問題每一位臨床醫(yī)生都會給出不同的答案。

1.1 “人文關懷”知識化，未融入臨床實踐

當下醫(yī)學人文教育完全等同于醫(yī)學人文知識的教學與傳授，只專注于對醫(yī)學生進行醫(yī)學人文知識的邏輯演繹與硬性灌輸，存在著理論與實踐教學相脫節(jié)的致命缺陷[3]。目前對于各種臨床疾病的治療，均有規(guī)范的診療指南，但在各種疾病的診療指南或專家共識中并沒有關于人文關懷的指導。提示了如今醫(yī)學人文理論與實踐工作相脫離，醫(yī)學人文研究仍然停留在期刊的學術研究及討論中，并沒有找到在實踐中的落腳點[4]。杜治政[5]強調醫(yī)學人文沒有了實踐，其理論就失去了基礎，只能成為一些空話，而實現(xiàn)人性化的醫(yī)療，最為關鍵的是臨床醫(yī)生的參與。臨床醫(yī)生每年參加多項學術活動，學習國內外更新的指南，見識高大上的新技術，分享成功救治的病例，這些學習機會讓我們知曉如何合理用藥、如何采用合適的手術術式、如何應用新技術。但是，并沒有告訴當患者害怕時、憤怒時、焦慮時、哭泣時，作為臨床醫(yī)生的我們，到底該怎么做。

1.2 “臨床治療”流程化，忽略了人文關懷

目前，臨床治療仍是以治病為主，甚至要同時兼顧收益、平均住院日、高額醫(yī)保等問題，所以時常忽略人文關懷。有的患者從外地帶著資料趕來求醫(yī)，卻被要求必須所有檢查再做一遍；有的高齡患者來診，卻因為合并多種疾病，相關科室都“拒之門外”；有的患者家屬求醫(yī)過程中態(tài)度蠻橫，相關科室都“敬而遠之”。而耳熟能詳?shù)摹叭宋年P懷”，在診療過程中，因為諸多因素，最終被忽略了。

張曉奧等[6]曾提出做一名好醫(yī)生，需要具備良好的人文素養(yǎng)。醫(yī)生在苦練醫(yī)學技術的同時，如果能夠將心理學知識運用到臨床工作中，切實了解患者的心理需求，在工作中會變得更加游刃有余。病痛的一部分是軀體產生的，另一部分是心理產生的，好醫(yī)生首先減輕的就是患者心理部分的疾病。在眾多疾病中，急性心肌梗死以進展快、死亡率高等特點，受到大家的關注。急性心肌梗死患者患病后不僅承受病痛打擊，還要面對后續(xù)可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及終生口服藥物，這些對患者的身心健康及生活質量構成了一定的壓力。而在傳統(tǒng)治療中往往更注重手術及藥物對于疾病本身的治療，缺乏帶有“溫度”的人文關懷，醫(yī)生密切監(jiān)測了患者的血壓和心率，卻可能忽略了患者的喜怒哀樂。

2 急性心肌梗死患者在治療中面對的問題

急性心肌梗死是基于冠脈粥樣硬化而誘發(fā)的急性、持續(xù)性心肌供血緊缺，心肌缺血缺氧，因而形成了纖維化[7]。隨著社會經濟的發(fā)展和人們生活習慣的改變，已經成為威脅公眾健康的疾病之一。急性心肌梗死的臨床表現(xiàn)主要為胸骨后持續(xù)性疼痛、胸悶、氣短、心前區(qū)壓榨感等不適，容易并發(fā)心力衰竭、心律失常等嚴重并發(fā)癥，在治療過程中患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理[8]。

2.1 發(fā)病時的緊張、恐懼

急性心肌梗死，因其發(fā)病快、進展快、死亡率高而讓人們談之色變。隨著經濟的發(fā)展，人們生活和精神壓力隨之增大，心肌梗死發(fā)病呈現(xiàn)年輕化趨勢。許多患者在工作中或運動中，甚至休息中發(fā)病，發(fā)病時表現(xiàn)為持續(xù)的胸痛，難以緩解，伴有大汗、胸悶、惡心、嘔吐，甚至瀕死感，呼叫120急救至醫(yī)院急診后才得知患急性心肌梗死。患者看著身邊的監(jiān)護儀以及嚴陣以待的醫(yī)護人員，看著家屬焦慮的表情以及等待選擇的治療方案。患者常常表示不敢相信、質疑診斷、不知所措，一時間緊張、恐懼紛紛襲來。

2.2 治療期間的焦慮

急性心肌梗死的治療主要為再灌注治療，包括溶栓治療及介入治療，需要結合患者實際情況選擇不同的治療方案，除此之外還包括常規(guī)藥物治療，而這些患者大都聞所未聞。急性心肌梗死在患病后2天～3天為急性期，收治于心內科冠心病重癥監(jiān)護病房(Coronary Care Unit，CCU)，盡量避免下床活動，飲食二便均由一名家屬照顧。而在此期間，部分重癥患者情緒煩躁無法配合治療，甚至堅持要求下床活動，最終發(fā)生心跳驟停、心臟破裂等并發(fā)癥危及生命。患者在住院期間通過與其他患者相互交流，對于疾病的某些方面有了很多“經驗”，所以患者常常因自己與其他患者的治療藥物不同，住院費用差別，以及下床活動時間之類的問題而困擾。而且患者在住院期間偶爾會遭遇其他心肌梗死患者搶救的情況，這讓患者更加緊張、焦慮。部分患者住院期間夜間無法入睡，部分老年患者甚至在住院期間出現(xiàn)幻視、幻聽等譫妄癥狀。

2.3 院外的各種突發(fā)情況

患者出院后，在家中需要按照醫(yī)囑規(guī)律口服藥物，并定期于醫(yī)院門診復查相關指標。患者從醫(yī)院回到家中，脫離了醫(yī)務人員的看護，雖然回到熟悉的環(huán)境中，但卻無法真正放松。患者于家中偶爾有咳嗽、心悸不適，甚至有梗死后心絞痛癥狀發(fā)生，患者無法判斷原因，所以常常“草木皆兵”。另外，患者門診復診期間，時常會更換醫(yī)生甚至更換醫(yī)院就診，由于不同醫(yī)生用藥思路、用藥習慣不同，所以患者偶爾會面臨更換藥物或調整劑量的情況，常常會不知該如何選擇。

3 人文關懷如何進入臨床治療中

3.1 臨床中需要人文關懷來解決的問題

隨著醫(yī)學技術的進步及先進診療儀器的開發(fā)，在部分媒體宣傳導向下，醫(yī)患關系趨于“冰冷化”。患者住院之后，住院號或者床位號往往替代了患者的姓名，而患者對于疾病本身的不了解，也使患者在治療過程中充滿了疑問，甚至萌生抵觸情緒。醫(yī)生在繁重的醫(yī)療工作中，多重視根據疾病指南進行流程化治療，注重患者軀體癥狀，而忽略了患者的心理感受。上述原因導致醫(yī)患雙方在診療過程中容易出現(xiàn)矛盾，給醫(yī)患雙方帶來不良的影響。

3.1.1 如何提高患者的依從性

急性心肌梗死一旦患病，需要終身服用藥物，并且要規(guī)律在門診復診。而部分患者在出院后并沒有定期復診，甚至沒有規(guī)律服藥。所以，醫(yī)務人員需要在診療過程中，通過加強人文關懷，讓患者了解疾病的同時相信醫(yī)生的治療策略，從而提高患者的依從性。

病例1：女性，65歲，平時獨居。患急性心肌梗死經藥物及介入治療后出院，出院后患者自行更換部分藥物，并且停用阿司匹林等抗血栓藥物，1年后患者因反復心絞痛再次入院。

如果醫(yī)生能讓患者充分意識到藥物治療的重要性，建立起患者與醫(yī)生方便溝通的專業(yè)平臺，那么，也許可以避免其再次入院。

3.1.2 如何改善醫(yī)療質量

急性心肌梗死的藥物治療以及介入治療，對于患者來講都是患病前聞所未聞的事情，在經濟上也增添了一定的壓力。很多患者在治療過程中，一個決定往往要思考一兩天，在此過程中不斷詢問各種親屬朋友甚至在網上查找相關信息，卻不信任醫(yī)生的方案。所以，醫(yī)務人員在診療過程中，需要通過了解患者的內心擔憂、解決患者疑慮等人文關懷，讓患者及家屬在治療過程中能夠真正的“性命相托”。

病例2：女性，43歲，外省來本市務工人員。因急性心肌梗死入院，存在急診介入治療指征，但患者家屬遲遲無法作出決定，在就診期間一直打電話詢問多位親屬意見，在思考了一白天后暫時拒絕做手術，患者當夜由于心肌受累面積大出現(xiàn)心力衰竭、惡性心律失常，雖然經積極治療后患者最終心力衰竭逐漸緩解，但卻錯失了最佳的手術機會。

如果醫(yī)生在患者家屬不知所措四處詢問時，能夠恰當有效地解決他們的疑慮以及擔憂，那么，也許他們當時會作出不一樣的選擇。

3.1.3 如何增強醫(yī)患間的信任

急性心肌梗死的重癥患者在治療過程中常常會出現(xiàn)病情的急轉直下，發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至出現(xiàn)心跳驟停需要搶救。這需要患者家屬在短時間內，在情緒極度緊張情況下接受一系列的信息，并作出選擇。人文關懷在此過程中，也發(fā)揮著特殊作用，是診療過程中的“助推器”。

病例3：男性，58歲，出租車司機，二婚。因大面積急性心肌梗死來院，患者來院后即出現(xiàn)心臟、呼吸驟停，在搶救過程中，患者愛人推開正在搶救的醫(yī)務人員，“占領”患者床邊的位置，喊著患者的名字，一邊是無奈的“無處下手”的醫(yī)生，一邊是緊張的“驚慌失措”的家屬，雖然最終患者家屬被勸阻在一旁等待，但是患者家屬卻拿出手機記錄整個搶救過程，同時用命令的口吻讓醫(yī)務人員盡全力救人。雖然患者被成功搶救，但參與搶救的醫(yī)生卻沒有以往那般的成就感，如果醫(yī)生在搶救時能夠及時解釋病情并安撫家屬的情緒，那么，也許家屬和醫(yī)生都是另一番心情吧。

3.2 醫(yī)生如何破解無處著力的困局

醫(yī)學人文關懷要求醫(yī)護人員遵循“以人為本”理念，采用一系列醫(yī)療及護理措施減輕患者痛苦，從而增加患者身心舒適度，提高醫(yī)療質量[9]。在現(xiàn)代醫(yī)學對急性心肌梗死的救治中，醫(yī)護人員不僅要有獨立的思考能力、敏捷的診斷思路、默契的醫(yī)護配合，人文關懷也應貫穿于治療始終。

3.2.1 對新入院患者科普疾病知識，緩解恐懼心理

新入院患者帶著緊張和恐懼從急診室到病房，面對周圍陌生的環(huán)境及陌生的病友，常常表示全程“懵”。醫(yī)護人員應主動向患者及家屬簡練介紹疾病情況并進行病情告知，強調監(jiān)護及藥物治療的必要性，避免過多使用醫(yī)學術語，語氣輕柔并面帶微笑，盡量做到讓患者及家屬能聽懂并理解，加強患者及家屬的依從性。同時，對新入院患者家屬進行詳細的護理指導，使患者家屬可以更好地配合醫(yī)護人員護理患者。

病例4：男性，31歲，未婚。因突發(fā)胸痛于急診檢查后診斷為急性心肌梗死，行急診介入手術治療后收入CCU病房。患者入院后十分緊張，躺在病床一動不敢動，患者家屬更是戰(zhàn)戰(zhàn)兢兢，手足無措。收治該患者后，主管醫(yī)生首先自我介紹，隨后輕聲安慰患者及家屬，告知手術很順利，讓患者放松并告知可以輕柔床上活動，生命體征平穩(wěn)，讓患者閉目休息。在護士長的協(xié)助下充分而詳細地向患者家屬介紹護理要點。患者在住院當夜，情緒較入院時明顯放松，主動與醫(yī)生交流，由于青年發(fā)病，患者擔心影響日后生活及工作，主管醫(yī)生采用簡練明了的語言回答了患者的問題，并鼓勵患者將心中的困擾與疑慮說出。此后，患者展現(xiàn)了非常好的依從性，后續(xù)治療非常順利。

3.2.2 鼓勵在院患者積極面對疾病，疏導焦慮情緒

不同的急性心肌梗死患者病情亦不相同，部分心肌梗死患者有并發(fā)癥出現(xiàn)，所以治療過程也并不相同。醫(yī)護人員在治療過程中，不僅采用個體化的藥物治療，也應采用個體化的人文關懷。對于重癥心肌梗死患者，住院周期較長，醫(yī)護人員應盡量提供安靜的環(huán)境，避免噪聲，防止患者出現(xiàn)憤怒或悲觀的情緒，鼓勵患者說出心中的疑慮和痛苦，給予肯定性的鼓勵話語，幫助患者建立信心，積極面對疾病。對于部分年輕心肌梗死患者，由于患病后較緊張且擔心影響日后生活，夜間無法放松入睡，導致情緒焦慮，醫(yī)護人員應多給予安慰，可以簡練向患者解釋疾病過程，并采用贊許式話語，幫助患者放松心態(tài)，釋放心中壓力。

病例5：女性，78歲，其女兒患類風濕關節(jié)炎。患者因大面積心肌梗死伴心力衰竭、肺炎于CCU病房住院，患者睡眠質量差，且時有咳嗽、氣短不適。住院期間，患者被安置在較安靜的獨立病房，由于年紀大，且合并多種疾病，主管醫(yī)生反復與患者家屬強調護理要點。患者住院期間，認為自己的疾病拖累了家人，時常哭泣，甚至一度拒絕進食。在一次情緒激動后急性心衰發(fā)作，出現(xiàn)呼吸困難，周身大汗，醫(yī)護人員在藥物搶救治療的同時，主管醫(yī)生邊幫助患者擦汗，邊握住患者發(fā)抖的手，告知患者“我就在身邊，不要怕，藥物在起效，癥狀一定會慢慢緩解”，經過醫(yī)護人員的努力，患者急性心衰癥狀得到緩解。在醫(yī)護人員每日耐心溝通與鼓勵下，幫助患者建立了對抗疾病的信心，緩解了因長時間住院出現(xiàn)的焦慮情緒，患者積極配合治療，順利出院，出院后也規(guī)律在門診復診。

3.2.3 與出院患者建立溝通橋梁，樹立良好心態(tài)

患者順利出院后，需定期于醫(yī)院門診復查，并終生口服藥物。在科技發(fā)展的今天，醫(yī)護人員應利用各種信息平臺，如微信、短信等，包括目前應用較多的“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”平臺，與患者建立起溝通的橋梁，便于持續(xù)地指導其進行規(guī)律治療。對于部分老年患者，出行不方便，時常擔心出院回家后有心悸或氣短等不適不知該如何處理，建立溝通的橋梁后，老年患者在家中可以通過網絡信息平臺與主治醫(yī)生聯(lián)系，調整口服藥物，足不出戶便解決患者的煩惱，讓老年患者不再害怕出院。對于居住在偏遠地區(qū)的患者，可以就近醫(yī)院復查，并把復查的結果上傳給醫(yī)生，雖然與醫(yī)生沒能見面，心的距離卻很近，真正做到“后顧無憂”。

病例6：男性，69歲，漁民。因急性心肌梗死住院，治療后出院。患者子女均在國外工作，家中只有患者本人及老伴兒兩人一起生活，平時應用微信或者電話與遠方的子女聯(lián)系。急性心肌梗死患者出院后需規(guī)律于門診復查調整藥物，但該患者居住在海島里，且年紀較大，出行不方便，所以出院前一直很擔心無法來院復查。出院前，主管醫(yī)生詳細向患者交代了出院后需長期口服的藥物，并充分告知了相關注意事項。同時應用“醫(yī)聯(lián)家醫(yī)”網絡平臺建立了與患者之間的溝通橋梁，患者可以在家附近的醫(yī)院定期復查，然后通過網絡平臺將檢查結果傳給主管醫(yī)生。兩人雖然沒有見面，主管醫(yī)生卻可以遠程指導患者調整藥物口服，也解答了患者在出院后遇到的問題。

3.2.4 對于搶救中的患者人文關懷必不可少

大面積的急性心肌梗死患者，病情嚴重，往往剛到醫(yī)院就開始搶救，甚至在住院期間反復多次搶救。這對于患者本人及家屬的心理都是很大的打擊。這就需要醫(yī)務人員在接觸患者后再預判疾病嚴重程度，需要及時與患者家屬溝通，但并不僅僅是單純的病情告知，而是應該初步了解患者的家庭情況以及家屬情況，盡量采用非專業(yè)醫(yī)學術語向患者家屬解釋，并站在患者家屬的角度能夠感同身受家屬的情緒變化，從而使溝通的語言更能讓患者接受并且理解。

病例7：男性，60歲，因大面積急性心肌梗死入院，在急診室就診時因惡性心律失常而出現(xiàn)心臟驟停，在心肺復蘇過程中，患者愛人匆忙趕到醫(yī)院，面對意識喪失的患者，患者愛人除了痛哭，不知所措。接診的醫(yī)務人員，將其扶到旁邊的椅子上，這里既能看到患者情況，又不會干擾搶救，醫(yī)生提供給患者愛人溫水及紙巾，用簡短及明了的話語介紹了患者目前的情況，并告知疾病的嚴重性。等患者愛人表示了解上述情況后，醫(yī)生接著向其介紹了目前最恰當?shù)闹委煼桨敢约捌渌目蛇x方案，表示可以理解患者愛人的不知所措，但是希望家屬能夠相信醫(yī)生，只要有一線生機醫(yī)生都不會放棄。患者愛人拉著醫(yī)生的手說：“醫(yī)生，謝謝你，交給你了，請一定要救救他。”待患者家屬同意后，立即行急診介入手術治療，送手術過程中，患者愛人拉著患者的手說：“你一定要爭氣，你要加油，聽醫(yī)生的話，我等你。”隨著手術的順利進行，患者轉危為安，出院時患者愛人還不忘感謝當時的醫(yī)生，在稱贊醫(yī)療技術的同時，對醫(yī)生的醫(yī)德也豎起了大拇指。

3.3 醫(yī)生理解的患者病情是否是患者的真實病情

杜治政[10]提出在臨床工作中要全面了解患者的病史，重視患者的身體感受，通過醫(yī)患對話全面了解患者的真實世界。真實世界是指那些沒有任何干預的醫(yī)療實際現(xiàn)場，認為只有這種沒有干預的現(xiàn)場才是真實的現(xiàn)場，這種現(xiàn)場采集的數(shù)據，才是真實世界的數(shù)據[11]。由于現(xiàn)在醫(yī)療檢查儀器的更新，以及臨床醫(yī)療工作越來越繁重，醫(yī)務人員往往簡單詢問情況后，隨即開出一系列檢查，而患者需要拿著厚厚的檢查單往返于各個檢查科室。然而，這些檢查數(shù)據并非患者的真實世界。醫(yī)務人員在接觸患者時，應結合患者的情況特點，全面了解患者病史、生活環(huán)境，甚至家庭情況。

病例8：患者因胸骨后不適來院，心電圖檢查未發(fā)現(xiàn)異常，患者也沒有明顯的反酸、燒心等消化系統(tǒng)癥狀，于是進行了心肌梗死相關指標的檢查以及心臟血管的檢查仍未發(fā)現(xiàn)問題，后醫(yī)生仔細地追問病史，了解到患者家中陽臺墻壁發(fā)霉了，所以針對陽臺進行了大掃除。結合這個病史，醫(yī)生給患者進行了胃鏡檢查，終于發(fā)現(xiàn)了“罪魁禍首”，患者所患的疾病是霉菌性食管炎，經過治療后癥狀完全緩解。

這樣的情況，在臨床診療過程中時有發(fā)生，所以醫(yī)生所了解的病情就是患者的真實世界嗎？筆者認為，只有加強人文關懷，全面了解患者的情況，才能解決患者的問題。

4 結語

從成為醫(yī)學生的第一天，醫(yī)護人員便將濟世救人的信念鐫刻于心中，一刻不敢違背。醫(yī)乃仁術，仁為醫(yī)學指引著方向。急性心肌梗死患者的救治爭分奪秒，患者常常在慌亂中就已經經歷了搶救甚至急診介入手術，患者的情緒在短時間內如“過山車”般跌宕起伏，而醫(yī)護人員及時的關懷與安慰，卻能讓患者緩解壓力，消除恐懼[12-13]。人文關懷在急性心肌梗死的治療中是不可或缺的一部分，在與死神的“刀光劍影”中，醫(yī)護人員要重視患者的情緒與感受，要看到患者的“心”。

疾病的本身是患者，但患者的本身并不是疾病。不能一味地讓患者在冰冷的儀器和流程化的治療中就診，因為，患者是人，是血肉之軀，有情感、有精神、有需求。所以，醫(yī)務人員要能站在患者的角度，通過了解患者的真實世界，加強與患者及家屬的溝通，與患者共同面對疾病，得到患者的信任，讓患者感受到不是藥物救了我，也不是儀器救了我，而是那個在面對疾病時堅定地拉著我的手的、溫暖的醫(yī)生。