韓祖成從心肝論治失眠經驗

袁敏皎，韓祖成

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西省中醫醫院，陜西 西安 710000)

中醫認為失眠即為“不寐”，不寐在《內經》中稱為“不得臥”“目不瞑”，癥見入睡困難，多夢易醒早醒，醒后難以再寐，晨起困乏無力、頭昏沉，影響正常工作與生活，日久則情志不暢，出現焦慮抑郁。現代醫學治療不寐病主要是給予鎮靜催眠類藥物，但其副作用大，長期服用會產生依賴，停藥后易出現反彈，療效不盡如人意。近來中醫藥治療不寐病引起人們的重視，現將韓祖成從心、肝論治不寐病的經驗介紹如下。

1 從肝論治不寐病

《血證論·臥寐》云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝，若陽浮于外，魂不入肝則不寐。” 韓老師認為人睡眠時魂藏于肝，倘若有肝郁或肝火，魂不能藏，則出現不寐。肝藏魂，主疏泄，調暢氣機，促進血液的運行，進而調節情志。肝性喜條達惡抑郁，若情志不暢，肝失疏泄，肝氣郁結，肝木橫克犯脾土，則肝郁脾虛；亦或肝郁化火，致肝經郁熱引起不寐病。因此韓老師自擬理氣安神方疏肝健脾治療肝郁脾虛型不寐，自擬解郁安神方疏肝清熱治療肝經郁熱型不寐。

1.1 理氣安神方——肝郁脾虛證

藥物組成為柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、甘草、生姜、薄荷、酸棗仁、柏子仁、紫蘇葉、百合、合歡皮、遠志、巴戟天、甘松。

病案：患者，女，54歲，2019年9月3日初診。主訴：失眠1年，加重1月。現病史：1年前由于家中瑣事情志不暢出現入睡困難，多夢易醒，未治療。刻診：仍入睡困難，甚則徹夜難眠，眠淺易醒，醒后不易入睡，晨起頭昏沉，精神差，困乏無力，善太息，胸脅脹悶，納差，大便時干時稀，小便調。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。中醫診斷：不寐病(肝郁脾虛證)。處方：柴胡9 g、白芍12 g、當歸10 g、白術15 g、茯苓15 g、甘草6 g、生姜10 g、薄荷6 g、酸棗仁20 g、柏子仁15 g、紫蘇葉12 g、百合12 g、合歡皮12 g、遠志10 g、巴戟天12 g、甘松6 g。7劑，每日1劑，水煎服至400mL，分早晚兩次溫服。二診，服藥后睡眠較前好轉，入睡時間縮短，仍多夢易醒，困乏無力，納差，予以上方加龍骨15 g、珍珠母12 g、琥珀粉3 g(沖服)。繼服7劑。三診，現睡眠明顯好轉，偶有夢多，早醒，仍有倦怠乏困，余無不適，上方加黨參15 g、大棗12 g。繼服14劑鞏固療效。此后隨訪未再復發。

按：此案患者出現不寐，是因情志不暢導致肝郁脾虛，韓老師處以理氣安神方治之，方中包含逍遙散疏肝解郁、養血健脾，加酸棗仁，為治療不寐病的要藥，正如《藥品化義》[1]言：“棗仁，仁主補，皮益心血”，其氣炒香，化為微溫，藉香以透心氣，得溫以助心神，配伍柏子仁養心陰，共奏養心安神之效；方中百合配紫蘇葉、合歡皮配遠志為韓老師治療失眠的常用藥對；《日華本草》[2]記載百合可“安心，定膽，益志，養五臟”，而且百合朝開暮合，紫蘇葉朝仰暮垂，二者同用，可以引陽入陰，達到陰平陽秘的功效[3]。關于合歡皮，民諺有“萱草忘憂，合歡蠲忿”之說[4]，說明其具有“開達五神，消除五志”的作用，能使五臟安和，心志愉悅，以解郁安神，為悅心安神之要藥，遠志性溫，善宣泄通達，可開心氣而寧心安神，二者同用寧心悅志助睡眠。巴戟天甘溫能補，辛溫可散，性較柔潤，有“溫而不燥，補而不滯”之長，《本草從新》[5]謂巴戟天“入腎經血分”意指其善補陰中之陽，有“達陽生陰”之能。韓老師依據《金匱要略》中云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”使用甘松開郁醒脾，因本品辛溫芳香，專歸脾胃經，使醒脾開胃，肝氣條達，方能心神得安。二診時仍多夢易醒，予上方加龍骨、珍珠母鎮驚安神；韓老師臨床上遇頑固性失眠時善用琥珀粉，《名醫別錄》云：“主安五臟，定魂魄，消瘀血”，其有安神化瘀的作用。三診時患者倦怠乏困，上方加黨參、大棗補氣血。

1.2 解郁安神方——肝經郁熱證

藥物組成為丹皮、梔子、柴胡、白芍、當歸、白術、茯苓、甘草、生姜、薄荷、酸棗仁、柏子仁、石菖蒲、郁金、貫葉連翹、蓮子心。

病案：患者，女，58歲，2019年10月8日初診。主訴：間斷性失眠5年。現病史：5年前無明顯誘因出現失眠多夢易醒，后服用右佐匹克隆3 mg才能入睡，曾服中藥未見效，刻診：失眠多夢，經常噩夢連連，心煩易怒，口干口苦，時有頭枕部刺痛，記憶力減退，食納尚可，小便黃，大便干，2～3日一行，舌紅苔黃，脈弦數。中醫診斷：不寐病(肝經郁熱證)。處方：丹皮12 g、梔子12 g、柴胡9 g、白芍12 g、當歸10 g、白術15 g、茯苓15 g、甘草6 g、薄荷6 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、石菖蒲12 g、郁金10 g、貫葉連翹12 g、蓮子心6 g、金蟬花1 g、益智仁12 g、菊花12 g、川芎12 g、延胡索12 g。7劑，每日1劑，水煎服至400 mL，分早晚兩次溫服。二診，服藥后睡眠較前稍有改善，仍時有頭枕部刺痛，予上方加蔓荊子12 g，繼服7劑。三診，睡眠明顯好轉，右佐匹克隆減至1.5 mg，現仍大便偏干，予上方加郁李仁10 g、火麻仁12 g。繼服21劑鞏固療效。此后隨訪未再復發。

按：此案患者出現不寐，結合其癥狀及體征，韓老師認為屬于肝經郁熱證，處以解郁安神方治之，方中包含丹梔逍遙散疏肝健脾、清肝瀉火；去生姜辛散溫通；酸棗仁合柏子仁養心安神；《重慶堂隨筆》[6]曰：“石菖蒲舒心氣，暢心神，怡心情，益心志，妙藥也，滋養藥用之，藉以宣心思之結而通神明。”李冀[7]指出石菖蒲可聰耳目，安神益智，增強記憶力；郁金清心涼血、行氣解郁；韓老師常用石菖蒲配郁金以達清心安神之效。吳晶晶[8]指出貫葉連翹具有很好的抗抑郁作用；蓮子心味苦寒，歸心、腎經，清心安神、交通心腎。加菊花既能疏散肝經風熱，又能清泄肝熱。韓老師擅長在原方的基礎上加用金蟬花治療失眠，有畫龍點睛之義，金蟬花性寒味甘，可清熱鎮驚安神，王瓊等[9]提出金蟬花可通過多種機制而達到鎮靜鎮痛降溫的作用。患者失眠日久，出現記憶力減退，予以益智仁暖腎固精，入脾腎經以改善記憶力，馮惠敏[10]明確提出益智仁具有提高學習記憶的作用；患者經常頭枕部刺痛，考慮其慢性病程，已有血瘀形成，加川芎“血中之氣藥”活血行氣又止痛，正如古人云：川芎“可上行頭目，下調經水，中開郁結，旁達四肢”，加之延胡索“行血中氣滯，氣中血滯，專治一身上下諸痛”加強止痛之效。二診時仍時有頭枕部刺痛，予上方加蔓荊子疏散風熱、清利頭目；《丹溪心法·頭痛》云：“如不愈各加引經藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術，少陰細辛，厥陰吳茱萸。”韓老師治療頭痛重視循經用藥，因為患者為頭枕部刺痛表明是太陽經頭痛，予以川芎配蔓荊子[11]，二者均入肝經上達頭目，祛風止痛。三診時患者大便偏干，予以郁李仁配火麻仁共奏潤腸通便之功。

2 從心論治不寐病

心藏神，《景岳全書》中提出：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。心神失養或心神受擾均會導致不寐的發生。韓老師認為臨床中不寐多數屬于心火亢盛證，主要是因為情志抑郁，氣郁化火；正如唐宗海在《血證論》中載：“火者，心之所主。”[12]火熱之邪侵及人體，最易入心，導致心火亢盛；亦或嗜食肥甘厚膩、辛辣刺激之品，日久化熱生火，引起心火亢盛；據此韓老師自擬五心簡方清心火治療心火亢盛型不寐。

2.1 五心簡方——心火亢盛證

藥物組成為黃連、山梔、酸棗仁、柏子仁、五味子、連翹、蓮子心。

病案：患者，女，56歲，2019年11月5日初診。主訴：失眠2月余，加重伴耳鳴1月。現病史：2個月前無明顯原因出現入睡困難，多夢易醒，未予重視，1月前由于過度勞累出現左耳持續性耳鳴，自服“耳聾左慈丸”未見效。刻診：仍入睡困難，多夢易醒，情緒不佳，心煩易怒，口渴喜冷飲，近期口舌生瘡、納可，大便干，三日一行，小便黃，舌紅苔黃，脈數。中醫診斷：不寐病(心火亢盛證)。處方：黃連6 g、山梔12 g、酸棗仁20 g、柏子仁15 g、五味子10 g、連翹心6 g、蓮子心6 g、合歡皮12 g、茯神15 g、麥冬12 g、石菖蒲12 g、郁金12 g、煅磁石15 g(先煎)。7劑，每日1劑，水煎至400 mL，分早晚兩次溫服。二診，服藥后自覺睡眠較前好轉，仍時有耳鳴，予上方加銀杏葉10 g，繼服7劑。三診，睡眠明顯好轉，偶有耳鳴，予上方加丹參12g。繼服21劑鞏固療效，此后隨訪未再復發。

按：《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”此案患者心火亢盛，內擾心神，則不寐，予以五心簡方清心火以安神。方中黃連清熱瀉火力強，尤善瀉心火；《隨息居飲食譜》[13]中概括蓮子心能“斂液止汗，清熱養神，止血固精”，其與連翹心加強黃連清心火之力；山梔子味苦性寒，能清瀉三焦之火，瀉心火而除煩，為治熱病心煩、躁擾不寧之要藥[14]；酸棗仁配柏子仁養心安神，茯神寧心安神，共奏安神之效；心火亢盛常合并腎陰不足，即心腎不交，五味子滋腎陰上濟于心，使心陽不亢；加合歡皮以愉悅心志；麥冬歸心經，能清心熱，養心陰；石菖蒲配郁金清心安神；磁石色黑類水，入腎通耳，潛陽降火熄風，為耳鳴之專藥[15]。二診時，仍時有耳鳴，上方加銀杏葉，劉朝兵等[16]提出銀杏葉可以提高血流速度而增加微循環的血流量以改善內耳供血不足治療耳鳴；同樣孔繁莉[17]也提出銀杏葉提取物可以治療椎-基底動脈供血不足引起的耳鳴。三診時，患者偶有耳鳴，加丹參活血同時兼補血，正所謂“一味丹參散，功同四物湯”。諸藥合用，使心神得安，以獲正常睡眠。

3 結語

隨著生活節奏的加快，失眠的發病率呈上升趨勢，丁香醫生與健康報移動健康研究院發布的《2019國民健康洞察報告》[18]指出，八成被調查者受睡眠問題困擾。年輕人比老年人面臨更加嚴重的睡眠問題，84%的“90后”存在睡眠困擾，“90后”也被稱為最缺覺的一代，因此研究治療失眠的有效方法尤為重要。韓老師從醫30余載，在中醫神志病方面創新發展了“疏肝健脾、理氣開郁”“寧心安神、清心除煩”的思想，為中西醫結合治療失眠做出了突出貢獻。韓老師認為疏肝是治療失眠的關鍵，因此常以逍遙散、丹梔逍遙散為基礎方進行加減；《類經·疾病類·情志九氣》云：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發。”且情志抑郁，氣郁化火，韓老師認為清心火是治療失眠的又一關鍵點，自擬五心簡方治療心火亢盛型不寐臨床效果可觀，值得推廣。