王孟清教授治療兒童過敏性紫癜合并腎損害醫案一則

常 依，王孟清

(1.湖南中醫藥大學 研究生院，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院 兒科，湖南 長沙 410000)

過敏性紫癜是兒童常見的血管炎性疾病，臨床常見有皮膚型、腹型、關節型、腎型等。以腹痛等胃腸道癥狀為首發的紫癜容易被誤診[1]，易被當作一般的腹痛治療而延誤病情。該病好發于學齡前期以及學齡期兒童，以冬春季節多見[2]，病因復雜，病理機制尚不明確。相關研究指出，基因易感性，溶血性鏈球菌、幽門螺旋桿菌、肺炎支原體以及寄生蟲等特殊病原微生物的感染，各種炎癥因子的參與，體液及細胞功能紊亂等因素影響紫癜的發生和發展[3]，其遠期預后與紫癜性腎炎的發生關系密切[4]。治療上，西醫通過西咪替丁抗組胺、大劑量維生素C改善血管通透性等手段改善臨床癥狀，腹型、關節型、腎炎性紫癜必要時需使用糖皮質激素、丙種球蛋白等特殊藥物。如若患兒紫癜多次發作，醫療費用對家庭經濟將是不小的負擔。

王孟清教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院兒科主任醫師，全國名老中醫藥專家學術繼承指導老師，臨床治療過敏性紫癜經驗豐富。現總結王孟清教授治療皮膚紫癜經驗如下，以饗同道。

王孟清教授認為當患兒雙下肢和(或)臀部出現針尖樣瘀點或瘀斑，色青紫或紅，高出皮面，壓之不褪色，考慮為紫癜，問診時需仔細詢問是否有其他伴隨癥狀，如有無腹痛、關節腫痛、頭痛；有無惡心嘔吐，嘔吐物有無夾雜血絲，辨別是否發生胃腸道出血；有無柏油樣大便，有無尿血等。過敏性紫癜的發生具有一定的誘發因素，王孟清教授認為與感染、食物、劇烈的運動相關，其中以上呼吸道感染最常見，問診時需重視患兒此次發病誘因的詢問，具有明確誘發因素的患兒日后需積極避開該因素。紫癜患兒日常生活中也常表現為過敏體質，可能存在“濕疹”“蕁麻疹”“過敏性鼻炎”等病史，或有一些其他的過敏表現。隨著年齡的增長，患兒器官系統發育完善，身體素質提高，過敏體質得以改善，紫癜患病率及復發率將下降。

1 醫案一則

患兒陳某，女，11歲，因“反復皮膚出血、尿血3年，再發1月余”就診。患兒近3年來反復出現手足部皮疹，壓之不褪色，撫之礙手，呈對稱性，伴有尿血，多次行西醫治療，時可暫時控制，經不慎外感等易復發。1月前因感受風寒后再次誘發，雙下肢出現少許出血點，色鮮紅，散在分布，于當地醫院住院，經抗感染、抗組胺等對癥支持治療后出血點消失出院，出院時復查尿常規無異常。出院后第2天因食用蝦子再次出現四肢皮膚散在出血點，無發熱咳嗽等癥，為求中醫治療，遂至門診就診。既往有“肺炎支原體”“慢性鼻炎”病史，否認食物、藥物過敏史。

初診(2019年5月18日)：患兒四肢有散在出血點，呈散在、對稱分布，壓之不褪色，撫之不礙手，無疼痛，無發熱、咳嗽等癥，晨起稍鼻塞，無腹痛、關節痛，納寐可，二便正常。舌紅，苔黃膩，脈滑數。尿常規：鏡檢紅細胞：0～2個，隱血：弱陽性。辨病辨證：中醫診斷：紫癜病，濕熱內侵證；西醫診斷：過敏性紫癜(腎型)。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：小薊飲子加減。處方如下：小通草5 g，生地黃6 g，梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，淡竹葉6 g，當歸6 g，小薊10 g，藕節炭10 g，蒲黃炭6 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g。12劑，考慮紫癜患兒治療療程偏長，服藥時間較長，建議患兒每日服藥1劑，6劑后停藥1天再繼服6劑，以減少藥物對脾胃的刺激，以及提高患兒服藥的依從性。同時予以匹多莫德口服液10 mL，口服，每日3次，增強免疫力。

二診(2019年6月1日)：患兒服藥后無新增皮疹，原發皮疹未見明顯消退，晨起仍鼻塞，流少許清涕，偶打噴嚏，納寐可，二便可。舌紅，苔黃膩，脈滑數。復查尿常規：隱血：++，紅細胞總數：45個。方藥：原方去蒲黃炭、小通草加辛夷、桃仁。處方如下：生地黃6 g，梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，淡竹葉6 g，當歸10 g，小薊10 g，藕節炭10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g，辛夷5 g，桃仁5 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

三診(2019年6月22日)：患兒四肢仍有少量出血點，晨起鼻塞減輕，無流涕，寐可，二便調，有口氣，偶有輕微腹痛，可自行緩解。舌紅，苔黃膩，脈滑數。復查尿常規：隱血：弱陽性，紅細胞總數：18個。方藥：原方去淡竹葉、桃仁加烏梅、益母草、細辛。處方如下：生地黃6 g，梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，烏梅5 g，當歸10 g，小薊10 g，藕節炭10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，辛夷5 g，細辛2 g，益母草10 g，甘草3 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

四診(2019年7月12日)：患兒四肢有陳舊性出血點，無新發，近期偶有咽痛，晨起稍鼻塞，遇冷加重，納寐可，二便調，有口氣，無腹痛。舌紅，苔黃，脈數。復查尿常規：隱血：+，紅細胞總數：25.52個。方藥：原方去生地黃、烏梅、藕節炭加入牛蒡子、牛膝、桃仁。處方如下：梔子5 g，滑石10 g，白茅根10 g，當歸10 g，小薊10 g，紫草10 g，茜草10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，甘草3 g，辛夷5 g，細辛2 g，益母草10 g，牛蒡子10 g，牛膝10 g，桃仁5 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

五診(2019年8月2日)：患兒有陳舊性出血點，少量新發，無咽痛，無鼻塞，納差，寐可，大便偏干，小便可，有口氣。舌紅，苔黃，脈數。復查尿常規：隱血：陰性，紅細胞總數正常。中醫診斷：紫癜病，血熱妄行證；西醫診斷：過敏性紫癜(腎型)。治法：清熱涼血止血。方藥：血熱妄行證，犀角地黃湯加減。方藥：續上方加減，去辛夷、細辛。處方如下：生地黃10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，麥冬10 g，白茅根10 g，連翹5 g，梔子5 g，淡竹葉6 g，仙鶴草10 g，紫草10 g，小薊10 g，當歸10 g，黃芪10 g，甘草5 g。12劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

六診(2019年8月30日)：患兒皮疹消退，無新發，無鼻塞，納寐可，二便調，無口氣。舌淡紅，苔薄黃，脈細。復查尿常規：隱血：陰性，紅細胞總數正常。中醫診斷：紫癜血熱妄行證；西醫診斷：過敏性紫癜(腎型)。治法：清熱涼血，益氣健脾。方藥：續上方加減，去小薊、白茅根、仙鶴草、紫草，加入山藥、白術、太子參。處方如下：生地黃10 g，牡丹皮10 g，玄參10 g，麥冬10 g，連翹5 g，梔子5 g，淡竹葉6 g，當歸10 g，黃芪10 g，太子參6 g，山藥10 g，白術6 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，服藥6劑后停藥1天再繼服剩余6劑。

六診過后，患兒未再就診。電話隨訪患兒無特殊不適，囑其定期復查尿常規，避免劇烈運動，清淡飲食，忌食海鮮生冷、辛辣刺激之品，日常注意防寒保暖。3個月后再次電話隨訪患兒無新發皮疹，一般情況可。

按：王孟清教授認為過敏性紫癜中醫可參照“紫癜病”“葡萄疫”進行辨證論治，發病原因離不開內外二因，內因為虛，外因為時邪或異氣，病理因素概括為熱、虛、瘀。小兒因其特殊的年齡階段，肺脾腎三臟常虛，肺氣虛則衛外不固，風熱之邪從口鼻皮毛而入；日常不慎導致皮膚破損，濕熱火毒之氣從局部而入，搏結氣血；劇烈玩鬧，喜笑不休，“五志過極化火”，火熱之邪迫血妄行，同時《黃帝內經》中提及“諸痛癢瘡，皆屬于心”，小兒心常有余，心為五臟六腑之大主，主全身之血脈，若小兒心經有熱，血流加速；飲食不當，嗜食辛辣刺激或生冷海鮮，濕熱內生，或于夏季暑濕當季發病，濕熱邪氣直入機體，《張氏醫通·濕熱》曰：“濕病本不自生，因熱而怫郁，不能宣行水道，故停滯而生濕也。況形盛氣弱之人，易為感受”；或病久腎陰虧損，虛火內生；或病久脾氣虛弱，統攝無權，導致氣不攝血。患兒體內熱邪擾動，血液妄行，或久病成虛，虛則不攝，血溢皮下，傷及陰絡，侵犯關節，則見皮疹、尿血、便血、腹痛、關節腫痛等，發為紫癜。紫癜患兒“瘀”字始終貫穿全程，不過此瘀血為離經之血，故活血化瘀之法可稍稍用之，不宜多用，防止活血動血，加重紫癜。總的病機屬于標實、本虛或者虛實夾雜。王孟清教授臨床上通過詢問患兒詳細的病史及體格檢查，仔細分析患兒的病因病機，發現過敏性紫癜患兒多因“血熱”引起，風熱或濕熱之邪直犯機體，或邪氣入里化熱，或飲食不當致濕熱內生，治療上以清熱涼血、止血消瘀為基本治法，配合緩急止痛、利濕消腫、解毒消斑等治法，在疾病后期佐以補肺健脾、滋陰益腎等法，達到扶正補虛、增強體質的效果，同時亦重視患兒病后體質的調理以及日常的防護。

此次就診患兒，紫癜病程長，期間多次反復，臨床癥狀表現以“皮疹”“血尿”為主，故辨病為紫癜病，辨證初期為濕熱內侵證，中期為血熱妄行證，后期患兒出現細脈，考慮為正氣虧虛所致，故佐以補益之法。南方氣候濕熱，就診正值夏季暑濕當季，“濕土之氣同氣相召”，容易濕熱為患。濕邪纏綿黏滯，病情遷延不愈或者反復發作；濕熱之邪膠著氣血，血液妄行，滲出于皮下，則見皮疹；濕邪傷下，侵襲陰絡，下注膀胱，故見血尿。治療上患兒前期濕熱表現明顯，予清熱利濕、涼血止血之小薊飲子加減，經治療患兒皮疹逐漸消退，血尿好轉；中期患兒實熱表現為主，可見少量新發皮疹，大便干，有口氣，遂辨證為血熱妄行證，予清熱涼血止血之犀角地黃湯加減；后期患兒皮疹消退，無血尿，舌淡紅，苔薄黃，脈細，繼續予原方加減，鞏固藥效，但因犀角地黃湯藥性寒涼，遂去掉部分涼血止血藥物，患兒脈細，加入補肺健脾的山藥、白術、太子參補肺健脾益氣，增強患兒體質。患兒在治療過程中出現輕微腹痛，加用烏梅緩急止痛。烏梅治療腹痛可聯想烏梅丸一方，相關研究顯示，以烏梅為君藥的烏梅丸一方臨床治療腹型過敏性紫癜療效確切，起效時間快，價格便廉[5-6]。

2 結語

通過分析上述醫案，總結王孟清教授臨床經驗有以下四點：一為紫癜病患兒多以“血熱”為主，《景岳全書》記載：“血有動亂不寧者，宜清之和之”，故以清熱涼血、止血消瘀為治法。藥物上以“清熱”為主，“涼血”“止血”“活血”三法同用。常用的涼血藥物有生地黃、玄參、牡丹皮、紫草、赤芍，常用的止血藥物有白茅根、仙鶴草、茜草、小薊，常用的活血藥物諸如丹參、桃仁、紅花、益母草、川芎之類。二為積極清除感染誘因。有外感表證的患兒宜疏風解表，有鼻炎的患兒宜宣通鼻竅，臨床上部分紫癜患兒就診時無明確感染表現，但不排除有隱匿性感染，適量加入少許荊芥、防風等藥性平和之品，取其辛散祛風、升陽除濕[7]之意。三為重視炭類止血藥物的使用。《十藥神書》中記載：“大抵血熱則行，血冷則凝，血見黑則止”，故臨床常用蒲黃炭、藕節炭加強止血的效果。四為后期重視補肺健脾，增強體質。在兒童所有疾病的診療過程中，王孟清教授均強調疾病后期體質的調理。如臨床治療喘息疾病患兒，王孟清教授在恢復期分階段論治，先補脾，后補腎，按周期采取間斷服藥的方式，療程一般為3個月[8]。此患兒后期出現細脈，沒有明顯腎陰虧損的表現，遂從肺脾入手。肺主衛，衛氣，衛外之固也；脾為后天之本，脾氣充盛則氣血充足，《黃帝內經·至真要大論》曰：“正氣存內，邪不可干”，小兒亦如此。