急性大面積腦梗死合并無(wú)癥狀的急性下壁心肌梗死1例

姜廣然 曹 翔

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科，黑龍江省佳木斯市 154007

1 病例資料

患者男性，54歲，因“左側(cè)肢體活動(dòng)障礙伴失語(yǔ)1d”入院。患者起病急，病程短。入院前1d中午12時(shí)左右無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，伴有失語(yǔ)、頭痛，無(wú)惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)一過(guò)性意識(shí)障礙，無(wú)胸悶、胸痛。患者于當(dāng)?shù)卦\所靜點(diǎn)治療(具體藥名及劑量不詳)，癥狀未見(jiàn)改善。今為求系統(tǒng)診治，遂就診于我院急診，急診醫(yī)生以“腦梗死”收入我科。近1d來(lái)，患者飲食差，睡眠欠佳，大小便正常。既往闌尾炎手術(shù)后35年，右上肢手術(shù)后3年。有吸煙、飲酒史30余年。否認(rèn)高血壓、糖尿病等病史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病病史，否認(rèn)過(guò)敏史。入院査體:T 36.7℃，P 70次/min，R 18次/min，BP 120/86mmHg(1mmHg=0.133kPa)。神志嗜睡，呼吸平穩(wěn)，言語(yǔ)不能，查體部分合作。頸軟，無(wú)抵抗。心肺聽(tīng)診無(wú)顯著改變。左側(cè)肢體肌力0級(jí)，左側(cè)病理反射陽(yáng)性。右側(cè)肢體肌力5級(jí)，右側(cè)病理反射未引出。入院輔助檢查:急檢血常規(guī):白細(xì)胞21.41×109/L。淋巴細(xì)胞百分比5.20%，中性粒細(xì)胞百分比89.20%。紅細(xì)胞:3.39×1012/L。急檢生化:天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:218U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：33U/L，肌酸激酶:1 594U/L，肌酸激酶同工酶:228.00U/L，乳酸脫氫酶:441U/L，血糖:6.03mmol/L。急檢凝血功能:D-二聚體:0.81mg/L。磁共振腦功能成像:部分層面?zhèn)斡跋率?雙側(cè)額頂葉、右側(cè)顳枕葉、丘腦、雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)側(cè)腦室旁、雙側(cè)半卵圓中心可見(jiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀、斑片狀及片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，病灶FLAIR為高信號(hào)，病灶邊緣模糊。右側(cè)腦半球大部分病灶DWI呈高信號(hào)。各腦室系統(tǒng)及腦溝裂池未見(jiàn)明顯擴(kuò)張,中線結(jié)構(gòu)居中。右側(cè)上頜竇內(nèi)可見(jiàn)黏膜增厚影。心電圖:竇性心律，心率70次/min。Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6ST段抬高。急檢肌鈣蛋白：>50ng/ml。臨床確定診斷：急性大面積腦梗死，冠心病，急性下壁心肌梗死。診療計(jì)劃：巴曲酶降低纖維蛋白原，胞磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)，丁苯酞改善腦循環(huán)，改善心肌供血，雙重抗血小板聚集，瑞舒伐他汀降脂穩(wěn)定斑塊等治療。入院1h后復(fù)查心電圖：抬高的ST段回落，病理性Q波形成。復(fù)查肌鈣蛋白：>50ng/ml。復(fù)查大生化：天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶:244U/L，肌酸激酶:818U/L，乳酸脫氫酶:778U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：44U/L，胱抑素C：1.08mg/L。尿酸：192.2μmol/L，α-羥丁酸脫氫酶：632U/L，甘油三酯：1.06mmol/L，膽固醇：4.33mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇：1.70mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：2.15mmol/L，同型半胱氨酸：110.3μmol/L。血糖：5.66mmol/L。繼續(xù)對(duì)癥支持治療。

2 討論

心腦血管疾病中的急性腦梗死和急性心肌梗死具有相似的發(fā)病機(jī)制，二者可作為動(dòng)脈粥樣硬化的并發(fā)癥，兩者都是危害人類(lèi)健康及生命的主要疾病，急性腦梗死致殘率高，急性心肌梗死猝死率相對(duì)較高。本例患者既往無(wú)高血壓、糖尿病、高血脂等基礎(chǔ)疾病，為何發(fā)生急性大面積腦梗死合并急性下壁心肌梗死？考慮患者有長(zhǎng)期吸煙、飲酒史、高同型半胱氨酸血癥和急性感染。大量研究結(jié)果均支持同型半胱氨酸血漿水平的升高與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病存在聯(lián)系，可使包括腦卒中在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化性血管病的危險(xiǎn)性增加2～3倍[1]。炎癥有導(dǎo)致血栓的作用，它和房顫類(lèi)似，是關(guān)于急性腦梗死的一個(gè)高危因素[2]。急性感染常為急性腦血管病的啟動(dòng)因素[3]。當(dāng)患者發(fā)生急性腦梗死時(shí)，機(jī)體由于應(yīng)激處于短暫的高凝狀態(tài)，在感染及高同型半胱氨酸血癥等高危因素作用下，使得冠狀動(dòng)脈因缺血而形成血栓，進(jìn)而產(chǎn)生急性心肌梗死[4]。本例患者僅有神經(jīng)癥狀體征，無(wú)胸悶、胸痛、心慌、心前區(qū)不適等急性心肌梗死的癥狀。考慮其原因與下列因素有關(guān):(1)患者的疼痛閾值增高。(2)患者產(chǎn)生大量的內(nèi)源性阿片類(lèi)物質(zhì)(內(nèi)啡肽)，提高痛覺(jué)閾值。(3)可能是由于心肌缺血的程度較輕，或有較好的側(cè)支循環(huán)[5]。本例患者由于急性腦梗死的癥狀體征入院，入院時(shí)常規(guī)查心電圖發(fā)現(xiàn)急性下壁心肌梗死，避免了急性心肌梗死診斷的遺漏。為患者早診斷及早治療提供理論依據(jù)。