髖臼骨折的治療進展

方 晗 肖玉周

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨科，安徽省蚌埠市 233000

高處墜落及交通事故的發(fā)生概率因建筑業(yè)及交通業(yè)的快速發(fā)展而逐年遞增，每年都會有大量骨盆髖臼骨折的發(fā)生[1]，高能創(chuàng)傷是導致骨盆髖臼骨折的主要原因。在所有骨折中占比為3%，骨盆髖臼骨折還會出現(xiàn)多發(fā)性損傷，在其中占比達60%，而其致死率為13.4%。骨盆區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)與毗鄰區(qū)域關(guān)系密切，骨盆及髖臼三維結(jié)構(gòu)因為骨折發(fā)生損害，生物力學發(fā)生變化，復位需要克服更多的因素[2]，患者手術(shù)耐性差會導致手術(shù)更為困難。現(xiàn)階段在治療移位型髖臼骨折時主要采取的措施為切開復位固定[3]，國內(nèi)外學者針對髖臼骨折固定后穩(wěn)定進行諸多的研究探討，其中力學及三維有限元等為主要研究切入點，并進行諸多回顧性研究實驗。本文主要以生物力學、手術(shù)內(nèi)固定、髖臼骨折解剖及類型劃分作為研究對象，對相關(guān)內(nèi)容進行闡述與探討。

1 髖臼的解剖學及生物力學

髖臼構(gòu)成部分包括髖骨、恥骨、坐骨，表現(xiàn)為Y型軟骨骨化，呈現(xiàn)出橢球形骨性深凹狀態(tài)，與股骨頭相關(guān)節(jié)，透明軟骨存在于髖臼的前壁、后壁、上壁表面處，哈弗氏腺體填充中央的髖臼窩，髖關(guān)節(jié)地穩(wěn)定由邊緣的關(guān)節(jié)盂唇及髖關(guān)節(jié)周圍強大的肌肉、韌帶軟等軟組織結(jié)構(gòu)提供。Judet[4]在研究過程中將髖臼進行細節(jié)劃分，可包括前柱(髂恥柱)、后柱(髂坐柱)，對后柱進行分析可以發(fā)現(xiàn)其存在一個方形區(qū)，由坐骨體內(nèi)側(cè)薄性骨質(zhì)形成。前柱與后柱呈60°相交形成髖臼的拱形臼頂，具有厚而堅強的特性。髖臼頂部的構(gòu)成部分為髂骨下部，是決定髖關(guān)節(jié)負重及穩(wěn)定性的重要構(gòu)成部分，在整個髖臼中占比達40%[1]，螺釘置入位置多為臼頂骨處，該處結(jié)構(gòu)堅強更有利于置入螺釘。髖關(guān)節(jié)所產(chǎn)生的壓力均勻地分布在髖臼頂處，中心位置壓力大于周圍位置，髖臼承受的壓力較為均衡。髖臼骨折中臼受損后，其受損區(qū)域的復位存在不合理現(xiàn)象，導致關(guān)節(jié)負重減小，而髖臼需承受更大的應(yīng)力，關(guān)節(jié)軟骨會因突然壓強的異常增高而出現(xiàn)變性及繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。Harnroongroj[5]研究發(fā)現(xiàn)，前柱對骨盆環(huán)穩(wěn)定性更具有決定性作用，與后柱相比，其所起到的穩(wěn)定作用為2.78倍，髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要受后柱后壁影響，基于這一特性臨床在處理雙性骨折及拉力螺釘時有更明確的方向。

2 髖臼骨折的臨床分類

手術(shù)方案會因髖臼骨折類型的不同而存在差異，所以要想更好地恢復髖關(guān)節(jié)運動功能，需要了解其分類標準及類型特征。臨床多以髖臼解剖雙柱理論的Letournel-Judet分型來對髖臼骨折進行類別劃分，以此來明確手術(shù)方案的制定方向，但是這一方法在預后判斷中起到的作用較小。基于骨折是否累及關(guān)節(jié)面的AO muller分型，可用于判斷骨折的預后但是缺乏對手術(shù)指導的意義。

AO分型：A型指的是雙柱中的一柱受部分關(guān)節(jié)骨折而受到損害，其中A1、A2、A3分別指后壁骨折、后柱、前柱或前壁；B型為雙柱受到部分關(guān)節(jié)骨折的影響而表現(xiàn)為橫形骨折線，B1、B2、B3分別指單純橫形、T型、前柱和后半橫形；C型為雙柱受完全關(guān)節(jié)骨折影響，C1、C2、C3分別指高位延伸至髖棘、低位延伸至髂骨前方邊緣、延伸至骶髂關(guān)節(jié)。

Letournel-Judet分型：該分型涵蓋兩個大類，簡單骨折和復雜骨折，具體分為19種。簡單骨折的分類標準為單柱單壁或單一骨折線的骨折，具體包括前柱骨折、橫形骨折、后壁骨折、前壁骨折、后柱骨折；復雜骨折都分類標準為同時涵蓋2種簡單骨折，具體包括后柱伴后壁骨折、前柱伴后橫形骨折、T形骨折、雙柱骨折、橫形伴后壁骨折。

3 髖臼骨折的診斷及術(shù)前準備

在臨床診治過程中，多以臨床表現(xiàn)與影像學檢查來判斷髖臼骨折，臨床查體為必不可少的診斷方式，仔細的臨床檢查可以明確患者的全身狀況及是否合并其他內(nèi)臟器官的損傷，依據(jù)明確的外傷史、髖部疼痛及活動受限、患側(cè)下肢內(nèi)收內(nèi)旋畸形等，可對髖臼骨折做出初步的診斷，排除危及生命的休克、大量出血等并發(fā)癥后，進一步行X線及CT檢查便可明確診斷。基于髖臼結(jié)構(gòu)具有較大的復雜性，所以在進行髖臼X線檢測時需結(jié)合CT三維重建和3D打印技術(shù)，更好地對髖臼正位及兩斜位進行補充檢查，明確髖臼骨折的分類，以此為依據(jù)制定臨床手術(shù)方案。Aurélien[6]指出：利用3D定制的鋼板具有與縮小的骨表面誤差完美匹配的解剖形狀。術(shù)中無須彎曲鋼板。手術(shù)時間縮短，特別適用于一些粉碎性骨折。定制鋼板減少螺釘進入關(guān)節(jié)的風險。后柱螺釘在某些情況下可以替代解剖板，但是髖臼解剖結(jié)構(gòu)因患者的個體差異也存在不同。髖臼后柱至少需要三種類型的解剖鋼板。總之，定制的鋼板使復位更容易，減少了手術(shù)時間和出血。髖臼骨折手術(shù)術(shù)前包括常規(guī)腸道、手術(shù)部位等準備外，隨著國人經(jīng)濟水平提高，肥胖患者的比例逐漸增高，肥胖髖臼患者的管理被越來越多的人所重視[7]，盡管在技術(shù)上要求治療，但由于種種原因，骨折傷害損傷控制在肥胖人群中變得艱難。在將患者帶到手術(shù)室固定這些骨折損傷之前，需要進行術(shù)前計劃。骨科醫(yī)生必須考慮肥胖患者的營養(yǎng)不良狀況、潛在的麻醉并發(fā)癥、定位困難、手術(shù)接觸受限、康復困難以及大量常見并發(fā)癥，特別是肥胖患者使用物理療法和肺活量測定的重要性。接受骨盆環(huán)/髖臼固定的肥胖患者發(fā)生DVT和肺炎的風險增加，必須采取一切措施減少這些并發(fā)癥的發(fā)生。

4 手術(shù)入路

髖臼手術(shù)會因局部軟組織條件、骨折分型等因素來決定其手術(shù)入路，臨床會以達到復位效果的基礎(chǔ)上暴露最少來作為手術(shù)入路的選擇標準。臨床出現(xiàn)頻率較高的手術(shù)入路有前后聯(lián)合入路、經(jīng)腹直肌外側(cè)入路、髂腹股溝入路、擴大髂股入路等。國內(nèi)外學者基于髖臼骨折手術(shù)入路展開了諸多研究，其中劉超等[8]主要以Stoppa入路為研究方向，對10例后方軟組織條件差的髖臼后柱骨折展開5年的回顧性研究，通過研究得出選擇改良后Stoppa入路的患者取得了較好的治療效果，說明Stoppa入路很適合后方軟組織條件差的髖臼后柱骨折。Hmet等選擇63例骨折展開回顧性研究，其中雙柱骨折、橫向骨折、前柱骨折、t型骨折、前壁骨折、前柱/后半橫行骨折分別有27例、10例、5例、12例、2例、7例。一位外科醫(yī)生完成了所有的手術(shù)。前19例采取Pfannenstiel切口，其余38例采用垂直中線切口。得出即使是雙側(cè)正中切口骨折，也能取得滿意的治療效果[9]。Ashwani等[10]通過系統(tǒng)回顧得出改良的Stoppa入路對于髖臼骨折的前路固定尤其是對于支撐四邊形鋼板，必要時可聯(lián)合后入路固定。對于延伸至髂嵴的骨折，可以像髂腹股溝入路那樣，在不暴露神經(jīng)血管束的情況下制作外側(cè)窗。采用該方法，并發(fā)癥發(fā)生率可接受，減少效果良好。現(xiàn)階段髖臼骨折復位中還沒有適用于所有類型骨折的手術(shù)入路，所以需根據(jù)患者自身情況、醫(yī)療條件、骨折類型等來作為手術(shù)入路選擇依據(jù)。

5 內(nèi)固定方式及研究

骨盆髖臼具有較為復雜的結(jié)構(gòu)，所以國內(nèi)外學者為保證骨折復位內(nèi)固定后，其生物力學效應(yīng)能夠保證骨盆髖臼功能的正常使用采取了諸多回顧性生物力學研究。Güray等通過生物力學分析，建立12個骨盆模型，從矢狀面切入，越過重心，建立24個半骨盆模型(實驗)，建立髖臼后壁骨折(類型和大小相似)[11]。在這些實驗?zāi)Ｐ椭校殷y臼用5孔CCRPs(常規(guī)曲面重建板)固定，左髖臼用PABPs(預成形解剖版)固定。試樣通過試驗裝置放置，靜載荷試驗，直至載荷達到2.3kN或髖臼固定失敗。PABPs的剛度明顯高于CCRPs(P=0.022)，有顯著統(tǒng)計學差異。靜態(tài)試驗結(jié)果表明，與CCRPs相比，PABPs的總位移明顯減小。對比分析BL(水平于地面的后壁裂縫線)參數(shù)的位移，發(fā)現(xiàn)PABP與5孔CCRPs無統(tǒng)計學差異(P=0.261)。與5孔CCRPs相比，PABPs在髖臼后壁骨折中提供了更穩(wěn)定的固定，允許近端或遠端骨折線螺釘?shù)膽?yīng)用而無須整形。高能創(chuàng)傷、骨質(zhì)疏松癥患者骨質(zhì)量差、四邊形板薄，以及這個復雜區(qū)域周圍重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，累及髖臼四邊形板的骨折在骨科醫(yī)生實踐中日益頻繁，使得治療四邊形板骨折具有挑戰(zhàn)性。目前描述的固定四邊形板骨折的技術(shù)包括環(huán)扎鋼絲、重建或橈骨遠端七孔板、預輪廓支撐板以及支撐螺釘，臨床上對于該區(qū)的復位固定存在爭議，Senetal等[12]報道36例應(yīng)用恥骨下支撐彈簧鋼板(Allis T鋼板)治療四邊形鋼板粉碎性骨折的療效。T形板的垂直部分固定在髂恥隆起上，而水平部分支撐著四邊形板。作者對病例解剖復位情況進行研究，髖腹股溝入路復位占比達83.3%。參照Merle d Aubigne評分得出，77.8%表現(xiàn)為優(yōu)良。Guilherme等[13]報道了在粉碎四邊形板骨折的情況下利用鎖定跟骨板獲得更大的支撐面覆蓋面積。特別是對于那些在四邊形鋼板有限的地區(qū)從事創(chuàng)傷骨科手術(shù)的醫(yī)生來說，使用不銹鋼跟骨鎖定鋼板是一個可行的選擇，在提供有效的四邊形支撐方面，不銹鋼跟骨鎖定板作為一個廉價、可靠的替代方案。老年髖臼低能量骨折的主要誘因為體位穩(wěn)定性喪失和骨質(zhì)量受損，髖臼的前柱伴后半橫行骨折(ACPHT)在該類骨折中發(fā)病率較高，Tatjana等[14]利用4組標準化ACPHT骨盆復合材料模型，通過一種解剖學支撐板(n=4)或用螺釘固定的(n=4)穩(wěn)定。在驗證階段,循環(huán)軸向加壓兩組模型(3 200周期,175～2 250N)直到斷裂,對髖臼的斷裂運動和失敗的模式進行評估。在這項體外生物力學研究中，螺釘固定ACPHT髖臼骨折至少與標準的支撐板固定一樣能獲得良好的結(jié)構(gòu)成活率。這兩種方法都能抵抗生理條件下預期的力量，但從微創(chuàng)角度，螺釘固定ACPHT似乎是更微創(chuàng)的選擇。解剖復位的負重穹頂下保證其穩(wěn)定的股骨頭同心復位可通過髖臼T型骨折手術(shù)實現(xiàn)，Hammad等[15]主要以34例后路鋼板加前柱螺釘治療髖臼T型骨折作為研究對象，采取前瞻性隊列研究。所有患者，至少隨訪2年或直至髖關(guān)節(jié)置換，本前瞻性隊列研究的目的是報告術(shù)后放射學結(jié)果和早期臨床結(jié)果的發(fā)生率。分別有75%、62%、82%的患者得到了有效的臨床治療、實現(xiàn)了解剖復位、恢復了髖部協(xié)調(diào)性和實現(xiàn)了前柱復位。我們使用分類回歸樹(CART)來選擇重要的預測因子，并生成它們之間相互作用的假設(shè)。殘余前柱移位>3.5mm與較差的臨床結(jié)果相關(guān)。對于殘差<3.5mm的病例，后壁骨折的存在是一個獨立的陰性預測因子。但本研究存在一定局限性，例如小樣本量和患者之間的廣泛差異不允許高精確度作為明顯的寬置信區(qū)間；選擇性偏倚；隨訪時間短，但研究的目的是報告早期臨床和放射學結(jié)果等。老年人髖臼移位、粉碎性骨折越來越常見，但對于這些骨折是否應(yīng)該進行非手術(shù)治療、手術(shù)切開復位內(nèi)固定(ORIF)或一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)尚無共識。ORIF和一期全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(CHP)聯(lián)合應(yīng)用已被提倡，Borg等[16]通過隨訪27例髖臼相似骨折(伴有或不伴有股骨頭損傷的嚴重髖臼嵌套)患者，平均年齡72.2歲(50 ～ 89歲)，前瞻性隨訪至少2年。其中接受ORIF治療、CHP治療的人分別有14人、13人。評估髖關(guān)節(jié)和患者生存期。評估手術(shù)時間、出血量、放射學結(jié)果和患者報告的結(jié)果。比較CHP或單獨應(yīng)用ORIF后的結(jié)果。與單獨使用ORIF治療老年復雜髖臼骨折相比，CHP大大減少了進一步手術(shù)的需要。這些發(fā)現(xiàn)既鼓勵進一步應(yīng)用于衛(wèi)生防護中心，也鼓勵更大規(guī)模的前瞻性研究。

6 手術(shù)時機及術(shù)后并發(fā)癥

Letournel將髖臼手術(shù)時機分為三個階段，傷后21d之內(nèi)，傷后21～120d，傷后120d之后。目前較多學者同意手術(shù)以術(shù)后2周左右為宜。呂超亮等[17]通過隨訪33例切開復位重建鋼板螺釘治療復雜髖臼骨折患者，根據(jù)術(shù)前等待時間將患者分為>14d組和<14d組。對患者術(shù)后進行影像學復位質(zhì)量評價，對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量進行評估。得出減少術(shù)前時間可明顯改善復雜髖臼骨折的預后。Dailey等[18]研究了手術(shù)時機對髖臼骨折患者失血量和手術(shù)時間的影響。均采用骨盆內(nèi)前入路治療髖臼骨折176例。作者沒有發(fā)現(xiàn)骨折早期(<48h)或晚期(>48h)失血量或手術(shù)時間有任何差異。髖臼骨折早期并發(fā)癥中發(fā)病率較高的為切口脂肪液化感染、固定物穿入關(guān)節(jié)或脫出、下肢靜脈血栓形成等；遠期并發(fā)癥發(fā)病率較高的為股骨頭壞死、異位骨化及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。紀振鋼等[19]回顧性分析89例髖臼骨折患者的臨床資料，結(jié)果68例患者獲得隨訪，依據(jù)Matta 髖臼骨折復位標準優(yōu)良率89.7%。早期并發(fā)癥包括：術(shù)中螺釘穿入關(guān)節(jié)1例，術(shù)后內(nèi)固定物失效1例；術(shù)后并發(fā)癥涵蓋：坐骨神經(jīng)損傷12例，10例患者術(shù)前行下肢靜脈造影明確診斷為下肢深靜脈血栓；切口脂肪液化感染5例。遠期并發(fā)癥包括：骨性關(guān)節(jié)炎2例，異位骨化3例，股骨頭壞死1例。Simske等[20]為確定髖臼骨折后神經(jīng)損傷的相關(guān)因素，回顧975例髖臼骨折患者，得出神經(jīng)損傷最常見的骨折類型為橫后壁骨折(31%)，65%的坐骨神經(jīng)損傷僅發(fā)生在腓總區(qū)，未發(fā)生在脛骨區(qū)。所有醫(yī)源性損傷均發(fā)生在髂腹股溝入路后(P<0.001)，髖臼后骨折脫位與創(chuàng)傷性神經(jīng)損傷有關(guān)，但25%的神經(jīng)損傷是醫(yī)源性的，神經(jīng)損傷在肥胖患者中更為常見。所以在臨床治療時，需根據(jù)骨折類型選擇適合的手術(shù)時間及手術(shù)入路，加強院前急救和創(chuàng)傷控制，采取干預性措施提高術(shù)后早期功能恢復速度。

7 總結(jié)及展望

在臨床治療中創(chuàng)傷骨科始終重視對髖臼骨折分型、手術(shù)入路選擇及內(nèi)固定的研究，術(shù)后如何防治并發(fā)癥等都要求骨科醫(yī)生深入的思考，但解剖復位、堅強內(nèi)固定及早期合理功能鍛煉是治療的主線。目前臨床研究以回顧性及生物力學研究多見，臨床工作尚需隨機、前瞻性的研究成果作為指導，期待學者進一步研究出更好生物力學穩(wěn)定性的內(nèi)固定器械及降低手術(shù)并發(fā)癥的方法。隨著計算機科學及材料學研究的進展，計算機輔助外科應(yīng)用，創(chuàng)傷骨科必將走進微創(chuàng)時代。