論醫學史的學科意義

翟?；?吳海江 孫軼飛

人事有代謝，往來成古今。站在歷史的長河中，我們時時回望，正是為了在對過往的記錄、觀察與思考中，溝通昨天、今天和明天，洞見歷史、現實與未來。正如習近平總書記說的：歷史是最好的老師，它忠實記錄下每一個國家走過的足跡，也給每一個國家未來的發展提供啟示。對于醫學教育而言，回顧歷史不僅是對其發展歷程的梳理，更是需要在其中找到演進規律，因此醫學史研究理應成為一門與醫學教育既融合又獨立的學科。而且最大的價值，即是為醫學教育領域提供歷史思維。

歷史是過去與現在的不斷對話。無論我們從事什么專業，都離不開歷史思維，這是極為重要的思維方式。美國經濟學家、歷史學家道格拉斯·諾斯指出，我們現在所做出的選擇取決于過去的選擇，并終將影響未來。這就是所謂的“路徑依賴”(path dependence)。道格拉斯·諾斯應用“路徑依賴”理論成功闡釋了經濟制度的演進規律，從而獲得了1993年的諾貝爾經濟學獎。

教育學者瞿葆奎先生對這個問題也有過一段精辟的論述：歷史是過去的事情，但歷史是“現在-的-過去”(the past-of-the present)，它并沒有完全過去，它以其獨到的方式賡續于現在，流淌于未來。缺乏歷史感的人，相對來說，可能是一個比較膚淺的人；缺乏歷史底蘊的學問，相對來說，恐怕也是比較膚淺的學問[1]。

意大利醫學史專家卡斯蒂廖尼[2]也有類似表述：錯誤和勝利的交替演變，是歷史的真正本質，在有時燦爛有時平淡的路途中，我們認識到有若干定律，今天視為堅定不移的原則，而在昨天則似含混不清；昨天的教義，今天已成疑問；今天的假設，明天可能成為真理。

筆者以為，歷史思維主要包括三點：一是觀察問題，不能局限于一時一事。二是不能用局部的考察代替整體的把握。三是發展的眼光。善于從紛繁變幻的社會現象中探索變化原因、發現變化規律、把握變化本質。這對于任何一個學科都適用。

顧名思義，醫學史是研究醫學演進歷史的學科，從研究方法來看屬于歷史學。路徑依賴理論說明了人類思維的基本模式，不僅是在經濟學中存在，而且是在所有的行為之中都有相同的邏輯，醫學的進程自然也不例外?；仡欋t學發展的歷程，從巫術醫學到經驗醫學，再到醫學的科學化，對人體和疾病的認識由宏觀至微觀、由器官到組織到細胞到分子，所有的進步都是在繼承前人成果的基礎上完成的。

只有了解過去，才能更好地認識現在，并走向未來。因此，醫學和醫學教育工作者都要學習醫學史。下面就醫學史的學科意義進行討論。

1 認識過去，有助于理解當下

我們現在所見到的很多東西都源自于過去，都是歷史演進的產物。只有回溯歷史，才能更好地理解醫學和醫學教育的存在意義和作用，并對我們的實踐進行指導。

對于醫學而言，其與人文關懷之間密切的關系即可從歷史中找到依據。如英語中的“hospital”一詞，原本不是指醫療治病的場所，而是為窮人提供護理和安慰性質的服務處所。它源自歐洲中世紀的醫院騎士團，這個騎士團出現于第一次十字軍東征時，他們在耶路撒冷圣墓教堂附近創辦了圣約翰醫院[3]。盡管以現在的眼光看，這一機構更近似于賑濟機構，與現代醫院的功能大不相同。但是它對人的關愛精神卻是一脈相承的，哪怕時隔千年依然有著高度的契合。醫院這一名詞的歷史根源，為我們揭示了醫學實踐中所蘊含的人文關懷意義。

對于醫學教育而言，教學機構的歷史提供了理解醫學教育實踐的視角。我們現在還在使用的學位制度源自于歐洲中世紀的行會(guild)，其中包括學士、碩士和博士三個等級學位。當時的行會是商人和手工業者組成的一種聯盟，目的是同一個行業的人能夠互相幫助扶持。而行會這個單詞的拉丁文形式是universitas，大學university的由來正是源自于此[4]。

由此可見，大學的起源是由社會組織自發形成的教育機構，因此大學在其出現的初期具有高度的自治權，這也給大學帶來了生機和活力。但是機構的發展總要依托于社會的發展，并且服務于社會，在18世紀末，法國對醫學教育進行了大規模的改革，將大學的管理權收歸國家所有。在此之后，法國的醫學教育出現了飛速發展，成為了歐洲醫學教育最先進的地區[5]。

只有以辯證的、發展的眼光看問題才能發現，醫學教育必須與當時的社會現實相結合才能良好發展，而不能簡單地從中世紀的經驗出發，得出教育機構應當自由化的結論。正是要縱觀醫學教育史的變遷，才能客觀正確地理解我們目前要面對的問題，才能從現實出發對當下的醫學教育問題產生正確的指導性理念。

歷史的發展是延續的，把本末由來梳理清楚不但有學術價值，更有實踐價值。歷史思維促使我們在面對每一個事物時都要思考如下幾個問題：它在什么歷史背景下被創造出來？它的出現是為了解決什么問題？在當下它的存在還有什么價值？只有這樣不斷加深對過去的認識，才能有利于我們對于現在的理解，這也是醫學史作為一門獨立學科的價值之一。

2 反思醫學實踐，不斷追求醫學真諦

回顧過去幾千年的醫學，既有成就也有愚行和錯誤，但是這些錯誤并非沒有價值。以科學哲學的觀點看，每一個時代的醫學都是由無數觀點組成的相互關聯并內在統一的觀點體系。在這些體系之中，依據其權重不同而分為核心觀點和外圍觀點。如果只著眼于體系之中的外圍觀點，則是忽略這個時代中真正主導醫學思想的關鍵。我們對于外圍觀點的反思和審視，最終是為了認清醫學領域中核心觀點所存在的問題。而對于醫學中實踐部分的反思，即是通過外圍觀點直達核心觀點的過程[6]。

海洛因的發明便是這樣一個典型的例子。1897年，拜耳公司的化學家費力克斯·霍夫曼(Felix Hoffman)成功地合成出了二乙酰嗎啡，隨后拜耳公司將之命名為海洛因。海洛因剛被發明出來的時候，被用作止咳、新生兒哭鬧、流感和關節疼痛等一系列常見疾病，甚至還打算把它作成提神飲料。1902年時，銷售海洛因的利潤占整個藥品行業的5%，可見其銷售量之大[7]。然而，醫學界最終認識到了海洛因的危害并達成共識。1912年，荷蘭海牙召開的國際會議上一致同意對海洛因嚴格管制[7]，到了1931年的時候海洛因的合法貿易已經停止了。從此以后，海洛因再也不是靈丹妙藥，而成為了人們避之唯恐不及的東西。

這一藥物造成使用者危害的典型案例之中，海洛因的危害即是外圍觀點，而其指向的是藥物的成癮性這一核心觀點。當我們反思這一案例的時候，看到的不僅是海洛因一種藥物的問題，而是一類藥物的問題。這正是在科學哲學的指導下，不斷反思醫學實踐的結果，而這種反思的對象更適合選取歷史中已經發生的事例，正是因其發生、發展過程和結果更為清晰，更利于我們總結醫學發展的規律，也正是醫學史作為一門學科的重要價值。

3 汲取歷史智慧，啟迪現實問題的解決

我們所生活的現實，即是歷史的流淌，我們在現實所遇到的問題，很多都在歷史上發生過類似的情形。我們學習歷史當然希望在其中找到現實問題的答案，但是歷史不是簡單的重復，現實問題當然不會在歷史中全部都有具體的解決方法。但是，這并不代表我們無法從醫學史中獲取靈感。

陳舊的知識固然不斷在被淘汰，然而我們的關注點并不局限在舊知識本身，研究和反思舊知識如何被新知識替代，這才會帶給我們更多的啟發。例如，解剖學的創始人維薩里，如果以今天的解剖學水平來衡量，其著作中同樣存在著諸多錯誤，但通過研究維薩里開創現代解剖學的歷史，可以了解到他不局限于古羅馬蓋倫醫生的傳統著作，而是堅持采用實踐的方法來研究解剖學，從而得以完成劃時代的進展。這種堅持以科學的態度研究醫學的精神，才是我們通過醫學史的學習所想要得到的。

屠呦呦發現青蒿素的過程也同樣對我們有所啟發。最初，屠呦呦發現青蒿的水煎劑無效，而使用乙醇提取的成分效價很低。之后她看到晉代葛洪的《肘后備急方》中有“青蒿一握，以水一升漬，絞取汁，盡服之”的記載，領悟到之前的方法之所以無效，很可能是因為在提取時高溫破壞了藥物的有效成分。于是屠呦呦改用沸點比乙醇低的乙醚提取，終于在1971年10月4日獲得了有良好治療效果的藥用成分，也就是大名鼎鼎的青蒿素[8]。回顧這一過程可以得知，盡管葛洪無從得知青蒿素的正確提取方法，但是他的著作卻最終給人類帶來消滅瘧疾的希望。

歷史經常以饒有意味的方式給我們啟發，而是否能在未來繼續從中獲取智慧，則取決于我們看待歷史的方式。歷史不能提供具體方案，但卻開闊了我們的視野，在歷史的字里行間，寫滿了打破陳規才能有所創建的精神，以及多角度看問題的方法。關于歷史給我們提供的靈感和啟示，我們不應停留在某種具體的知識，而更應該探究前人解決問題的思維模式。醫學史作為學科的意義，也不是僅要求醫學領域解決具體問題，而是要在思維模式的層次上給予指導。

4 學習先哲，為醫學事業獻身

現有的醫學實踐對技術過于相信和依賴，這在更好地治療疾病的同時造成了醫患關系的損害。如羅伊·波特[9]所說：“在西方，人們從來沒有像今天這樣如此健康、長壽，醫學的成就也從來沒有像今天這樣如此巨大。然而，具有諷刺意味的是，人們也從來沒有像今天這樣如此強烈地對醫學產生疑惑和提出批評”。

而醫學實踐中的這些問題是需要通過醫學教育來解決的。目前我們對于醫學人文教育的加強，正是再次對于醫學的本質進行認識。醫生所面對的不僅僅是疾病，更是一個個活生生的病人。從某種意義上講，醫學人文教育的開展也是“復興”，對于患者本身的關愛在生物醫學模式下相對不夠被重視，而現在我們就是要重新喚起醫生的人文精神。

事實上，因其強烈的人文精神青史留名的醫生不勝枚舉，正是因為他們完全出于對生命的尊重、將患者利益放在了至高的位置上，才能堅持對于真理不懈的追求，很多人甚至因此付出了生命的代價。

解剖學家維薩里生活在文藝復興時代，當時的醫學教育對于解剖學的研究嚴格遵守經典著作，而忽略了由實際進行解剖操作所得來的知識。而維薩里不被前人著作中的錯誤所影響，堅持進行了解剖學的研究，并和大畫家提香的學生卡爾卡合作，將自己對于人體結構的觀察寫成了不朽的著作《人體的構造》。為整個現代醫學體系奠定了堅實的基礎。盡管維薩里本人最終因為保守勢力的迫害，孤零零地死在一座小島上，但是數百年后的我們依然被他縝密的思維、客觀的研究方法、堅持求真的理念所指引。

維薩里所作的一切無疑為了真正認識人體并解除患者的痛苦，在他之后直到今天這種精神從未曾斷絕。2005年的諾貝爾生理學或醫學獎獲得者巴里·馬歇爾，為了證實幽門螺桿菌和上消化道潰瘍之間的關系，不惜吞咽患者的嘔吐物以進行自體試驗。北京軍區總醫院原外一科主任華益慰醫生，因為身患重病而三次接受大手術治療，在這種情況下他依然忍著病痛，把自己作為“活教材”向臨床醫生傳授醫術。

醫生并不僅僅是一個職業。醫生為了拯救生命而來，這就賦予了這個職業一種高尚的、超越于技術之上的屬性。醫生面對的不是機械也不是冰冷的石材，而是一個個熱血沸騰的生命，要求醫生不只是用腦子去思考該怎么治療，還應該用心去感受、去幫助、去安慰。

如果細細數來，每一位合格的醫生都會有類似感人的事跡，都會有在去偽求真道路上付出的艱辛，而這所有的付出，最終都是為了醫學事業的進步，為了解除患者的痛苦。對于這種精神的學習，無疑增加了醫務工作者的使命感，而這也是解決當下醫患關系問題的重要途徑之一。

5 把握規律，促進醫學教育發展

什么是規律？規律是事物之間的內在本質聯系，這種聯系不斷重復出現，在一定條件下經常起著作用，并且決定著事物必然向著某種趨勢發展。我們常說，歷史總是驚人地相似，這重復出現的相似之處就是“規律”。通過回顧醫學的發展,看到醫學模式的轉變體現了事物發展的一般規律，即是呈螺旋式前進。醫學的發展和進步是不斷地繼承歷史，又不斷地超越歷史和創造歷史。醫學在向縱深發展的同時，也在橫向交叉或融合，出現了醫理、醫文、醫工交叉的新學科群。學習醫學史，有助于醫學生了解醫學發展的普遍規律。

醫學模式(medical model)指一定時期內人們對疾病和健康總體的認識，并成為當時醫學發展的指導思想，也是一種哲學觀在醫學上的反映。在醫學的發展進程中大體經歷了四種醫學模式。最早出現在原始社會的是神靈主義醫學模式，人們相信“萬物有靈”，將疾病的病因理解為神靈的懲罰或惡魔作祟。而治療疾病的方法當然是祈禱神靈的保佑或寬恕，或者采取驅鬼或避邪的方式免除疾病。

隨著生產力的發展自然哲學的醫學模式出現了，人們開始認識到人體的物質基礎和疾病的客觀屬性。以中國古代中醫提出的“天人合一”的思想及古希臘希波克拉底等人提出的“體液學說”等為代表。這一模式的哲學觀以樸素的唯物論、整體觀和心身一元論為基礎。之后，西方文藝復興運動極大地促進了科學的進步，也大大推動了醫學科學的發展，于是出現了生物醫學模式。醫學走上了科學的道路。維薩里開創了現代解剖學，哈維創立了血液循環學說，莫爾加尼開創了器官病理學以及魏爾嘯創立的細胞病理學等一系列成果奠定了現代醫學的基石，也標志著生物醫學模式的建立。直到今天，醫學的現狀很大程度仍處在這一模式之下。

而當恩格爾醫生提出了生物心理社會醫學模式的概念之后，新的醫學模式又被建立起來。這一模式并不排斥生物醫學的研究，而是要求生物醫學以系統論為概念框架、以身心一元論為基本的指導思想，既要考慮到病人發病的生物學因素，還要充分考慮到有關的心理因素及環境和社會因素的影響，將所有這些因素看作是相互聯系和相互影響的。

回顧醫學史中醫學模式演進的內容，對醫學教育改革是有重大意義的。因為醫學教育是一定要和同時代的醫學模式相統一的。自從中世紀大學建立開始，便設置了神學、法律、醫學三個傳統專業，它們的職能分別是：協調人與神、人與人及國家之間的關系、人與自身的生物環境之間的關系[10]?？梢钥吹剑菚r對于醫學的定位，完全沒有涉及社會、心理因素，也就是說從高等醫學教育出現的那一刻起，就是基于生物醫學模式的。

經過數百年的發展和完善，現在的醫學教育，已經形成了非常完善的體系，知識的正確性也和中世紀有了云泥之別。但是，從課程設置上依然可以清楚地看到，現有的高等醫學教育絕大部分仍然是基于生物醫學模式的。在這種模式下，無論是基礎課還是臨床課，醫學人文課程的內容都遠遠不足。

離開我們將近100年的威廉·奧斯勒，對醫學和醫學教育產生了巨大的影響，幾乎美國每個醫師家里都掛著他的肖像。就是這位在美國家喻戶曉的名醫大師，曾一針見血地指出：“醫學實踐的弊端在于歷史洞察的貧乏，科學與人文的斷裂，技術進步與人道主義的疏離。目前的醫學過于依賴和相信技術，‘技術至上’導致醫患距離的增大。其實，醫學從來都沒有與文化分開過。宗教、哲學、教育、社會、經濟等任何能決定一個人生活態度的東西都會對其個人的疾病傾向發生巨大影響?！?/p>

現今困擾我們的許多醫學問題，威廉·奧斯勒都早已給出了答案。行醫究竟是科學、行業、專業還是某種綜合體？威廉·奧斯勒在《行醫的金科玉律》中是這樣說的：“行醫,是一種以科學為基礎的藝術。它是一種專業，而非一種交易；它是一種使命，而非一種行業；從本質來講，醫學是一種使命、一種社會使命、一種人性和情感的表達。這項使命要求于你們的，是用心要如同用腦?！盵11]他講這話的時候是1903年。威廉·奧斯勒對于醫學教育改革有著超越時間的洞見，然而在他生活的年代未能完成這樣的改革，這是囿于時代的局限性，同時也是他個人的遺憾。而我們所處的時代，社會環境已經具備了醫學教育改革的條件。如果不能順應時代、因勢利導，則不僅是我等醫學教育工作者的遺憾，更是未能完成歷史使命。

醫學模式在前進，如果醫學教育沒有及時跟進，那么培養出來的醫務人員如何能夠和新的醫學模式相互適應？當今，醫學教育改革的方向，正是要使之與生物社會心理醫學模式相協調，認識到這一點是通過對醫學史的研究而得來的規律。而要完成這一點，同樣也需要在醫學教育中增加醫學人文課程的分量，這也是需要醫學史教學來起帶動作用的。