主診醫師負責制的實踐與探討

□ 徐僖 XU Xi 胡馨予 HU Xin-yu 錢翠玉 QIAN Cui-yu 張素娟 ZHANG Su-juan 許武 XU Wu*

The attending physician responsibility system is a new type of medical service mode, in which the attending physician team is fully responsible for the care of their patients. In the traditional three-level doctor ward rounding system, the director of the department is responsible for the care of patients,and there are many disadvantages. In order to improve the quality of medical services, the hospital made active exploration into the attending physician responsibility system, clarifying the responsibilities of the physicians of different levels and motivating them. Authorization and empowerment motivated every member in the medical team, reduced medical disputes, improved quality of care and operation benefits, and strengthened the communication between medical staff and patients.

主診醫師負責制是由主診醫生組全面負責患者的醫療、教學、科研等工作的醫療服務模式[1]，早在1950年，美國就開始探索主診醫生責任制，并迅速擴展到教學醫院、社區醫院和私人診所。由于起步較晚，普及范圍和實施的醫療機構較少，且缺乏規范化的運行管理模式，主診醫師負責制并未在中國形成成熟的運作模式[2]。為適應公立醫院改革和發展的需要，進一步建立和完善公平、有序的內部競爭工作機制，提高醫院安全管理水平，促進醫療服務和學科建設，本文對主診醫師負責制涉及的醫院管理問題進行分析與探討。

現狀與問題

我院傳統醫療工作的核心體系是三級醫師查房制度，由科主任負責。這種醫療管理組織模式在確保醫療質量和患者安全方面具有積極而重要的作用，但存在一些明顯的缺點[3]，如醫生自主權小，醫療責任不明確，導致醫療效率低下，醫療資源配置不合理等問題。具體到醫院，存在的主要問題有：(1)傳統的科主任負責制導致科主任的日常工作很多，難以做到對每個患者負責。科室醫生職責不明確，管理患者容易出現脫節、失誤等問題。(2)個別的科主任業務能力及學術水平不能在科內服眾，導致科室學科建設發展緩慢，甚至倒退，嚴重影響科室的長遠發展。(3)科室及專業組的醫生均由科主任直接選拔和任命，導致各科室用人標準不統一，不利于學科的發展。(4)同一病區的醫療單元過多或過少，影響一些有能力醫生的工作積極性。(5)部分科室主任“外交”活動較多，無法拿出有效的時間來查閱病歷及資料，分析患者病情，使查房流于形式；由于主任醫師忙于科研、教學及各種會議等事務，難以拿出足夠的時間來應對所管理的患者，出現下級醫生代簽字、以蓋主任醫師名章代替親筆簽字的情況；有些上級醫生專業知識不全面，對住院醫師管理不嚴格；某些醫生采集患者的病史及體格檢查不認真，往往忽略了重要的病史和跡象。

主診醫師負責制的探索與實踐

醫院現有員工3000多人 (在編、中間層聘用、基本層聘用、勞務派遣)，還有大量進修生、規培生、研究生。雖然，這些人員在醫院的時間短，但是廣泛參與臨床工作，如何規范其各自的行為成為管理的難點。醫院現有床位1800余張，日手術量超過200臺次，年用血量達8000升，居深圳市第一，廣東省第二。外科學在深圳市是強勢學科。相關研究顯示[4]，目前國內已有幾十家醫院打破三級醫師負責制常規，不同程度上實行了主診醫師負責制。如何將主診醫師負責制與公立醫院全面改革及區域衛生規劃的需要與發展相適應，是一個值得深入探討的課題[5]。

為了避免新制度運行產生的消極影響，行政管理部門應努力做到：(1)科主任的選拔和任命，除了考察業務能力和科研能力，還應注重綜合管理能力，如資源整合能力、溝通協調能力和對學科發展的敏銳洞察力。(2)探索以疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)平臺數據為工具，評價主診醫師團隊的醫療質量、病例組合指數(Case mix index，CMI)、DRGs組數、安全(中等風險組死亡數)和效率(時間和費用消耗指數)[6]。(3)明確科主任及醫療主診組長的職責。科主任主要負責科室的學科建設與人才培養，掌握學科發展的國際最新動態。對外積極組織學術交流，提升學科的影響力，對內做好溝通協調工作，使整個科室風清氣正、積極向上。醫療主診組長主要負責醫療技術質量與安全的提升，在亞專科建設上做精做細。并就患者的病情，做好患者及家屬的解釋與溝通工作，在確保科學化、規范化、專業化治療的同時，促進醫患關系的和諧發展。(4)樹立和弘揚團隊合作精神，提高醫院整體文化水平。提倡以患者為中心，醫療組之間形成良性競爭，不斷提高自身的能力和素質。(5)醫院對主診醫療團體的數量應有總體規劃，確保專業人員的發展，醫療團隊之間的協作和差異化發展。在征求科主任意見的基礎上，確定醫療主診組的數量。在主診醫師負責制的大框架下，結合醫院發展方向、各科室的學科優勢及醫療團隊負責人的學科專長，醫療組將轉變為專科疾病小組[7]。(6)醫院應建立動態病床分配管理平臺，根據各科室主診醫師的特點和專家的專長，統一管理病床。每個醫療組不設固定床位，醫療組成員可以隨床位輪轉。(7)建立醫療組長的申請、任命與評估動態管理系統，明確申請醫療組長的基本條件[8]及審批流程。對評估不合格者，可取消其帶組資格，實現“能上能下”的動態競爭機制。

主診醫師負責制實施后，不再以傳統的醫師職稱等作為衡量醫師醫療水平的標準，醫師的工作積極性大大提高，醫療服務的數量及質量得到明顯提升，醫師之間、醫療組之間形成良好的競爭機制。該制度的實施有利于醫院衛生資源的合理配置，有利于人才的選拔，真正體現了“以患者為中心”的服務理念。

討論

結合醫院實際情況，分析該制度實施過程中存在的不足，并提出相應對策：(1)主診組之間工作量不均衡，不利于人力資源的合理利用。經過一段時間制度的實施，醫療組之間的差距趨于加大。忙碌的主診組無暇關心醫療質量的細節，容易出現醫療缺陷；空閑的主診組造成人力資源的浪費，組員亦無法得到進一步的實踐和提高。針對此種情況，可以派空閑組的組長及成員外出進修，或與其他主診組合并，充分體現“能上能下”的公平競爭機制。(2)醫院是高學歷知識分子聚集的地方，中國傳統知識分子致命的性格缺陷之一是礙于情面，他們不愿向競爭對手請教。隨著時間的推移，各個主診組各自為政，同行之間就醫療問題缺乏正常的交流與探討。對此，科主任應充分發揮領導力，增加凝聚力，積極協調各主診組之間的關系，可以通過生活聯誼會、科室討論會等形式，促進各組員之間加深了解，增進感情。(3)主診醫師負責制其目的是營造健康向上的組間競爭氛圍，但競爭機制的引入也會產生人際關系緊張，個別醫師害怕被別人超越，只關心自己的利益而忽略了集體利益。醫務人員、團隊和部門之間的合作存在一定阻力，導致溝通不暢。科室成員良好人際關系維系的前提是要有共同的價值觀，醫院應加強文化建設，科主任、支部書記等要積極弘揚正能量，團結科室成員，大家齊心協力，共同努力，以救治患者為核心。(4)各主診組將收治更多的患者作為第一要務，使得大量原先自己并不熟悉的病例入組，又由于上述組間可能存在溝通與交流不暢，導致醫療質量下降，對患者的安全構成威脅，且不利于亞專科的發展。各個主診組要有明確亞專科發展的方向，簽立責任書，明確年收治病種或手術的比例。年終，行政管理部門應對各個主診組進行考核，對于收治病種或手術比例超標或不達標的情況，采取相應的獎勵或處罰措施。

結語

主診醫師負責制是一種新型醫療服務模式，改變了醫院傳統的管理方法和組織結構。醫院應進一步深化內部運行機制改革，明確各級醫師的職責，調動各級醫師的工作積極性。通過授權賦能激活團隊每個成員的工作積極性，有利于減少醫療糾紛，提高醫療質量和運營效益，加強醫務人員與患者的溝通，處處為患者著想，患者滿意度不斷提高。